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1、抗菌药物临床应用管理培训201805细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20072我国抗菌药物应用存在的问题1、抗菌抗菌药物物应用指征太松用指征太松2、过度度应用用为主要主要倾向向重复使用重复使用过大大剂量使用量使用过长时间使用使用过多多联合使用合使用3、对抗菌抗菌药物了解不足物了解不足抗菌活性抗菌活性抗菌抗菌谱
2、药代代药效特征效特征毒副反毒副反应4、抗菌抗菌药物自由物自由购买5、其他因素、其他因素3我国抗菌药物应用现状使用率使用率高高选用的起点用的起点高高耐耐药现象象严重重不合理不合理联用率用率高高用用药时间长细菌培养和菌培养和药敏敏试验率率低低420162015201520142013201220122011200920082004关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知抗菌药物临床应用指导原则（2015）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知全国专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法 84号令史上最严限抗令全国专项整治活动全
3、国专项整治活动卫办医发200848号（废止）抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫办医政发200938号2017关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知5国国卫办医医发201710号号国家国家卫生生计生委生委办公公厅关于关于进一步一步加加强抗菌抗菌药物物临床床应用管理遏制用管理遏制细菌耐菌耐药的通知的通知各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻“健康中国2030”规划纲要和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）有关要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在的薄弱环节，提出以下要求：一、高度重视抗菌药物临床应用
4、管理工作二、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理六、加强督导检查和结果运用七、明确责任部门和责任人6抗菌抗菌药物物临床床应用管理小用管理小组委委员会成会成员：主任委主任委员：汤达达鹏副副主任委主任委员：余：余钷 罗永明永明 何荣海何荣海委委 员：吴培德：吴培德 谢伟 林林红城城 黎志黎志辉 刘凌刘凌华 周周乐清清 朱朱 委委 陈小南小南 袁秀琴袁秀琴 马秋英秋英 何林海何林海 谭建萍建萍 牟宗琴牟宗琴 代敏代敏 李丹荣李丹荣 朱芬玉朱芬玉 曾曾 锋 张建国建国 胡旗胡旗帜
5、 7抗菌抗菌药物物临床床应用管理小用管理小组工作目工作目标：贯彻落落实国家国家卫生生计生委生委办公公厅关于关于进一步一步加加强抗菌抗菌药物物临床床应用管理遏制用管理遏制细菌耐菌耐药的通知的通知(国国卫办医医发201720171010号号)等文件精神，等文件精神，进一步加一步加强我院抗菌我院抗菌药物物临床床应用管理，促用管理，促进抗菌抗菌药物合理使用，有效控制物合理使用，有效控制细菌耐菌耐药，保保证医医疗质量和医量和医疗安全安全 。办事机构：事机构：药剂剂科科8抗菌抗菌药物物临床床应用管理小用管理小组职责：1、负责全院抗菌全院抗菌药物合理物合理应用的技用的技术指指导、检查和和监督。督。2、定期召
6、开会、定期召开会议，原，原则上每季度一次，上每季度一次，总结和和检查全院抗菌全院抗菌药物合理物合理应用情况。会用情况。会议应在在2/3以上成以上成员出席的情况下召开。出席的情况下召开。3、组织制定医院抗菌制定医院抗菌药物合理物合理应用用临床会床会诊制度，并制度，并监督督实施。施。4、每年至少、每年至少2次定期公布本次定期公布本单位抗菌位抗菌药物使用情况，建立物使用情况，建立实施抗菌施抗菌药物物用量用量动态监测及超常及超常预警制度。警制度。5、发现过度使用抗菌度使用抗菌药物的行物的行为时，应组织有关人有关人员进行合理用行合理用药调查，对医医师不合理用不合理用药情况提出情况提出纠正与改正与改进意意
7、见。6、对医院医院调整采整采购和使用抗菌和使用抗菌药物提出建物提出建议，并上，并上报医院医院药事管理与事管理与药物治物治疗学委学委员会。会。7、组织对临床科室和医床科室和医师抗菌抗菌药物合理物合理应用的用的检查和考和考评。8、组织本本单位相关医位相关医务人人员进行抗菌行抗菌药物合理物合理应用的培用的培训，并有培，并有培训记录备查。9、组织开展抗菌开展抗菌药物不良反物不良反应监测工作，及工作，及时向有关向有关临床科室通床科室通报监测结果以采取相果以采取相应措施。措施。9抗菌抗菌药物合理使用物合理使用责任状任状韶关市第三人民医院抗菌韶关市第三人民医院抗菌药物合理使用物合理使用责任状任状为贯彻落实卫
8、生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状。一、各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。二、认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件。三、必须严格执行抗菌药物分级管理，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于一天用量。凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。四、全院住院患者和门诊患者抗菌药物使
9、用率分别不超过60%和20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，住院患者外科手术预防使用的抗菌药物原则上应该在手术室开启并使用。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本
10、送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。这是全院需要达到的总指标，临床科室必须遵照分解后的的具体指标执行。五、认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，医院根据监测情况，对不合理使用抗菌药物前十名的医生进行全院通报。科室主任对本科室存在不合理使用抗菌药物的医生，应该进行诫勉谈话，并严加考核，整改落实，并做好登记，作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。六、医院根据卫生部的规定，对存在：抗菌药物培训不合格；不按规定开具处方，造成严重后果的；不按规定使用药品，造成严重后果的；开具抗菌药物处方谋取私利的。四种情形之一者，取
11、消其抗菌药物处方权。七、科主任是抗菌药物临床应用管理工作的主要落实者及责任主体，必须切实履行责任书所赋予的职责，将根据医院规定及你科的具体情况，要求你科住院患者抗菌药物使用率不超过%，抗菌药物使用强度每百人不超过 DDD；你科医生到门（急）诊，门（急）诊抗菌药物使用率不超过%。请你切实加强抗菌药物临床应用的管理工作，医院将根据你科抗菌药物的临床使用情况，予以奖罚，直至追究责任。本责任书经院、科双方签子盖章后生效，在上级卫生主管部门未对抗菌药物管理政策未做调整，医院未对责任书文本做重新修订之前，持续有效；并将作为绩效考核的重要依据，各临床科室必须严格遵守，不得违反。本责任书一式二份，院部和科室各
12、执一份。医院抗菌药物管理工作组将督促各临床科室对本责任书的落实，并组织本责任书执行情况的督导检查。院长：科主任（签字）：二一七年五月三日10一、抗菌药物的分级一、抗菌药物的分级 根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）（一）非限制使用级抗菌药物：非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；菌耐药性影响较小，价格相对较低的
