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1、围产会议血栓栓塞课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望感谢本次会议赞助公司：山东省脐血库 欣母沛 强生爱惜康 北京贝瑞和康生物技术有限公司(无创产前诊断)。在在发发达达国国家家，产产科科出出血血所所导导致致的的孕孕产产妇妇死死亡亡显显著著下下降降，静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(VTE)是是孕孕产产妇妇死死亡亡主主要要原原因。因。在在我我国国的的许许多多省省份份，产产科科出出血血不不再再是是孕孕产产妇妇死死亡亡的首要原因，肺栓塞的的首要原因，肺栓塞的发
2、发生率逐年升高。生率逐年升高。静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症（VTE）是是妊妊娠娠严严重重的的并并发发症症之之一一，肺肺栓栓塞常在几分塞常在几分钟钟内致死。内致死。预预防防性性治治疗疗比比VTE发发生生后后再再进进行行治治疗疗更更能能降降低低该该病病的的发发病病率及死亡率。率及死亡率。产产科医科医师师的目的目标标:1 1、尽力尽力识别识别有危有危险险因素的患者并因素的患者并给给予治予治疗疗以以预预防血栓防血栓发发生生2 2、迅速迅速识别识别妊娠期急性血栓栓塞妊娠期急性血栓栓塞3 3、正确、正确处处理妊娠期急性血栓栓塞理妊娠期急性血栓栓塞 流行病学流行病学围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加
3、围产期比非妊娠妇女动脉和静脉血栓的风险增加妊娠期血栓妊娠期血栓2020动脉血栓动脉血栓8080静脉血栓静脉血栓妊娠静脉血栓风险妊娠静脉血栓风险4-54-5倍，倍，妊娠晚期高于早妊娠晚期高于早、中期中期VTEVTE的风险从妊娠早期已明显增加的风险从妊娠早期已明显增加产后静脉血栓风险更高产后静脉血栓风险更高在产后头在产后头6 6周，其风险是周，其风险是20-8020-80倍倍第第1 1周，风险是周，风险是100100倍。倍。美国美国VTEVTE发病率发病率0.49-1.72/10000.49-1.72/1000分娩分娩死亡率死亡率1.1/101.1/10万分娩，占孕产妇死亡的万分娩，占孕产妇死亡的
4、10%10%既往有既往有VTEVTE病史的妇女，复发率可高达病史的妇女，复发率可高达12%12%流行病学流行病学妊娠相关妊娠相关VTE深静脉血栓深静脉血栓(DVT)70-80%肺栓塞肺栓塞(PE)20-25妊妊娠娠期期深深静静脉脉血血栓栓，更更可可能能是是近近端端、大大块块和和左下肢左下肢远远端血栓端血栓发发生的几率左右相似生的几率左右相似盆腔静脉血栓盆腔静脉血栓占所有静脉超声占所有静脉超声证实的的DVT的不到的不到1妊娠期和盆腔手妊娠期和盆腔手术术之外罕之外罕见见占妊娠和占妊娠和产产后期后期DVT10-12妊妊娠娠相相关关DVT2在在上上肢肢或或颈颈部部，是是卵卵巢巢过过度刺激的并度刺激的并
5、发发症。症。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）高凝状态：高凝状态：凝凝血血因因子子：、XIIXII及及Fib Fib，凝凝血血酶生成酶生成，血小板激活，血小板激活 。抗凝抗凝系统系统：AT-AT-、PCPC、PSPS 胎胎盘盘产产生生的的纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂抑抑制制物物(PAI-1PAI-1),使使孕孕晚期纤溶系统被抑制更为明显晚期纤溶系统被抑制更为明显,加重血液的高凝状态加重血液的高凝状态 这些生理改变至产后这些生理改变至产后6-86-8周恢复正常。周恢复正常。妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）静脉淤滞静脉淤滞:增增大大子子
6、宫宫压压迫迫髂髂静静脉脉及及下下腔腔静静脉脉，使使静静脉脉回回发发生障碍，血流淤生障碍，血流淤积积，引起血管内皮，引起血管内皮细细胞受胞受损损。孕孕酮酮可可使使静静脉脉平平滑滑肌肌松松弛弛，血血流流缓缓慢慢，下下肢肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。妊娠期左下肢静脉血栓发生率高于右下肢。左侧卵巢静脉回流至左肾静脉左侧卵巢静脉回流至左肾静脉,左侧盆腔静脉曲张较多左侧盆腔静脉曲张较多见见。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触
