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1、耳源性眩晕的诊治耳源性眩晕的诊治 1平衡维持平衡维持 前庭系统前庭系统 眩晕眩晕(Vertigo)视觉系统视觉系统 本体感觉系统本体感觉系统2前前庭庭神神经经传传导导径径路路3眩眩 晕（晕（Vertigo）外周性，外周性，中枢性中枢性 伴听力下降伴听力下降梅尼埃病梅尼埃病突发性聋突发性聋自身免疫性内耳病自身免疫性内耳病药物性耳中毒药物性耳中毒迷路炎、外伤、肿瘤迷路炎、外伤、肿瘤耳硬化症、先天畸形耳硬化症、先天畸形 不伴听力下降不伴听力下降BPPV前庭神经炎前庭神经炎复发性前庭病复发性前庭病上半规管裂综合征上半规管裂综合征晕动病晕动病4梅尼埃病梅尼埃病Menieres Disease5概述概述定
2、义：膜迷路积水，发作性眩晕定义：膜迷路积水，发作性眩晕、听力下降、耳、听力下降、耳鸣鸣 和耳胀满感，特发性内耳病和耳胀满感，特发性内耳病高发年龄高发年龄3050岁，多数（岁，多数（85%）单耳发病，男女）单耳发病，男女发病率相当或女性稍高发病率相当或女性稍高患病率：人群患病率：人群(ain,2005)；眩晕的；眩晕的5%6典型表现典型表现眩晕眩晕 vertigo：突发旋转性眩晕，数十分钟突发旋转性眩晕，数十分钟 数小时。间歇期数日、数年、数十年。数小时。间歇期数日、数年、数十年。听力下降听力下降 hearing loss，早期为波动性，继而早期为波动性，继而转为永久性感音神经性听力损失。转为永
3、久性感音神经性听力损失。耳鸣耳鸣 tinnitus，间歇性或持续性间歇性或持续性耳胀满感耳胀满感 aural fullness7诊断依据诊断依据-肯定诊断肯定诊断(2006 贵阳贵阳)发作性眩晕发作性眩晕2次以上，次以上，20分数小时分数小时 自主神经症状，平衡障碍，自主神经症状，平衡障碍，无意识丧失无意识丧失感音神经性听力损失：至少感音神经性听力损失：至少1次，早期多低次，早期多低频、波动，重振阳性频、波动，重振阳性伴耳鸣和（或）耳胀满感伴耳鸣和（或）耳胀满感排除其他疾病排除其他疾病8诊断依据诊断依据-可疑诊断可疑诊断符合以下任何一条，要排除其他疾病符合以下任何一条，要排除其他疾病仅仅1次眩
4、晕次眩晕 感音神经性聋感音神经性聋 耳鸣耳鸣 耳胀满感耳胀满感 Probable MD,可能梅尼埃病（可能梅尼埃病（1996）眩晕眩晕2次以上，持续次以上，持续20分钟数小时，听力正常，分钟数小时，听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感不伴耳鸣及耳胀满感前庭型前庭型MD波动性低频感音性聋，重振阳性，无眩晕波动性低频感音性聋，重振阳性，无眩晕耳蜗耳蜗型型MD 后后2种相当于种相当于possible MD,可疑梅尼埃病可疑梅尼埃病 19969治疗治疗 无特效治疗。现有方法仅能控制眩晕症无特效治疗。现有方法仅能控制眩晕症状，不能改变状，不能改变MD的病理生理过程。的病理生理过程。101、一般处理、一般处理解释
5、病情，消除恐惧心理；解释病情，消除恐惧心理；低盐饮食、戒除烟酒；低盐饮食、戒除烟酒；发作期静卧于暗室中，避免声、光等刺激；发作期静卧于暗室中，避免声、光等刺激；间歇期加强锻炼，增强体质，避免过度劳累、间歇期加强锻炼，增强体质，避免过度劳累、睡眠不足和情绪紧张。睡眠不足和情绪紧张。112、药物治疗、药物治疗 发作期对症处理，肌注或静脉给药。发作期对症处理，肌注或静脉给药。常用药物：常用药物：抗胆碱类药物（山莨菪碱和东莨菪碱）、脱水剂、抗抗胆碱类药物（山莨菪碱和东莨菪碱）、脱水剂、抗组胺药（如苯海拉明）、血管扩张剂（如敏使朗）、组胺药（如苯海拉明）、血管扩张剂（如敏使朗）、镇静剂（如舒乐安定）、利
