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1、希氏内科学改善医患关系的措施：改善医患关系的措施：保证医患沟通渠道的畅通保证医患沟通渠道的畅通提高医疗服务质量是沟通的前提提高医疗服务质量是沟通的前提注重对患者的心理疏导注重对患者的心理疏导 讲究医患交往的技巧讲究医患交往的技巧 用医生的用医生的“三心三心”构建病人的放心构建病人的放心站立起来让站立起来让“病人选医生病人选医生”加强医院软硬件建设，构建和谐医患关系加强医院软硬件建设，构建和谐医患关系 重视媒体对构建和谐医患关系的作用重视媒体对构建和谐医患关系的作用 定义定义(百度百科百度百科)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎性疾病，主
2、要侵犯骶髂）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。发病机制发病机制(NIH)发病机制尚不明确，但遗传基因和环境因发病机制尚不明确，但遗传基因和环境因素发挥重要作用素发挥重要作用有家族聚集倾向有家族聚集倾向，但并不是遗传病，但并不是遗传病遗传基因遗传基因(NIH)HLA-B27 ERAP1(以前被叫做以前被叫做ARTS
3、1)IL23R 仅仅是知道这些基因与仅仅是知道这些基因与AS发病有关，但并发病有关，但并不是充要条件不是充要条件治疗治疗ACPjournalclub MedlinePlus SpondylitisAssociationofAmericaSAA KickAS.org NASS Enbrel NIAMS Thelancet 希氏内科学 NIH FDAACP-journal club美国内科医师学会（美国内科医师学会（美国内科医师学会（美国内科医师学会（American College of PhysiciansAmerican College of Physicians）ACPACP出版刊物：出版
4、刊物：出版刊物：出版刊物：ACP Journal ClubACP Journal Club点击进入在在MedlinePlus你可以你可以:学习最新的治疗方案学习最新的治疗方案;寻找药物信息寻找药物信息;了解专业术语了解专业术语;查看视频或图谱查看视频或图谱 MedlinePlus是美国国家医学图书馆是美国国家医学图书馆(隶属于美国国立卫生研究院隶属于美国国立卫生研究院)创建的一创建的一个公众健康网站个公众健康网站,它的目标用户为病人它的目标用户为病人,家人家人,以及朋友以及朋友.MedlinePlus以通俗以通俗的语言介绍疾病的语言介绍疾病,症状症状,以及其他健康问题以及其他健康问题.世界各地
5、均可免费访问世界各地均可免费访问,内容实施内容实施更新更新,值得信赖值得信赖.Your doctor may prescribe nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)to reduce inflammation and pain.Corticosteroid therapy or medications to suppress the immune system may also be prescribed.Drugs called TNF-inhibitors(etanercept,adalimumab,infliximab),which
6、block an inflammatory protein,have been shown to improve the symptoms of ankylosing spondylitis.Some health care professionals use drugs that block cell growth(cytotoxic drugs)in people who do not respond well to corticosteroids or who are dependent on high doses of corticosteroids.Surgery may be do
7、ne if pain or joint damage is severe.Exercises can help improve posture and breathing.Lying flat on the back at night can help maintain normal posture.DescriptionThe Spondylitis Association of America(SAA)is a national,non-profit,self-help organization that provides information to patients and healt
8、h professionals on ankylosing spondylitis and related diseases(Reiters Syndrome and psoriatic arthritis,spondylitis of inflammatory bowel disease and undifferentiated spondyarthropathy)through education,awareness,advocacy and research.Information and most local programs are free.SAA has a yearly fee