7、状态，使左髂静脉回流受髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。阻，还可形成静脉腔内粘连。文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高文献报道在尸体解剖中观察到左髂总静脉内有粘连者高达达55.655.6。血液高凝血液高凝 促凝因子 Fib因子V,IX,X,VIII 抗凝活性 蛋白S浓度 活化蛋白C抵抗 纤溶活性 PAI1和PAI2活性 tPA活性=凝血酶不断生成+血块溶解减少血管损伤血管损伤 分娩时血管受压 助产或手术产血流瘀滞血流瘀滞髂静脉受压 右髂动脉在静脉之上 妊娠子宫激素介导的静脉扩张制动妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊）妊娠期静脉血栓栓塞的风险（特殊
8、）血管的血管的损伤损伤：由由于于正正常常阴阴道道分分娩娩或或手手术术产产所所导导致致的的盆盆腔腔血血管管的的损损伤伤，剖剖宫宫产产手手术术比比阴阴道道分分娩娩更更容容易易导导致致血血栓栓形成。形成。高凝状高凝状态态、静脉淤滞静脉淤滞、血管的血管的损伤损伤经经典的三典的三联联好好发发因素因素出出现现在整个妊娠期和在整个妊娠期和产产褥期褥期妊娠期静脉血栓栓塞的风险妊娠期静脉血栓栓塞的风险血栓既往史：既往妊娠期或妊娠后有血栓形成的妇女再次妊娠时发生血栓的风险明显升高。血栓家族史：重要的血栓家族史也使个人更易发生血栓。患者及家族成员的有关血栓的重大事件发生的时间、年龄以及危险因素（如外科手术）口服避孕
9、药 在血栓形成时有较长时间的制动阶段 所有的检查结果 孕期初诊时详细询问血栓个人、家族史极其重要 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症妊娠期静脉血栓栓塞的风险妊娠期静脉血栓栓塞的风险评价一个患者及其家族需检测易栓症评价一个患者及其家族需检测易栓症大量资料显示遗传和获得的凝血方面异常是VTE的病因,在患有VTE的妊娠妇女中大约50%有易栓症 遗传性易栓症遗传性易栓症 获得性易栓症获得性易栓症 V V因子莱顿突变因子莱顿突变 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变 (狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在狼疮抗凝物或心磷脂抗体存在)亚甲基四氢叶酸还原酶突
10、变亚甲基四氢叶酸还原酶突变 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 骨髓增生性疾病、恶性肿瘤骨髓增生性疾病、恶性肿瘤 C C蛋白的缺乏蛋白的缺乏 S S蛋白的缺乏蛋白的缺乏 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症具有以下特症的孕妇建议筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴有两次以上流产，没有或仅有一个活婴无明原因的中或孕晚期的胎死宫内无明原因的中或孕晚期的胎死宫内孕孕3434周前发生的重度子痫前期周前发生的重度子痫前期在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生
11、长受限非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性缺血发作卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属具有遗传性易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有一级亲属患有ATAT无法解释的自身免疫性血小板减少无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下，易栓症检查阳性的妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则孕期无需治疗，而且妊娠结局良好 摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素p年龄年龄 35 ys35 ysp产次产次 4 4p静脉曲张静
12、脉曲张p截瘫截瘫p镰状细胞病镰状细胞病:一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患一种遗传性血红蛋白分子功能紊乱疾患p炎性疾病炎性疾病 e.g.e.g.炎症性肠病炎症性肠病 p内科病内科病 如如 肾病综合症、心脏病肾病综合症、心脏病p骨骨髓髓增增生生性性疾疾病病，如如 原原发发性性血血小小板板增增多多症症,真真性性红红细细胞增多症胞增多症围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠剧吐妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征脱水卵巢过度刺激综合征 严重感染如肾盂肾炎严重感染如肾盂肾炎制制动动（卧卧床床44天天），卧卧床床休休息息的的