6、尿剂、皮质类固醇等。镇静剂（如舒乐安定）、利尿剂、皮质类固醇等。12间歇期药物治疗间歇期药物治疗 发作频率很低者可不使用药物发作频率很低者可不使用药物 敏使朗敏使朗12mg,tid 利尿剂（内淋巴高压者），间断使用利尿剂（内淋巴高压者），间断使用 双氢克尿噻双氢克尿噻+氨苯蝶啶氨苯蝶啶 查血钾钠查血钾钠 三个月评估疗效：眩晕控制停药，好转或无效再用三个月评估疗效：眩晕控制停药，好转或无效再用三个月，仍无效，化学性迷路切除术或手术三个月，仍无效，化学性迷路切除术或手术133、化学性迷路切除术化学性迷路切除术(chemical labyrinthectomy)适应症：频繁发作的眩晕、药物正规治疗适
7、应症：频繁发作的眩晕、药物正规治疗36个月个月无效、无效、无实用听力无实用听力(听力损失达听力损失达60分贝以上分贝以上)方法：庆大霉素鼓室内注射或滴注（多次）方法：庆大霉素鼓室内注射或滴注（多次）鼓室内放置含庆大霉素的明胶海绵（一次）鼓室内放置含庆大霉素的明胶海绵（一次）原理：原理：AmAn前庭毒性前庭毒性+圆窗膜半通透性圆窗膜半通透性有效率有效率7090%14药物配制：药物配制：40mg/ml庆大霉素庆大霉素0.75ml+5%NaHCO3 0.25ml使用方法：使用方法：鼓膜穿刺、置管，鼓膜外耳道鼓膜穿刺、置管，鼓膜外耳道皮瓣皮瓣154、外耳道加压治疗外耳道加压治疗(Barotherapy
8、):急性发作期急性发作期 ManietteManiette (美尼特美尼特)低压脉冲发生器低压脉冲发生器 ,5min,tid,5min,tid 鼓膜通气管鼓膜通气管+外耳道加压系统外耳道加压系统 外耳道外耳道鼓室鼓室圆窗圆窗外淋巴外淋巴内淋巴内淋巴内淋巴囊内淋巴囊 积水减少积水减少165、手术治疗、手术治疗适合于频繁发作、症状严重、病程较长，对适合于频繁发作、症状严重、病程较长，对工作、生活有明显影响者。工作、生活有明显影响者。常用术式：常用术式：内淋巴囊手术内淋巴囊手术(Endolymphatic sac surgery)，包包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊分流术；括内淋巴囊减压术和内淋巴囊分流
9、术；前庭神经切断术前庭神经切断术(Vestibular neurectomy)；迷路切除术迷路切除术(Labyrinthectomy)。17预预 后后 自限性疾病。约自限性疾病。约6080%患者，眩晕渐患者，眩晕渐减轻，听力损失中重度减轻，听力损失中重度综合治疗综合治疗（一般处理、规范药物治疗和化学性（一般处理、规范药物治疗和化学性迷路切除术）迷路切除术）对顽固性对顽固性MD效果良好效果良好18鉴别诊断鉴别诊断-突发性聋突发性聋与初次发作的梅尼埃病鉴别与初次发作的梅尼埃病鉴别听力下降以高频为主，无波动，多为中听力下降以高频为主，无波动，多为中度以上聋。度以上聋。眩晕数天缓解，不复发眩晕数天缓解
10、，不复发利尿剂或甘油试验听力不改善利尿剂或甘油试验听力不改善19鉴别诊断鉴别诊断-前庭神经炎前庭神经炎眩晕和平衡障碍持续数周至数月眩晕和平衡障碍持续数周至数月感冒后发病，很少复发感冒后发病，很少复发前庭功能明显异常前庭功能明显异常无耳鸣、耳闷及听力下降等耳蜗症状无耳鸣、耳闷及听力下降等耳蜗症状20鉴别诊断鉴别诊断-听神经瘤听神经瘤发病缓慢，多持续性头晕，阵发性加重发病缓慢，多持续性头晕，阵发性加重耳鸣，进行性高频听力下降，无波动耳鸣，进行性高频听力下降，无波动影像学检查确诊：影像学检查确诊：CPA占位，内听道扩大占位，内听道扩大21鉴别诊断鉴别诊断-复发性前庭病复发性前庭病反复发作眩晕而无耳蜗