9、 for members.Services include educational materials,support groups,and an active public message board,plus a toll-free information line.Print ResourcesThe SAA publishes a book on spondylitis,a guide book for patients,exercise video tapes,and an audio cassette of physical therapy exercises.Serial pub
10、lication:Spondylitis Plus,a quarterly news magazine containing information on research,treatment,psycho-social concerns,and human interest stories.Spondylitis Association of America-SAASpondylitis Association of America-SAA The Spondylitis Association of America(SAA)started in 1983 as a charity by p
11、eople affected by ankylosing spondylitis,a crippling,debilitating form of spinal arthritis that often strikes young people.SAAs mission is to be a leader in the quest to cure ankylosing and related diseases,and to empower those affected to live life to the fullest.SAA was co-founded in 1983 by Jane
12、Bruckel,BSN,RN and an ankylosing spondylitis patient.Her goal was to get word out about ankylosing spondylitis and help support others with this diseaseThe Spondylitis Association of America grew over the last 25 years to help support research,create educational materials,support groups and educatio
13、nal seminars on ankylosing spondylitis and related diseasesA United States,national,non-profit organization,SAA now resides in Van Nuys,CA after moving offices from Sherman Oaks,CA in 2010.http:/www.kickas.org Hello and welcome to KickAS,the best source of support and information for those suffering
14、 from Ankylosing Spondylitis,the associated spondyloarthropathies,Rheumatoid Arthritis and related ailments.Our mandate is to provide a safe,supportive place for individuals and their loved ones to share with,and learn from,the experience of others coping with chronic inflammatory arthritis.Ultimate
15、ly,our goal is to close this site for lack of AS sufferers but in the meantime we are deeply committed to KICKIN AS!.As suggested in this post by one of our members,the KickAS discussion forums are much more than just another Ankylosing Spondylitis resource.Our greatest asset is our world-wide membe
16、rship of over 8000 people!Questions,answers and opinions are all shared in our busy forums.Membership is free of charge and free from advertising.What causes ankylosing spondylitis?What is the difference between ankylosing spondylitis and other back ailments?What are the symptoms of ankylosing spond
