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1、尿液红细胞与形态尿红细胞检测方法干化学分析法显微镜检查法（镜检）自动化尿沉渣分析仪法单克隆抗体免疫法 干化学法原理：利用尿液中红细胞内血红蛋白或其破坏释放出的血红蛋白均具原理：利用尿液中红细胞内血红蛋白或其破坏释放出的血红蛋白均具有过氧化物酶活性，可使过氧氢茴香素或过氧化氢烯钴释放出新生态有过氧化物酶活性，可使过氧氢茴香素或过氧化氢烯钴释放出新生态氧，后者可氧化有关色原氧，后者可氧化有关色原(如邻甲苯胺如邻甲苯胺)显色。因此，它既可检测红细显色。因此，它既可检测红细胞，也可检测游离血红蛋白，还可作为红细胞镜检的筛选法。胞，也可检测游离血红蛋白，还可作为红细胞镜检的筛选法。不足：吩噻嗪类或吩嗪类
2、药物、肌红蛋白、对热不稳定酶、氧化剂或不足：吩噻嗪类或吩嗪类药物、肌红蛋白、对热不稳定酶、氧化剂或细菌过氧化物酶、尿细菌过氧化物酶、尿pHpH值偏高等均可使隐血出现假阳性。尿液中存在值偏高等均可使隐血出现假阳性。尿液中存在大量维生素大量维生素C C时，可由于竞争性抑制反应而使干化学隐血出现假阴性。时，可由于竞争性抑制反应而使干化学隐血出现假阴性。显微镜检查法（镜检）尿沉渣镜检的标准是：尿沉渣镜检的标准是：医生要求镜检或病人的主诉、体征可能在尿医生要求镜检或病人的主诉、体征可能在尿沉渣中出现除红、白细胞以外的有形成分如结晶、异常细胞等；沉渣中出现除红、白细胞以外的有形成分如结晶、异常细胞等；泌泌
3、尿系统疾病或可引发肾脏并发症的疾病；尿系统疾病或可引发肾脏并发症的疾病；尿液颜色、浊度、蛋白、尿液颜色、浊度、蛋白、亚硝酸盐、红细胞、白细胞有任何一项异常者。亚硝酸盐、红细胞、白细胞有任何一项异常者。对于干化学筛选后的镜检问题，国内学者有争议，有学者认为镜检是对于干化学筛选后的镜检问题，国内学者有争议，有学者认为镜检是尿沉渣分析的参考标准，其重要意义是任何方法无可替代的，只要有尿沉渣分析的参考标准，其重要意义是任何方法无可替代的，只要有条件，最好每份标本都镜检。条件，最好每份标本都镜检。尿红细胞镜检是尿液红细胞检测的参考标准是尿液红细胞检测的参考标准 。其不足是：。其不足是：有些红细胞在肾脏长
4、时有些红细胞在肾脏长时间滞留，受机械作用破碎或在血管内发生溶血，形成间滞留，受机械作用破碎或在血管内发生溶血，形成HbHb尿，不能检出；尿，不能检出；规范化尿沉渣镜检操作较为繁琐（标准化操作步骤：新鲜尿液规范化尿沉渣镜检操作较为繁琐（标准化操作步骤：新鲜尿液10ml10ml，1500r/min1500r/min离心离心5min5min后留后留0.2ml0.2ml尿沉渣，将尿沉渣充盈到标准尿沉渣尿沉渣，将尿沉渣充盈到标准尿沉渣计数板内，计算出红细胞数计数板内，计算出红细胞数/l/l）；）；获得准确的试验结果，除需训获得准确的试验结果，除需训练有素、工作认真负责的技术人员外，还需对所用试验器材（标
5、本收练有素、工作认真负责的技术人员外，还需对所用试验器材（标本收集器皿、离心机及计数板）进行标准化。集器皿、离心机及计数板）进行标准化。自动尿沉渣分析仪UF-100UF-100尿沉渣分析仪对尿液中有形成分直接作荧光染色，利用流式细尿沉渣分析仪对尿液中有形成分直接作荧光染色，利用流式细胞仪原理，通过前向散射光强度胞仪原理，通过前向散射光强度(Fsc)(Fsc)、前向散射光脉冲宽度、前向散射光脉冲宽度(Fscw)(Fscw)、荧光强度荧光强度(Fls)(Fls)、荧光脉冲宽度、荧光脉冲宽度(Flw)(Flw)以及细胞电阻抗等参数来检测尿以及细胞电阻抗等参数来检测尿中有形成分的大小、长度、染色情况，
6、从而区分尿中的各种有形成分，中有形成分的大小、长度、染色情况，从而区分尿中的各种有形成分，具有操作简单、结果重复性好等特点。在红细胞检测方面，具有操作简单、结果重复性好等特点。在红细胞检测方面，UF-100UF-100的的特点之一是同时提供尿红细胞均一型和非均一型指标，对鉴别尿中红特点之一是同时提供尿红细胞均一型和非均一型指标，对鉴别尿中红细胞的来源有较大参考价值。细胞的来源有较大参考价值。结晶、菌尿结晶、菌尿 （草酸钙结晶和霉菌）导致假阳性，红细胞碎片及影红细（草酸钙结晶和霉菌）导致假阳性，红细胞碎片及影红细胞相对于普通红细胞而言其荧光染色敏感度下降，荧光强度弱而造成胞相对于普通红细胞而言其