13、抗菌药物；（二）（二）限制使用级抗菌药物：限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）（三）特殊使用级抗菌药物：特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少
14、的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药。价格昂贵的抗菌药。抗菌药物的分级及处方管理抗菌药物的分级及处方管理11非限制使用非限制使用级级抗菌抗菌药药物物 经长期临床应用证明安全、有效，对病原经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。阿莫西林、青霉素、苄星青霉素、阿莫西林阿莫西林、青霉素、苄星青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢氨苄、头孢唑林、头孢呋辛克拉维酸、头孢氨苄、头孢唑林、头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢曲松、复方磺胺甲噁（酯）、头孢克洛、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、红霉素、琥乙红
15、霉素、罗红霉素、阿奇霉唑、红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（口服）克林霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、素（口服）克林霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、奥硝唑、呋喃唑酮、氟康唑（口服）甲硝唑、奥硝唑、呋喃唑酮、氟康唑（口服）12限制使用限制使用级级抗菌抗菌药药物物 经长期临床应用证明安全、有效，对病原经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。药物。哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、美洛西林舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、头孢他舒巴坦、头孢他啶、头孢地尼、头孢地嗪、头孢哌酮啶、头孢地尼、头孢地嗪、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢噻
16、肟头孢噻肟/舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、阿舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、阿奇霉素（注射）、奈替米星、依诺沙星、氟康奇霉素（注射）、奈替米星、依诺沙星、氟康唑（注射）、伏立康唑（口服）唑（注射）、伏立康唑（口服）13特殊使用特殊使用级级抗菌抗菌药药物物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现有药物的；新上市的，在床资料较少，不优于现有药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性
17、方面尚需进一步考证的、适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵价格昂贵的抗菌药物。的抗菌药物。头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、莫西沙星、去甲万古霉素、伏立康唑（注射）14从从严严控制：特殊使用控制：特殊使用级级抗菌抗菌药药物物特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物1、感染病情严重者2、免疫功能低下患者发生感染时3、已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善相关手续15二二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先
18、选用非限制使用级抗菌药物；严、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、三、根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度按年度对本机构医对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培
19、训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。执业医师执业医师 可授予可授予 非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 主治医师主治医师 可授予可授予 限制级抗菌药物限制级抗菌药物、非限制使用级抗菌药物、非限制使用级抗菌药物 （副）主任医师（副）主任医师 可授予可授予 特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物、限制使用级限制使用级和非限制使用级抗菌药和非限制使用级抗菌药物物 四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组
20、指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。临床药师担任。抗菌药物的分级及处方管理抗菌药物的分级及处方管理16五、五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于紧急情况下，
21、医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 1天用量。天用量。如如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1 1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能、如抗菌药物使用人员权
22、限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2 2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）药品相互作用、不良反应等）3 3、I I类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I I类切口使用抗菌药
23、物（预防）类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过作严格限制，预防用药不超过30%30%。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是凡是I I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4 4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。抗菌药物的分级及处方管理抗菌药物的分级及处方管理17我院抗菌药物临床应用分级管
24、理目录我院抗菌药物临床应用分级管理目录我院抗菌药物共有35个品种，58个品规（二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂12种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规）。18抗菌药物的使用率和使用强度抗菌药物的使用率和使用强度1 1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%（国（国40%40%、省、省41.