17、ylitis?Who gets ankylosing spondylitis?Other troOther topicsankylosing spondylitis in the familyuble spotsAS Patient Guidebook国际强制性脊柱炎协会http:/www.nass.co.uk/Causes of ASDiet and ASLiving With AShttp:/ Trails，适，适合初学者全面了解合初学者全面了解AS。本书是国外经典的内科学教科书本书是国外经典的内科学教科书Cecil Textbook of Medicine（希氏内（希氏内科学）精华本，第
18、科学）精华本，第7版为版为2007年最新版。全书以图解和示意图的形式对年最新版。全书以图解和示意图的形式对临床内科学的要点和难点进行了深度解析，并注重临床信息与影像信息临床内科学的要点和难点进行了深度解析，并注重临床信息与影像信息相结合，配以大量精美影像图片和临床图片，使读者能快速理解和掌握相结合，配以大量精美影像图片和临床图片，使读者能快速理解和掌握临床内科学的核心内容，迅速提高理论运用于医学实践的能力。临床内科学的核心内容，迅速提高理论运用于医学实践的能力。希氏内科学希氏内科学希氏内科学希氏内科学治疗治疗(综合来源综合来源NIH FDA SAA KICKAS等等)尚无根治方法，但可以通过治
19、疗来减轻症尚无根治方法，但可以通过治疗来减轻症状、延缓病程状、延缓病程大多数病例中，需要药物、锻炼、大多数病例中，需要药物、锻炼、selfhelp measures等多方面综合治疗等多方面综合治疗有些病例中，可能需要手术来修复关节损有些病例中，可能需要手术来修复关节损伤伤药物药物(FDA)非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）例：阿司匹林例：阿司匹林 布洛芬布洛芬 萘普生萘普生用来减轻疼痛和炎症用来减轻疼痛和炎症不良反应：较多的是胃肠不适，少数可引不良反应：较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡起溃疡，其他较少见的有头痛、头晕，肝、，其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，肾
20、损伤，血细胞减少，水肿，高血压高血压及过及过敏反应等敏反应等 注意事项：同时使用注意事项：同时使用2种或种或2种以上的抗炎种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用常需要使用2个月左右，待症状完全控制后个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗如一种药物治疗24周疗效不明显，应改用周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药
21、过程中应其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。始终注意监测药物不良反应并及时调整。糖皮质激素糖皮质激素例：甲泼尼龙例：甲泼尼龙 当单独使用非甾体类抗炎药无法控制炎症当单独使用非甾体类抗炎药无法控制炎症时，可以注射这类药物，可以迅速但短暂时，可以注射这类药物，可以迅速但短暂地缓解地缓解注意事项：口服治疗此类药物不仅不能阻注意事项：口服治疗此类药物不仅不能阻止止AS的发展，还会因长期治疗带来不良反的发展，还会因长期治疗带来不良反应，故长期使用应密切随访。应，故长期使用应密切随访。柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶（起效较慢（起效较慢）该药可改善该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发
22、僵，并可降的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清低血清IgG水平及其他实验室活动性指标，特别适水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善用于改善 AS 患者的外周患者的外周关节炎关节炎，并对本病并发，并对本病并发的前的前色素膜炎色素膜炎有预防有预防 复发和减轻病变的作用复发和减轻病变的作用 不良反应：消化系症状、皮疹、血细胞减少、头不良反应：消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢停药可恢复复)。磺胺过敏者禁用。用药期间应注意检查血象、。磺胺过敏者禁用。用药期间应注意检查血象、肝功能等。肝功能等。乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者慎
23、用。慎用。注意事项：通常推荐用量为每日注意事项：通常推荐用量为每日2.0g，分，分 23 次口服。剂量增至次口服。剂量增至3.0gd，疗效虽可，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。为了弥补增加，但不良反应也明显增多。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用用 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，活动性甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，活动性AS患者经柳患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤氨蝶呤 本品仅对外周关节炎、腰背痛