7、荧光染色敏感度下降，荧光强度弱而造成仪器漏检。仪器漏检。单克隆抗体免疫法 可将尿液中的红细胞或可将尿液中的红细胞或HbHb与试剂中单克隆抗体结合并显色。其优点是与试剂中单克隆抗体结合并显色。其优点是敏感度高、特异性好。按每个红细胞敏感度高、特异性好。按每个红细胞HbHb含量为含量为30pg30pg计，尿液中含有计，尿液中含有2 2个红细胞个红细胞/l/l（相当于（相当于0.5/HFP0.5/HFP）即可检出。其特异性体现在仅与人）即可检出。其特异性体现在仅与人HbHb起反应，假阳性率很低。由于其过于敏感，在正常人尿内含红细胞起反应，假阳性率很低。由于其过于敏感，在正常人尿内含红细胞（0 03/
8、HFP3/HFP）时，即可发生反应。因此，不适合常规尿红细胞检查。）时，即可发生反应。因此，不适合常规尿红细胞检查。但当常规镜检与干化学法结果不能解释时，如尿中红细胞溶解和受某但当常规镜检与干化学法结果不能解释时，如尿中红细胞溶解和受某些物质干扰干化学检查阳性，而镜检未找到红细胞，应用单克隆抗体些物质干扰干化学检查阳性，而镜检未找到红细胞，应用单克隆抗体免疫法可为尿中红细胞的性质提供鉴别诊断依据。免疫法可为尿中红细胞的性质提供鉴别诊断依据。综合评价尿红细胞镜检是尿液红细胞检测的参考标准，但对尿中溶尿红细胞镜检是尿液红细胞检测的参考标准，但对尿中溶解的红细胞不能检出。解的红细胞不能检出。干化学法
9、可检测干化学法可检测HbHb，既有助于溶血性疾病的诊断，也可弥，既有助于溶血性疾病的诊断，也可弥补镜检不能检出破坏的红细胞之不足，还可作为尿红细胞补镜检不能检出破坏的红细胞之不足，还可作为尿红细胞镜检的筛选方法。但必须注重尿液分析仪及试剂带的质量镜检的筛选方法。但必须注重尿液分析仪及试剂带的质量及在工作中可能出现的干扰因素。及在工作中可能出现的干扰因素。综合评价单克隆抗体免疫法检查尿液红细胞具有很好的敏感性和特单克隆抗体免疫法检查尿液红细胞具有很好的敏感性和特异性，但由于其过于敏感，不能用于常规检测；在镜检和异性，但由于其过于敏感，不能用于常规检测；在镜检和干化学法检测结果不可解释时，其有重要
10、的鉴别诊断价值。干化学法检测结果不可解释时，其有重要的鉴别诊断价值。尿流式细胞仪检查不仅对尿红细胞定量分析有意义，而且尿流式细胞仪检查不仅对尿红细胞定量分析有意义，而且还能对尿红细胞形态进行分析，以确定血尿来源。但分析还能对尿红细胞形态进行分析，以确定血尿来源。但分析过程易受某些因素的干扰，如酵母菌、精子等，当仪器出过程易受某些因素的干扰，如酵母菌、精子等，当仪器出现报警时，必须用镜检确认。现报警时，必须用镜检确认。尿红细胞形态学检查 主要用于鉴别肾性血尿和非肾性血尿。主要方法有：普通光镜、相差显微镜、扫描电镜、血液分析仪、尿液有形成分分析仪等。普通光镜检查通常，在高倍镜下(400倍)识别非染
11、色细胞形态，此法由于缺乏色泽对比和立体感，常要求观察者有丰富熟练的尿形态学经验。改用染色法(甲基绿染色，结晶紫-沙黄染色，或瑞氏染色)可增加形态鉴别特征。相差显微镜检查1968年，Kark研究小组开始应用相差显微镜观察尿细胞等形态，1979年澳大利亚的肾病学家Birch和Fairly应用于临床。相差显微镜反映红细胞立体感强，是目前检查尿红细胞形态最常用的方法。扫描电镜1983年，Fasseff用扫描电镜观察尿红细胞。由于立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化。但因价格昂贵而难以普及于临床。尿液有形成分分析仪1995年，日本推出流式细胞技术为原理的尿液分析仪Sysmex UF-100，可将
12、尿中成分作荧光染色后识别，如为肾性红细胞，散射光分布在图像左侧，非肾性红细胞在图像右侧，能有效地区别血尿来源。血液分析仪测定尿红细胞平均体积测定尿红细胞平均体积(MCV)(MCV)：肾性红细胞以小型为主，：肾性红细胞以小型为主，MCVMCV小于血小于血MCVMCV；MCV MCV72 fl72 fl；非肾性红细胞以正常为；非肾性红细胞以正常为主，主，MCVMCV大于血大于血MCVMCV。但用。但用MCVMCV时，要注意排除其他微时，要注意排除其他微粒的干扰。粒的干扰。观察红细胞体积分布图观察红细胞体积分布图(RDW)(RDW)：具有客观、快速、准确、：具有客观、快速、准确、重复性好的特点。重复
13、性好的特点。畸形红细胞分类 大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。新月形红细胞：红细胞如半月形。新月形红细胞：红细胞如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的