25、1%41.1%）2 2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%20%，静滴处方比例不超过，静滴处方比例不超过20%20%3 3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%（超）（超）4 4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下（稍超）（稍超）5 5、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%。（稍超）（稍超）（1 1）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前
26、3030分钟至分钟至2 2小时；小时；（2 2）类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。注：根据注：根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案确定确定19门诊抗菌药物使用率20住院抗菌药物使用率21一类切口抗菌药物使用率22住院抗菌药物使用强度23 要降低抗菌药物使用强度，首先可以通过减小抗菌药物要降低抗菌药物使用强度，首先可以通过减小抗菌药物使用强度公式的分子，如使用强度公式的分子，如减少联合用药减少联合用药、降低抗菌药物使用、降低抗菌药物使用率（如使用人数、人使用天数）、使用半衰期长的药物（如率（
27、如使用人数、人使用天数）、使用半衰期长的药物（如阿奇霉素阿奇霉素3 3天用量可以持续有效血药浓度天用量可以持续有效血药浓度5 5天，天，5 5天用量可以天用量可以持续有效血药浓度持续有效血药浓度9 9天）、天）、日用药量小于限定日剂量日用药量小于限定日剂量（如日（如日用药量用药量 0.4g 0.4g，而，而DDDDDD值为值为 0.6g0.6g）等等。其次，也可以通过）等等。其次，也可以通过增大抗菌药物使用强度公式的分母来降低使用强度，如增加增大抗菌药物使用强度公式的分母来降低使用强度，如增加同期收治患者人数、在同期收治患者人数、在增加平均住院天数增加平均住院天数的同时增加床位使的同时增加床位
28、使用率（减少空床日数）等等。用率（减少空床日数）等等。降低抗菌药物使用强度的方法24抗菌药物临床使用中存在的问题2选用品种不合理用品种不合理1无指无指针用用药5溶媒使用不当溶媒使用不当4给药剂量不合理量不合理6给药间隔不正确隔不正确3联合用合用药不当不当7疗程程过长25该不该用该不该用有无应用该类药物的指征选药对不对选药对不对所选种类和品种是否合理使用正确不正确使用正确不正确给药方案是否正确药物应用合理与否的评价标准药物应用合理与否的评价标准u安全风险低：毒副作用小，不良反应轻。u有明显疗效：能达到有效浓度，能杀灭或抑制病原菌，即细菌对抗菌药物敏感，并能减少或减缓细菌耐药性发生。u费用经济：在
29、治疗的效果相同的情况下，选择治疗成本小（费用最低）抗菌药物或治疗方案。安全有效经济抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则26品种选择品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用药病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用药 给药剂量给药剂量：按各种抗菌药物的：按各种抗菌药物的治疗剂量范围治疗剂量范围给药。重症给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染感染和抗菌药物不易达到的部位的感染治疗剂量高限治疗剂量高限；单纯性下尿路感染单纯性下尿路感染治疗剂量低限治疗剂量低限。给药途径给药途径：轻症轻症感染口服给药。感染口服给药。重症重症感染应予静脉给药，感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应
30、尽量避免局部用抗病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。菌药治疗。局部应用只限于局部应用只限于鞘内给药、厚壁脓肿内、鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；染；避免将全身应用的品种作局部用药避免将全身应用的品种作局部用药。制定治疗方案时遵循的原则制定治疗方案时遵循的原则27给药次数给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。药。消除半衰期短者消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氨基糖苷类等
31、可一日给药一次 疗程疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后：一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时；小时；特殊感染及重要脏器严重感染特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。治愈，并防止复发。联合应用联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在药；在特殊情况时需联合用药，通常采用特殊情况时需联合用药，通常采用2 2种药物种药物联合，联合，3 3种及以上药物联合仅适用于个别情况。种及以上药物联合仅适用于个别情况。制定治疗方案时遵循的原则制定治疗方案时遵循的原则28抗菌药物的静脉注射抗菌药物的静脉注射
32、 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；不能口服或不能耐受口服给药的患者；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者
33、；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；患者对治疗的依从性差。患者对治疗的依从性差。能吃药就不打针，能打针就不输液能吃药就不打针，能打针就不输液能吃药就不打针，能打针就不输液能吃药就不打针，能打针就不输液29抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。需要联合用药的情况：需要联合用药的情况：1.1.原菌尚未查明的严重感染原菌尚未查明的严重感染2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.3.单一抗菌药物
34、不能有效控制的感染性单一抗菌药物不能有效控制的感染性4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染30联合应用时的注意事项联合应用时的注意事项p联合用药时宜选用具有联合用药时宜选用具有协同或相加协同或相加抗菌作用的药物。抗菌作用的药物。p联合用药联合用药通常采用通常采用2 2种药物联合种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。适用于个别情况，如结核病的治疗。p注意联合用药后药物注意联合用药后药物不良反应将增多不良反应将增多。p联合用药时应将联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适
35、当减少毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减，从而减少其毒性反应。少其毒性反应。p重症患者联合用药时，重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物应选择高活性的杀菌药物。p重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶梯疗法），或换用口服抗菌药物及价廉的抗菌药物（降阶梯疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法。的序贯疗法。31目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染，应用原则：目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染，应用原则：1.1.预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高预防用药的对
36、象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。危人群。2.2.预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药，预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药，而非针对体内多部位的任何细菌所致感染盲目选用广谱抗菌药。而非针对体内多部位的任何细菌所致感染盲目选用广谱抗菌药。3.3.预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，而非针对任何时间内预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，而非针对任何时间内可能发生的感染长期用药。可能发生的感染长期用药。4.4.导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解或控制者，预防用药
