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1、工作规范内容 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内容内容 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则管理管理要求要求 在在精神卫生专业机构精神卫生专业机构指导下，由指导下，由基层医疗卫生基层医疗卫生机构机构承担患者社区承担患者社区/乡镇管理，分为乡镇管理，分为：n基础管理基础管理p根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见p所有城市和农
2、村基层医疗卫生机构应开展患者基础管理 n个案管理个案管理p实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理p具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3.1.1 3.1.1 危险性评估危险性评估n0 0 级：级：无符合以下1-5 级中的任何行为n1 1 级：级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n2 2 级：级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止n3 3 级：级：明显打砸行为，不分场
3、合，针对财物。不能接受劝说而停止n4 4 级：级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀n5 5 级：级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合应对所有患应对所有患者进行危险者进行危险性评估性评估3.1.2 3.1.2 危重情况处置危重情况处置n观察、询问和检查观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病有无出现严重躯体疾病n若有，对症处理后立即若有，对症处理后立即转诊转诊 若无若无3.1.23.1.2危重情况，应进一步检查
4、评估患者：危重情况，应进一步检查评估患者：n精神症状精神症状n自知力自知力n工作、社会功能工作、社会功能n药物不良反应药物不良反应n躯体疾病情况躯体疾病情况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者3.1.3 3.1.3 分类干预分类干预n指指危险性评估为危险性评估为0 0级级，且且精神症状精神症状基本消失，基本消失，自自知力知力基本恢复，基本恢复，社会功能社会功能处于一般或良好，处于一般或良好，无严无严重躯体疾病或躯体疾病稳定重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常无其他异常的患者的患者n干预要求：干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医若
5、无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案院制定的治疗方案每每3 3 个月随访一次个月随访一次3.1.3.1 3.1.3.1 病情稳定患者病情稳定患者3.1.3.2 3.1.3.2 病情基本稳定患者病情基本稳定患者n指指危险性为危险性为1 12 2级级，或或精神症状、自知力、社会功精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者能状况至少有一方面较差的患者n干预要求干预要求若无其他异常，若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶
6、化状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系必要时与患者原主管医生取得联系或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2 2周周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每每3 3个月随访一次个月随访一次若初步处理无效，若初步处理无效，建议转诊建议转诊到上级医院，到上级医院，2 2周内随访转诊周内随访转诊情况情况3.1.3.3 3.1.3.3 病情不稳定患者病情不稳定患者n指指危险性为危险性为3 35
7、 5级级，或或精神症状明显、自知力缺精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者n干预要求干预要求基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-21-2周内随访周内随访3.1.4 3.1.4 其他要求其他要求n随访时根据患者病情的控制情况，对患者及
8、其家随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助持和帮助n每年应至少进行每年应至少进行1 1 次健康检查，可与随访相结合次健康检查，可与随访相结合p一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图p有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B 超等p使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查3.1.4 3.1.4 其他要求（续）其他要求（续）n有条件的地方建议有条件的地方建议提高经费补助标准提高经费补助标准增加对患者的随访次数和工作内容n对于
9、精神发育迟滞患者：对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每每3 3个月随访一次个月随访一次其他精神发育迟滞者每年访视一次，每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象3.1.5 3.1.5 记录和记录和网络网络报告报告n基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范规范要求n对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档居民个人健康档案案”和重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾重性精神疾病患者随访服务记录表病患者随访服务记录表(表格参见国家基本公共卫
10、生服务规范(2011年版)和重性精神疾病重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表患者个人信息和随访信息补充表(表1-5)3.1.5 3.1.5 记录和记录和网络网络报告（续）报告（续）n随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3 次未访到，基层医疗卫基层医疗卫生机构生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者重性精神疾病失访（死亡）患者登记表登记表（表1-6）n基层医疗卫生机构及市级精防机构基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范(试行)的具体要求进行患者信息网络报告信息网络报告 3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2