14、间断沉积，血红蛋白丢失。失。皱缩红细胞：高渗尿中多见。皱缩红细胞：高渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。红细胞碎片红细胞碎片 尿异形红细胞形态形成机制 红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；红细胞受到不同红细胞受到不同pHpH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响：肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，肾性血尿中由于红细胞本身受损，其形态已经发生变化，因此极易受肾小管滤液因此极易受肾小管滤液pHpH和渗透压变化的影响而发生形态和渗透压变化的影响而发生形态畸变。非肾性血尿
15、则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损畸变。非肾性血尿则不存在红细胞通过肾小球滤膜挤压损伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂，伤的前提，而且红细胞在肾小管滤液中流经的时间短暂，因而受滤液因而受滤液pHpH和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保和渗透压变化的影响较小，故红细胞形态保持正常或均一性轻度变化。持正常或均一性轻度变化。判断界限 非肾小球性血尿：均一性红细胞非肾小球性血尿：均一性红细胞80%80%，畸形红细胞，畸形红细胞20%80%80%。红细胞呈多形性，如。红细胞呈多形性，如粗棘状、菜花状、伪足状、面包圈状；或极度萎缩或极度粗棘状、菜花状、伪足状、面包圈状；或极度萎缩或极度膨胀
16、；或呈碎片状等。膨胀；或呈碎片状等。混合性红细胞血尿：畸形红细胞混合性红细胞血尿：畸形红细胞20%20%、80%80%，为混合型，为混合型血尿。血尿。影响因素碱性（碱性（pHpH9.09.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞；出现锯齿形红细胞和棘形红细胞；酸性（酸性（pHpH4.04.0）尿）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏；细胞溶解、破坏；渗透压较低（渗透压较低（400mmol/L400mmol/L）时，出）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血；现
17、面包圈样、戒形红细胞且易溶血；渗透压较高（渗透压较高（900mmol/L900mmol/L）且）且pHpH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞。增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞。标本要求由于及尿渗透压会对形态产生影响，在采集标由于及尿渗透压会对形态产生影响，在采集标本时，我们要求受检者检前限水，让尿液在膀胱中停留本时，我们要求受检者检前限水，让尿液在膀胱中停留6 6，严格取清洁中段晨尿，以期减小值及尿渗透压对，严格取清洁中段晨尿，以期减小值及尿渗透压对结果的影响，使结果更具可比性。结果的影响，使结果更具可比性。取刻度离心管，倒入混合后的新鲜尿取刻度离心管，倒入混合后的新鲜尿10ml,400g10m
18、l,400g离心力，离心力，离心离心5min5min，待离心停止后，取出离心管，弃去上层清夜，待离心停止后，取出离心管，弃去上层清夜，留下留下0.2 ml0.2 ml沉渣，轻摇离心管，使尿有形成分充分混匀。沉渣，轻摇离心管，使尿有形成分充分混匀。取尿沉渣取尿沉渣0.02ml0.02ml，滴在载玻片上，用，滴在载玻片上，用18mm18mm18mm18mm的盖玻的盖玻片覆盖观察。片覆盖观察。临床意义肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、肾性血尿疾病主要有：膜性肾小球肾炎、IgAIgA肾病、狼疮肾病、狼疮性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等。性肾炎、局灶性肾硬化、系统性血管炎、肾淀粉样变等