13、早早产产及及胎胎膜膜早早破破患患者者、宫颈环扎宫颈环扎痫前期痫前期产产后后失失血血、输输血血、产产后后雌雌激激素素退退乳乳、产产后后应应用用止止血血药药产后活动少产后活动少长途旅行长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车，长时间乘坐飞机或汽车产程延长、产程延长、手术器械助产手术器械助产围产期围产期VTEVTE其他其他危险因素危险因素肥胖肥胖 孕前或早孕孕前或早孕BMI 30纤纤维维蛋蛋白白原原和和胎胎盘盘产产生生的的纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂抑抑制制物物（PAI-1PAI-1）的升高的升高干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统干扰了糖或脂代谢而影响了凝血和止血系统辅助生育技术辅助生育技术上肢上肢DVT
14、DVT的风险升高的风险升高富富含含雌雌激激素素的的腹腹水水进进入入胸胸导导管管可可能能活活化化凝凝血血系系统统，降降低低了了血血栓栓调调节节素素的的活活性性，影影响响了了内内皮皮细细胞的抗血栓能力而导致胞的抗血栓能力而导致DVTDVT妊娠期静脉血栓危妊娠期静脉血栓危险险因素因素（ACOG）个体最主要的孕期静脉血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史 妊娠期间静脉血栓栓塞复发的风险增加3-4倍。在所有妊娠期发生静脉血栓栓塞的人群中，15-25的患者是此病例。在妊娠期间发生静脉血栓栓塞第二主要因素就是易栓症 曾在妊娠期和产后发生静脉血栓栓塞性疾病的妇女中，有20-50存在易栓症。获得性和遗传性易栓
15、症都增加静脉血栓栓塞性疾病的风险。妊娠期血栓栓塞症的诊断妊娠期血栓栓塞症的诊断妊娠期VTE诊断最重要的方面是提高对该病的认识。妊娠期的深静脉血栓形成或肺栓塞可以是很隐匿的，类似妊娠生理变化。由于本病的潜在致死性，临床医师应该重视其相关的临床症状。摘-杨慧霞主译的妇产科医师实践之路妊娠合并症 DVTDVT临床表现临床表现 肢端疼痛和肿胀出现在肢端疼痛和肿胀出现在80%80%的妊娠相关的深静脉血的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。高下肢可以缓解症状。全全身身症症状状一一般般不不明明显显，可可有有低低热热，体体温
16、温一一般般不不超超过过3939，可有轻度心动过速和，可有轻度心动过速和疲疲倦不适等症状。倦不适等症状。但半数以上患者无明显症状、体征但半数以上患者无明显症状、体征。DVTDVT分型分型周围型周围型血血栓栓位位于于腘腘静静脉脉以以下下，主主要要表表现现为为小小腿腿部部疼疼痛痛及及压压痛痛，小小腿腿部部轻轻度度肿肿胀胀或或肿肿胀胀不不明明显显，活活动动后后症症状状加加重重，腓腓肠肠肌肌牵牵拉实验拉实验HomansHomans征常阳性征常阳性小小腿腿深深静静脉脉是是手手术术后后最最易易发发生生血血栓栓的的部部位位，但但因因症症状状轻轻微微，容易漏诊容易漏诊此此型型血血栓栓可可向向大大腿腿扩扩展展而而
17、成成为为混混合合型型。小小栓栓子子脱脱落落可可引引起起轻度轻度肺动脉栓塞肺动脉栓塞，临床上不易被发现，临床上不易被发现小小腿腿肌肌肉肉静静脉脉丛丛血血栓栓形形成成也也属属周周围围型型，但但因因血血栓栓局局限限，多多数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。数症状较轻。经治疗多数可消溶或机化，也可自溶。DVTDVT分型分型中央型中央型髂股静脉血栓形成。髂股静脉血栓形成。左左侧侧多多见见，表表现现为为臀臀部部以以下下肿肿胀胀，下下肢肢、腹腹股股沟沟及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。及患侧下腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高。血血栓栓可可向向上上延延伸伸至至下下腔腔静静脉脉，也也可可向向下下繁繁衍