11、患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则n定义：定义：指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（称（称“个案个案管理计划管理计划ISPISP”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活n对象：对象：建议具备条件的地区具备条件的地区开展患者个案管理。针
12、对本工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理不同的分级个案管理3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理3.2.1 3.2.1 实施实施ISPISP的人员的人员n团队效应：团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：主力成员：精防医师、精防护士n专业辅助：专业辅助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加n外围联合：外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的公安部门的配合下配合下，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相
13、关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员 个案管理组应个案管理组应取得负责患者取得负责患者治疗的精神科治疗的精神科执业医生的支执业医生的支持和指导持和指导个案管理的团队个案管理的团队精神病精神病人人精神科精神科医医心理学心理学工作者工作者护士护士家属家属/看看护人护人家属联家属联谊会谊会病人俱病人俱乐部乐部警察警察职业培职业培训师训师/工疗站工疗站家属家属社会工作社会工作者者/残联残联/民政民政社区工作社区工作者者CDC医生医生全科全科医生医生个案管理可能形成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政
14、干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民3.2.23.2.2制定个案管理计划制定个案管理计划n精神科执业医师精神科执业医师指导，指导，个案管理组个案管理组负责全面评估和负责全面评估和制定制定nISPISP：分：分医疗和生活职业能力康复计划医疗和生活职业能力康复计划n医疗计划：医疗计划：由精神科执业医师制定由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处制定包括药物
15、治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案理在内的医疗方案n生活职业能力康复计划：生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等3.2.23.2.2制定个案管理计划（续）制定个案管理计划（续）n病情稳定患者病情稳定患者以生活职业能力康复为主针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力n病情基本稳定患者病情基本稳定患者首先应该从医疗计划开始有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划n病情不稳定患者病情不稳定患者以医疗计划为主旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低
16、危险行为的发生3.2.3 3.2.3 实施个案管理计划实施个案管理计划nISPISP由个案管理员负责指导、督促和帮助患由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行者与家属执行3.2.3.1 3.2.3.1 分级管理分级管理n一级管理一级管理n二级管理二级管理n三级管理三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）管理（一级高于二级，二级高于三级）n管理对象管理对象（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情不稳定患者病情不稳定患者近近6 6个月内有危险性评估个月内有危险性评估2 23 3级的情况，包括自杀行为或级的情况，包
17、括自杀行为或明显自杀企图明显自杀企图曾经危险性评估曾经危险性评估4 45 5级，包括肇事肇祸的患者，且目前级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满病情稳定不满2 2年年n管理要求管理要求以医疗计划为主，执行以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理危重情况紧急处理”和和“病情病情不稳定患者不稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区及干预措施等告知当地社区/居委会居委会/村委会、派出所等村委会、派出所等3.2.3.1 3.2.3.1 分级管理分级管理：“一级一级”n管理对象管理对象
18、（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情基本稳定不满病情基本稳定不满1 1年的患者年的患者病情基本稳定病情基本稳定1 1年以上但不能按医嘱维持治疗者年以上但不能按医嘱维持治疗者近近6 6个月内有危险性评估个月内有危险性评估1 1级的情况级的情况n管理要求管理要求从医疗计划开始从医疗计划开始逐步增加生活职业能力康复计划逐步增加生活职业能力康复计划执行执行“病情基本稳定患者病情基本稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求3.2.3.1 3.2.3.1 分级管理分级管理：“二级二级”n管理对象管理对象（符合下列情况之一）（符合下列情况之一）病情稳定不满病情稳定不满6 6个月的患者个月的患者病情基本
19、稳定病情基本稳定1 1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为时危险性评估为0 0级级n管理要求管理要求执行医疗计划执行医疗计划制订针对性生活职业能力康复计划制订针对性生活职业能力康复计划执行执行“病情稳定患者病情稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求3.2.3.1 3.2.3.1 分级管理分级管理：“三级三级”3.2.3.2 3.2.3.2 分级干预与报告分级干预与报告n个案管理员个案管理员按照按照“患者基础管理患者基础管理”中中分类干预的分类干预的随访时间随访时间要求开展患者随访，填写要求开展患者随访，填写个案管理服务记录个案管理服务记录手册手册（
20、附件2）n基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构应应每每3 3 个月定期个月定期将个案管理患将个案管理患者的随访情况填写者的随访情况填写重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇个乡镇个案管理情况季度报表案管理情况季度报表（表1-7），上报上报县级精防县级精防机构机构n执行患者基础管理的随访内容和要求执行患者基础管理的随访内容和要求n评估患者危险性和各项心理社会功能，提评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议出个案管理计划更改建议n提出管理等级更改建议提出管理等级更改建议n如发现患者病情变化或者有发生危险性行如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精为的可