19、。非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥非肾性血尿疾病主要有：肾结石症、尿道肿瘤、前列腺肥大等。大等。尿红细胞形态检查时应注意的问题1 1、尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿 单纯尿、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形单纯尿、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗尿红细胞在高渗环境下细
20、胞浆粘滞性增加、顺应性下降环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形呈皱缩形;在低渗环境中细胞在低渗环境中细胞表面积与体积比上升表面积与体积比上升,滤过阻力下降滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。且畸形红细胞数目明显增多。2 2、尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有、尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有
21、 尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于但其数量小于5106/5106/。因此。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8106/8106/。此外。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。可呈现肾小球性分布。3 3、肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿、肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重的肾功能衰竭患者在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度由于肾小管内渗透压梯度
22、的丧失和肾小球基底膜的严重破坏的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形尿红细胞可为正常形态。态。4 4、尿中红细胞数量要充足、尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍尿中红细胞每高倍(400(400倍倍)视野少于视野少于30304040个个,将影将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。近期本科新开展项目24h尿蛋白定量OGTT试验尿红细胞形态检查血、尿、痰培养24小时尿蛋白定量标本留取方法小时尿蛋白定量标本留取方法准确收集准确收集2424小时尿液：例如：早晨小时尿液：例如：早晨7 7点起床解小便，弃去点起床解小便，弃去不要。收集不要。收集
23、7 7点钟以后的所有尿液置干净容器内，至第二点钟以后的所有尿液置干净容器内，至第二天早晨天早晨7 7点钟止，并在第一次小便解入容器后加入防腐剂点钟止，并在第一次小便解入容器后加入防腐剂（甲苯）。门诊病人将全部尿液送化验室体液检验窗口。（甲苯）。门诊病人将全部尿液送化验室体液检验窗口。住院患者将全部尿液送护理站，混匀并量取总尿量后，留住院患者将全部尿液送护理站，混匀并量取总尿量后，留取取10-20ml10-20ml尿液于一次性尿杯中送化验室检测，请务必在尿液于一次性尿杯中送化验室检测，请务必在化验单上化验单上记录总尿量记录总尿量记录总尿量记录总尿量。注意：甲苯系有机溶剂，应避免与塑料制品直接接触
24、注意：甲苯系有机溶剂，应避免与塑料制品直接接触注意：甲苯系有机溶剂，应避免与塑料制品直接接触注意：甲苯系有机溶剂，应避免与塑料制品直接接触。OGTT试验WHOWHO建议：成人建议：成人75g75g葡萄糖，孕妇葡萄糖，孕妇100g100g，儿童，儿童1.75g/kg1.75g/kg体重，总量不超过体重，总量不超过75g75g葡萄糖，用葡萄糖，用250 ml250 ml水溶解，水溶解，5 5分钟内口服。分钟内口服。标本采集：于口服糖前、标本采集：于口服糖前、0.50.5、1 1、2 2、3h3h抽取静脉抽取静脉血测定血测定GLUGLU，同时收集尿液标本查尿糖。，同时收集尿液标本查尿糖。整个试验期间