24、、发僵及虹膜炎等本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及表现，以及ESR和和CRP水平有改善作用水平有改善作用 不良反应：胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤不良反应：胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化，血细胞减少、维化，血细胞减少、脱发脱发、头痛及头晕等，故在、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。老年、肥胖、项目。老年、肥胖、糖尿病糖尿病、活动性消化性溃疡、活动性消化性溃疡、肝病、肾病患者不宜使用，乙肝病毒携带者也应肝病、肾病患者不宜使用，乙肝病毒携带者也应该慎用。该慎用。生物制剂生物制剂国外已将抗国外已将抗肿
25、瘤肿瘤坏死因子坏死因子TNF-用于治疗活用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的动性或对抗炎药治疗无效的AS，至今有，至今有 Infliximab和和Etanercept两种制剂两种制剂 Infliximab Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：其用法为：35mgkg，静脉滴注，间隔，静脉滴注，间隔4周重复周重复1次，通常使用次，通常使用36 次，治疗后患者次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节期疗效及对中轴
26、关节X线病变的影响如何，线病变的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。严重过敏反应及狼疮样病变等。EtanerceptEtanercept(益赛普益赛普)是一种重组的人可溶是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与地与TNF-结合，竞争性抑制结合，竞争性抑制TNF-与与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品。以本品25mg，皮下注射，每周，皮下注射，每周2次，次，连用连用4个月，治疗中患者可继续用原剂量的个月，治疗中患者
27、可继续用原剂量的抗风湿药物。抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎等。显示本如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。饮食饮食没有针对没有针对AS的特殊饮食的特殊饮食保持正常体重有助于减轻关节痛保持正常体重有助于减轻关节痛-3脂肪酸（存在于深海鱼、亚麻种、胡桃）脂肪酸（存在于深海鱼、亚麻种、胡桃）可能有助于改善可能有助于改善AS活跃程度活跃程度日常锻炼日常锻炼肌肉强化训练（肌肉强化训练（Strengthening exercises）增加活动训练（增加活动训练（Range-of-
28、motion exercises）许多许多AS患者发现在水中锻炼会有帮助患者发现在水中锻炼会有帮助其他其他除了定期看医生和严格遵守治疗计划，一除了定期看医生和严格遵守治疗计划，一定要保持积极的心态定要保持积极的心态练习一个好的姿势：首先，侧身站在一面练习一个好的姿势：首先，侧身站在一面大镜子前；然后，想象一条从头顶到脚底大镜子前；然后，想象一条从头顶到脚底的重锤线，这条线应该经过耳垂、肩膀前的重锤线，这条线应该经过耳垂、肩膀前端、臀部中间、膝盖骨后面、踝关节前部；端、臀部中间、膝盖骨后面、踝关节前部；最后，保持这个姿势知道感觉良好。这有最后，保持这个姿势知道感觉良好。这有助于避免并发症的出现。
29、助于避免并发症的出现。中医思想可以帮助老王中医思想可以帮助老王虚邪贼风避之有时恬淡虚无真气从之精神内守病安从来人体人体-一个国家一个国家五脏六腑五脏六腑-国家的管理层国家的管理层正气正气-国家的军队国家的军队 固表的荣卫之气固表的荣卫之气-边防战士边防战士 元气元气-传承兵力传承兵力邪气邪气-入侵者入侵者生病生病-正邪交战（正气完胜则邪气灭、正邪交战（正气完胜则邪气灭、人活，邪气完胜则死）人活，邪气完胜则死）没有发生战争没有发生战争=没有外敌入侵没有外敌入侵没有生病没有生病=没受邪没受邪一个国家发现外敌只有上下同仇敌忾才能一个国家发现外敌只有上下同仇敌忾才能快速的战胜并将其消灭。对于人身，更是
30、快速的战胜并将其消灭。对于人身，更是如此。如此。六淫：风署湿燥寒火六淫：风署湿燥寒火-不同时间不同方式不同时间不同方式受邪，身体就以不同的形式将邪清楚，反受邪，身体就以不同的形式将邪清楚，反应在体外就是生病应在体外就是生病空气中微粒的流动形成了风空气中微粒的流动形成了风-发热发热 咳嗽咳嗽 出疹出疹湿气湿气-呕吐呕吐 下痢下痢寒气寒气-咳痰咳痰 流涕流涕一般情况下，表邪人体都可以自己清楚而一般情况下，表邪人体都可以自己清楚而自愈。体质还好的人不知此道而用药物压自愈。体质还好的人不知此道而用药物压制了这些自愈反应，体质虚的人或没发现制了这些自愈反应，体质虚的人或没发现受邪或无法自己清除。从而都使