11、症状的内耳病，又名：良性反复发作眩晕而无耳蜗症状的内耳病，又名：良性发作性眩晕，前庭植物神经功能紊乱发作性眩晕，前庭植物神经功能紊乱病因不明，病毒病因不明，病毒 遗传遗传(多母系多母系)多见于学龄儿童、青少年，多女性多见于学龄儿童、青少年，多女性车船颠簸、空气不良、拥挤、饥饿、疲劳、紧张、车船颠簸、空气不良、拥挤、饥饿、疲劳、紧张、睡眠不足等诱发睡眠不足等诱发突发眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，间歇期正常突发眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，间歇期正常幼儿期可有头痛或头晕幼儿期可有头痛或头晕 晕车、不敢玩秋千等晕车、不敢玩秋千等年长症状减轻或不再发作年长症状减轻或不再发作22良性阵发性位置性眩晕良性
12、阵发性位置性眩晕Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV:Diagnosis and Treatment23外周前庭病变外周前庭病变,占所有眩晕的占所有眩晕的25%,中老年中老年人多见人多见,女性发病率稍高。女性发病率稍高。临床特点临床特点:头位改变诱发旋转性眩晕头位改变诱发旋转性眩晕,数秒数秒数十秒数十秒,无耳鸣、耳闷和听力下降。无耳鸣、耳闷和听力下降。常误诊为颈椎病、椎基动脉常误诊为颈椎病、椎基动脉TIA、MD等。等。Barany,1921;Dix和和Hallpike 1952BPPV24There are There are 5 sensory
13、5 sensory receptorreceptor regions associated regions associated with the vestibular system-with the vestibular system-one in the utricle,one in the one in the utricle,one in the saccule,and one each for saccule,and one each for the 3 semicircular ducts.the 3 semicircular ducts.外周前庭系统解剖外周前庭系统解剖 Vest
14、ibular System25椭圆囊椭圆囊 Utricle-位觉感受器位觉感受器椭圆囊囊斑椭圆囊囊斑26 半半 规规 管管 壶壶 腹腹 位位觉觉感感受受器器27发病机理发病机理 1嵴嵴(帽帽)顶耳石症顶耳石症 (cupulolithiasis)椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于与其相对的椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于与其相对的半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感半规管壶腹嵴，从而使其对重力变化的敏感性增加，当头位改变时，尤其是半规管与地性增加，当头位改变时，尤其是半规管与地心吸力平行时，可诱发壶腹嵴耳石变位，刺心吸力平行时，可诱发壶腹嵴耳石变位，刺激壶腹神经，导致眩晕发作和眼球震颤。激壶腹神经，导致
15、眩晕发作和眼球震颤。28发病机理发病机理 2半规管耳石症半规管耳石症 (canalithiasis)认为变性脱落的耳石颗粒并非粘附于半规管认为变性脱落的耳石颗粒并非粘附于半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，颗粒状物沿与壶腹当头部处于诱发体位时，颗粒状物沿与壶腹相反的方向运动，内淋巴也克服壶腹嵴的惯相反的方向运动，内淋巴也克服壶腹嵴的惯性发生相应移动，致使半规管壶腹神经异常性发生相应移动，致使半规管壶腹神经异常兴奋，出现症状。兴奋，出现症状。29诊断步骤诊断步骤 1：临床表现临床表现头位改变诱发的短暂旋转性眩晕，时间头位改变