25、不可吸烟、喝茶或进食整个试验期间不可吸烟、喝茶或进食尿液培养标本留取方法尿液培养标本留取方法标本收集标本收集标本收集标本收集：需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药：需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药5d5d之后留之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留6868小时以上。小时以上。清洁排尿法清洁排尿法清洁排尿法清洁排尿法：女患者以手指将阴唇分开，用肥皂水或碘伏：女患者以手指将阴唇分开，用肥皂水或碘伏清洗外阴，然后以清水冲洗尿道口周围，擦干并排出前段清洗外阴，然后以清水冲洗尿道口周围，擦干并排出前段尿液后，用无菌容器接取中段尿；男患者应翻转包皮冲洗，尿液后，用无菌容器接取中段尿
26、；男患者应翻转包皮冲洗，用碘伏或用碘伏或1 1：10001000新洁尔灭消毒尿道口，排出前段尿液后，新洁尔灭消毒尿道口，排出前段尿液后，用无菌容器接取中段尿。用无菌容器接取中段尿。标本的运送标本的运送标本的运送标本的运送：标本采集后应立即送检，争取在：标本采集后应立即送检，争取在1h1h之内送检之内送检验科微生物室。验科微生物室。痰培养的标本采集痰培养的标本采集自然咳痰法自然咳痰法自然咳痰法自然咳痰法：要求患者清晨留取，留取标本前用清水漱口：要求患者清晨留取，留取标本前用清水漱口3 3次，之后用力将气管深部的痰液咳出。咳痰较困难者可次，之后用力将气管深部的痰液咳出。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入
27、以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰。上方以诱发咳痰。注意事项注意事项注意事项注意事项：留痰前不要过早打开无菌容器，留痰时不要接：留痰前不要过早打开无菌容器，留痰时不要接触容器内层，留痰后应立即送检，争取在触容器内层，留痰后应立即送检，争取在1 1小时内送达检小时内送达检验科微生物室。验科微生物室。血培养的标本采集血培养的标本采集采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热时或发冷发热前半小时为宜。以正在发冷发热时或发冷发热前半小时为宜。采血部位：多次采血应
28、在不同部位的血管穿刺以排除皮肤采血部位：多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌污染的可能。要避免从血管插管或静脉留置针内取血，菌污染的可能。要避免从血管插管或静脉留置针内取血，因插管常被污染其培养结果不能反映真实情况。因插管常被污染其培养结果不能反映真实情况。在不同部位取血，在不同部位取血，在不同部位取血，在不同部位取血，2 2次分离出同样菌种才是确定病原菌的次分离出同样菌种才是确定病原菌的次分离出同样菌种才是确定病原菌的次分离出同样菌种才是确定病原菌的有力证据。有力证据。有力证据。有力证据。采血量：采血量：成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平
29、均13ml13ml血液中仅有血液中仅有1 1个细菌。所以采血量一定要足够。成个细菌。所以采血量一定要足够。成人一般为人一般为10ml10ml，新生儿与婴幼儿为，新生儿与婴幼儿为12ml12ml。对成人每增加。对成人每增加1ml1ml血量平均能提高阳性率血量平均能提高阳性率3.2%3.2%。无菌操作：无论采取何种方法，在血液培养的全过程，从无菌操作：无论采取何种方法，在血液培养的全过程，从皮肤消毒、标本采取、运送、分离移种等，皆应十分注意。皮肤消毒、标本采取、运送、分离移种等，皆应十分注意。用头皮针为新生儿和婴儿取血时，应更换针头再将血注入用头皮针为新生儿和婴儿取血时，应更换针头再将血注入培养瓶中。培养瓶中。谢 谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