37、导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解或控制者，预防用药可能有效。原发疾病或基础情况不能治愈、缓解或控制者可能有效。原发疾病或基础情况不能治愈、缓解或控制者(免疫缺陷者免疫缺陷者)，预防用，预防用药应尽量不用或权衡利弊决定是否预防用药。药应尽量不用或权衡利弊决定是否预防用药。5.5.以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。6.6.对留置导尿管、留置静脉导管以及人
38、工气道（包括气管插管或气管切口）等患对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药。者不需局部或全身预防使用抗菌药。7.7.选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药安全有效的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低的品种。用药安全有效的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低的品种。抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用32一类切口手术一类切口手术的预防用药的预防用药原则：属于清洁手术，手术野无污染，原则上不需预防用抗原则：属于清洁手术，手术野无污染
39、，原则上不需预防用抗 菌药物。菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加。）手术范围大、时间长、污染机会增加。（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。（如头颅手术、心脏手术等）（如头颅手术、心脏手术等）（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。器放置、人工关节置换等。（4 4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接
40、受器官移植者）、营养不良等人群。其是接受器官移植者）、营养不良等人群。33 外科手术预防外科手术预防用药时间用药时间控制控制 预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。1.1.手术时间较短手术时间较短(2(1500 ml)(1500 ml)，手术中应追加第，手术中应追加第2 2剂。剂。清洁手术清洁手术总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小小时（如心脏手术）。时（如心脏手术）。2.2.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口），手术预防用药时间亦为类切口），手术预防用药时间亦
41、为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。3.3.污染手术（污染手术（类切口），可依据患者情况酌量延长，但原类切口），可依据患者情况酌量延长，但原则上不超过则上不超过7272小时。小时。34注释：类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏
42、瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。35抗菌药物在抗菌药物在特殊患者特殊患者中的应用中的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 p无或低肾毒性，主要经肝-肠排出正常使用正常使用p无或低肾毒性，主要经肾排出调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法p高肾毒性避免使用或减量及个体化给药并监测肾功避免使用或减量及个体化给药并监测肾功 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 p无明显肝毒性，主要由肾排泄正常应用正常应用p无明显肝毒性，主要由肝脏清除正常应用或减量给药正常应用或减量给药p主要经肝脏清除，对肝有毒性应避
43、免使用应避免使用p经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大仅肝功能减退者可正常正常应用应用，肝、肾功能均减退者需减量应用需减量应用36老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用p组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治按正常治疗量的疗量的2/32/31/21/2给药给药p宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用 p重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性药物毒副作用敏感性高！高！p避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 p按照在妊娠期应用时危
44、险性分类，选用药物A、B、C类 p可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳抗菌药物在抗菌药物在特殊患者特殊患者中的应用中的应用37一、加强监督检查一、加强监督检查二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 3 次以上且无正当理由的医师提出警次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊
45、使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现出现2 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严
46、重后果的；（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续六、药师连续3 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。抗菌药物的监管制度38七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证
47、书；构定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正
48、当利益的；（五）违反本办法其他规定的。（五）违反本办法其他规定的。八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定，给予有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反（一）违反 药品管理法药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准
49、抗菌药物的；（二）违反（二）违反 药品管理法药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反（四）违反 药品管理法药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。（五）违反本办法其他规定的。抗菌药物的监管制度39广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息信息直直报要求相关文件要求相关文件
50、40广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求41广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求42广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求43广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求44广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求45广广东省医省医疗卫生机构阳光用生机构阳光用药信息直信息直报管理要求管理要求46广广东省省卫计委委对抗菌抗菌药物物应用用管理要求管理要求47广东省卫计委对抗菌药物应用管理要求广广东省省卫计委委对抗菌抗菌药物物