21、能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告神科执业医师报告3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告分级干预与报告 “随访内容随访内容”要求要求n患者患者病情不稳定病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等药途径等n发现患者和家属存在关于疾病的发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应不良心理反应，要提供，要提供心理支持以及家庭教育心理支持以及家庭教育n发现发现患者功能缺陷患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍，提供具体的康复指导和训练，介绍
22、到康复机构接受系统康复训练到康复机构接受系统康复训练n对于已经恢复工作学习者，对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持提供连续性支持，处理压力，处理压力和治疗相关问题和治疗相关问题n与家属建立良好关系，与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理积极争取家属参与个案管理3.2.3.3 3.2.3.3 分级干预与报告分级干预与报告 个案管理注意事项个案管理注意事项3.2.3.3 3.2.3.3 会商与专业指导会商与专业指导个案管理组成员的工作个案管理组成员的工作n每每3 3 个月会商个月会商患者情况患者情况n会商内容包括会商内容包括p根据评估结果，修订个案管理计划p调整患者管理类别p解决诊疗工作中
23、其它问题p如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加精神科执业医师的工作精神科执业医师的工作n每季度每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作n内容：内容：检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案指导个案管理组制定或更改个案管理计划帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施3.2.3.4 3.2.3.4 会商与专业指导（续）会商与专业指导（续）3.1 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管
24、理中的药物治疗原则3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 药物治疗遵循药物治疗遵循n临床诊疗指南精神病学分册n精神疾病诊疗指南n中国精神疾病防治指南药物治疗注意事项药物治疗注意事项n处方：处方：由精神科执业医师出具n知情同意书：知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署n不良反应说明：不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策n依从性：依从性：争取患者和家属的主动配合，使患者遵医嘱按时按量用药3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n安全安全n早期早期n适量适量n全程全程
25、n有效有效n个体化个体化 对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗的范围重性精神疾病药物治疗的范围3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n3.3.1.3.3.1.安全性安全性全面考虑患者全面考虑患者症状特点特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症考虑药物作用的特点药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查；不良反应大的药物每月进行检查严格掌握用药禁忌严格掌握用药禁忌；注意药物之间配伍禁忌及时识
26、别和处理药物不良反应处理药物不良反应必要时请上级医疗单位做血药浓度检测血药浓度检测3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n3.3.2 3.3.2 及时性及时性p一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效n3.3.3 3.3.3 有效性有效性 根据疾病表现和既往治疗情况，选择合适药物种类和个体化有效治疗剂量n3.3.4 3.3.4 经济性经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物n3.3.5 3.3.5 个体化个体化用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标3.3 3.3 社区社区/乡镇管
27、理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n3.3.6 3.3.6 单一性单一性除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用n3.3.7 3.3.7 系统性系统性在足够剂量、足长疗程后评价疗效有换药指征者合理换药n3.3.8 3.3.8 长期性长期性坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗要特别注意功能恢复3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.4 3.4 效果评估效果评估 3.4.1 3.4.1 个体效果评估个体效果评估n患者治疗有效性、治疗依从性n患者心理功能、社会功能损害减轻情况n患者参与社会
28、生活程度、能力改善或发展情况n患者客观处境和自我感受改善情况等方面3.4.2 3.4.2 群体效果评估群体效果评估（1 1）患者检出率患者检出率n所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数100%（2 2）检出患者管理率）检出患者管理率n在管患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（3 3）检出患者规范管理率）检出患者规范管理率n规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数100%规范管理患者指按照本工作规范要求的随访时间间隔，在一年内完成全部随访次数的患者。例如：对病情稳定患者连续3个月内至少有1次随访，一年至少有4次随访的患者变化变化很大很大（4 4）在管患者病情稳定率）在管患者病情稳定率n
29、最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数-失访患者数）100%（5 5）检出患者轻度滋事率）检出患者轻度滋事率n检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数100%n轻度滋事轻度滋事指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类以当地公安机关的资料为准（6 6）检出患者肇事肇祸率）检出患者肇事肇祸率n检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数100%n肇事肇祸肇事肇祸包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类肇事行为是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的以当地公安机关的资料为准