31、外邪通过受邪或无法自己清除。从而都使外邪通过皮肤、肌肉、经脉、血脉终入骨髓而成重皮肤、肌肉、经脉、血脉终入骨髓而成重病。病。老王就是其中的一位。由于体质虚，表邪老王就是其中的一位。由于体质虚，表邪一直清不除，使风邪、湿邪、寒邪并与体一直清不除，使风邪、湿邪、寒邪并与体内侵与骨髓致重病内侵与骨髓致重病骨痹证的病因骨痹证的病因(1)感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。
32、由于感受风寒湿邪各有所偏盛，筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气壅于经络，痹阻气(3)劳逸不当：劳欲过度，机体防御机能降低。精气亏损，卫外不固劳逸不当：劳欲过度，机体防御机能降低。精气亏损，卫外不固(4)久病体虚久病
33、体虚:劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致肾精亏损，筋骨失养而发本病。肾精亏损，筋骨失养而发本病。(5)此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊此外，恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生：或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有内生：或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。关。-资料来源于中医内科学资料来源于中医内科学老王的病老王的病老王的病根在于不良的生活方式上老王的病根在于不良的生活方式上,看到老王的病看到老王的病案案,我肯定我们都不会很陌生我肯定我们都不会很陌生,
34、这种病症也是很古这种病症也是很古老的了老的了,在甲骨文中就有相关的记载在甲骨文中就有相关的记载,在金元时代在金元时代对该病就达到了很高的认知和治疗水平对该病就达到了很高的认知和治疗水平.老王是怎样罹患这种老王是怎样罹患这种“疑难杂症疑难杂症”的呢的呢?老王家老王家是开小饭馆的是开小饭馆的,有女要供读书有女要供读书,必久劳作，久劳则必久劳作，久劳则伤肝伤肝,气血虚、肾精不足，气血虚、肾精不足，肝主藏血主筋肝主藏血主筋,肾主骨肾主骨生髓生髓.经常厨房工作夜不能安睡必受风湿寒气侵经常厨房工作夜不能安睡必受风湿寒气侵扰扰,得不到好的休息，体质素虚邪气日集与内终侵得不到好的休息，体质素虚邪气日集与内终侵
35、于骨髓于骨髓.骨失充养，则脊柱僵曲费用。老王又得肝骨失充养，则脊柱僵曲费用。老王又得肝气肾气大伤气肾气大伤,日间因精神强撑日间因精神强撑,然一发必医者远望然一发必医者远望而急走而急走.-资料来源于黄帝内经素问篇资料来源于黄帝内经素问篇治疗方式治疗方式1痹症根本在肝肾痹症根本在肝肾,肾气旺盛肾气旺盛,肾精充足肾精充足,则骨则骨骼强健骼强健,耐劳耐劳,一般损伤可自愈一般损伤可自愈.肝血足则筋肝血足则筋脉强劲脉强劲,束骨而利机关束骨而利机关,静可以保护诸骨静可以保护诸骨,充充养骨髓养骨髓,动可以制约诸骨动可以制约诸骨,免致过度活动防免致过度活动防止关节脱位止关节脱位.故生活中不能久劳作，不能力举过重
36、的物故生活中不能久劳作，不能力举过重的物体再伤腰骨，夜间宜早睡。情志上不宜过体再伤腰骨，夜间宜早睡。情志上不宜过怒，不能受惊吓，不可多食甘。日间多活怒，不能受惊吓，不可多食甘。日间多活动脊柱以培肾气。动脊柱以培肾气。资料来源于中医内科学和黄帝内经资料来源于中医内科学和黄帝内经治疗方式治疗方式2督脉从会阴上行纵贯脊柱统领一身之阳，督脉亏督脉从会阴上行纵贯脊柱统领一身之阳，督脉亏虚，则脊背易受外邪侵犯。复感寒湿之邪，寒性虚，则脊背易受外邪侵犯。复感寒湿之邪，寒性凝滞则致腰脊疼痛；督阳不布，气血不化，不能凝滞则致腰脊疼痛；督阳不布，气血不化，不能濡润筋骨，髓不能满，骨失充养，则脊柱僵曲费濡润筋骨，髓
37、不能满，骨失充养，则脊柱僵曲费用。用。（引自（引自 郭玉梅，中医辨证治疗强直性脊柱炎郭玉梅，中医辨证治疗强直性脊柱炎78例例I临床观察）临床观察）故可用隔药灸的方法每日日中用艾灸灸脊背。有故可用隔药灸的方法每日日中用艾灸灸脊背。有增强人体免疫能力，改善局部血液循环，调节神增强人体免疫能力，改善局部血液循环，调节神经，疏利关节，祛风散寒，温通督脉的作用。经，疏利关节，祛风散寒，温通督脉的作用。（引（引自高萍，隔药灸治疗强直，陡脊柱炎的临床观察）自高萍，隔药灸治疗强直，陡脊柱炎的临床观察）治疗方式治疗方式3中医辨证论治。祛风散寒，利湿通络，活中医辨证论治。祛风散寒，利湿通络，活血化瘀，解毒消肿，补
38、肾健骨，调节整体。血化瘀，解毒消肿，补肾健骨，调节整体。肾虚治疗以滋补肝肾为本，兼顾清热活血，肾虚治疗以滋补肝肾为本，兼顾清热活血，祛寒止痛，辅以补气，补血，补肾阳，肾祛寒止痛，辅以补气，补血，补肾阳，肾阴四补原则。使用适宜经方，用汤药以祛阴四补原则。使用适宜经方，用汤药以祛病。病。（引自（引自 梁冰，中医辨证治疗强直性脊柱炎临床分析）梁冰，中医辨证治疗强直性脊柱炎临床分析）亦可用祛风活血通络的膏药及推拿法施治亦可用祛风活血通络的膏药及推拿法施治以上是本组所做的汇报以上是本组所做的汇报此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