16、诱发的短暂旋转性眩晕，时间 1分钟，可伴恶心、呕吐；头部静止后症状分钟，可伴恶心、呕吐；头部静止后症状很快消失。很快消失。无其它耳科表现无其它耳科表现。常见诱发体位：起卧床，头前倾、后仰，常见诱发体位：起卧床，头前倾、后仰，快速左右转头，床上翻身，等。快速左右转头，床上翻身，等。三个半规管均可受累，但三个半规管均可受累，但PC-BPPV最常见，最常见，HC-BPPV次之，而次之，而AC-BPPV很少。很少。30诊断步骤诊断步骤 2：体位试验体位试验Dix-Hallpike试验试验:检查有无检查有无PC-BPPV滚转试验滚转试验:检查有无检查有无HC-BPPV注：可借助仪器观察、记录眼球震颤注：
17、可借助仪器观察、记录眼球震颤31Dix-Hallpike试验试验32PC-BPPV患者在经过数秒患者在经过数秒潜伏期潜伏期后，出现短暂眩后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼球震颤，持续数秒至数十秒晕发作和旋转型眼球震颤，持续数秒至数十秒（通常为数秒（通常为数秒30秒），患者复原至坐位时出现秒），患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。上述位置重复数次后眩晕和反方向旋转型眼震。上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现（眼震不再出现（疲劳性疲劳性）33在检查者帮助下迅速仰卧，头偏一侧在检查者帮助下迅速仰卧，头偏一侧90HC-BPPV者者立立刻刻出出现现旋旋转转性性眩眩晕晕和和水水平平眼眼震震，通通常常持持续续
18、3060秒秒，可可伴伴恶恶心心、呕呕吐吐，反反复复试验试验无疲劳现象无疲劳现象。双侧均可诱发症状，症状较重侧定为患侧。双侧均可诱发症状，症状较重侧定为患侧。PC-BPPV者该体位常不能诱发眩晕和眼震。者该体位常不能诱发眩晕和眼震。滚转试验（仰卧侧头试验）滚转试验（仰卧侧头试验）34诊断步骤诊断步骤 3：排除其它病因排除其它病因颈椎病和椎基动脉颈椎病和椎基动脉TIA:真性眩晕少见。真性眩晕少见。梅尼埃病梅尼埃病其它其它:突聋伴眩晕、前庭神经炎、复发性突聋伴眩晕、前庭神经炎、复发性前庭病、外淋巴瘘、迷路炎、上半规管前庭病、外淋巴瘘、迷路炎、上半规管裂综合征等。裂综合征等。35治疗治疗药物治疗药物治
19、疗：无根治效果。间歇期或物理治：无根治效果。间歇期或物理治疗后头晕者服用敏使朗，可减轻症状。疗后头晕者服用敏使朗，可减轻症状。物理治疗物理治疗：近年来普遍采用：近年来普遍采用耳石复位法耳石复位法治治疗疗，效果良好。效果良好。手术治疗手术治疗36物理治疗物理治疗耳石复位法耳石复位法目的：松脱、排除半规管耳石目的：松脱、排除半规管耳石方法：方法：Epley手法，用于治疗手法，用于治疗 PC-BPPV Lempert手法，用于手法，用于 HC-BPPV 强迫体位法，用于强迫体位法，用于 HC-BPPV37Epley耳耳石石复复位位法法 2个个903839Lempert 耳耳石石复复位位法法123 3
20、个个9040确诊为确诊为水平半规管性位置性眩晕水平半规管性位置性眩晕后，取后，取健侧卧位健侧卧位12小时以上。小时以上。有效率达有效率达6070%左右。左右。无效者，可再采用无效者，可再采用Lempert手法。手法。强迫体位法强迫体位法Forced prolonged position41手术治疗手术治疗病程超过病程超过1年、症状重、保守治疗无效者年、症状重、保守治疗无效者半规管堵塞术，壶腹神经切断术半规管堵塞术，壶腹神经切断术42预预 后后良好，有反复发作倾向。良好，有反复发作倾向。自限性，发作数周至数月后自行缓解，很少自限性，发作数周至数月后自行缓解，很少超过一年。一月内自愈者达超过一年。一月内自愈者达50%左右。左右。耳石复位法单次治疗有效率达耳石复位法单次治疗有效率达80%以上，多以上，多次治疗有效率接近次治疗有效率接近100%。43