18、衍而而累累及整个下肢深静脉成为混合型。及整个下肢深静脉成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。HomansHomans征可为阳性或阴性。征可为阳性或阴性。DVTDVT分型分型混合型混合型全全下下肢肢深深静静脉脉内内均均有有血血栓栓形形成成，由由周周围围型型或或中中央央型扩展而来型扩展而来由周围型向上扩展而来的由周围型向上扩展而来的:开开始始症症状状较较轻轻未未引引起起注注意意，以以后后肿肿胀胀平平面面逐逐渐渐上上升升，直直至至全全下下肢肢水水肿肿，深深静静脉脉走走向向压压痛痛始始被被发现。发现。由中央型向下扩展而来的：由中央型向下扩展而来的：
19、更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。更为多见，其临床表现不易与中央型鉴别。DVTDVT体征体征肿胀肿胀单单纯纯肉肉眼眼观观察察是是不不可可靠靠的的。下下肢肢周周径径测测量量将将两两下下肢肢伸伸直直或或微微屈屈，测测量量膝膝上上15cm15cm和和膝膝下下15cm15cm处处周周长长，一一般般以以髌髌骨骨下下缘缘(测测小小腿腿时时)和和髌髌骨骨上上缘缘(测测大大腿腿时时)为为定定点点，测量数值健侧和患侧对照。相差测量数值健侧和患侧对照。相差2cm.2cm.压痛压痛(Neuhof(Neuhof征征)静静脉脉血血栓栓部部位位常常有有压压痛痛。因因此此，下下肢肢应应检检查查小小腿腿肌肌肉肉、腘窝、内
20、收肌管及腹股沟下方股静脉。腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。DVTDVT体征体征 腓肠肌牵拉实验腓肠肌牵拉实验(Homans(Homans征征)：将将足足向向背背侧侧急急剧剧弯弯曲曲时时，可可引引起起小小腿腿肌肌肉肉深深部部疼疼痛痛。小小腿腿深深静静脉脉血血栓栓时时，此此征征常常为为阳阳性性。这这是是由由于于腓腓肠肠肌肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。浅静脉充盈、怒张浅静脉充盈、怒张深深静静脉脉阻阻塞塞可可引引起起浅浅静静脉脉压压升升高高、扩扩张张，发发病病1 1、2 2周周后可发生浅静脉曲张。后可发生浅静脉曲张。DVT的的实验实验室
21、室检查检查血常规凝血功能肝肾功能、血脂D-D-二聚体(500500g/Lg/L可排除诊断)动脉血气分析DVT的的辅辅助助检查检查加压超声成像和彩色多普勒血管超声（DVUS）-最常用的方法，是一种高敏感性和高特异性的方法。应注意：1、最初检查是近端静脉的压迫超声，当结果阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声检查可在3天重复。2、当结果为阴性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振。X线静脉造影 -是诊断DVT的金标准，放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略，价格昂贵、有创性MR静脉造影（MRV）-磁共振成像可检测无症状的DVT 及小的非闭塞性血栓CT 静脉造影注意：1、浅表静脉血栓可能B超是阴性的,临床
22、症状更加重要:触痛、红斑、浅表静脉相关性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗2、位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）的血栓患者，因累及深静脉和造成栓塞的风险，应接受DVT治疗。DVT的的治治疗卧床休息和抬高患肢 1、急性深静脉血栓患者需卧床休息1-2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。2、患肢抬高需高于心脏水平,约离床20-30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。3、如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。DV
23、T的的治治疗 抗凝治疗抗凝治疗:方案方案ACOGACOG临床指南临床指南 祛聚治疗祛聚治疗:治疗急性治疗急性DVTDVT的辅助药物的辅助药物a 低分子右旋糖酐500mL静脉滴注,每日1次消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天b 复方丹参注射液静脉滴注c 阿司匹林及潘生丁口服辅助治疗溶栓疗法溶栓疗法:妊娠期溶栓治疗的经验有限，但使用这些药物有可能挽救大面积PE和严重动力学功能受损患者的生命。有人担心溶栓治疗会导致胎盘早剥，还没有这种并发症的报告(内科协助)介入治疗介入治疗（1)将导管插入血栓内或在血栓远端插管行局部溶栓药物灌注术。(2)对上述治疗持续24h后溶栓效果不明显
24、者或血栓形成超过1周者,可行局部血栓破碎和抽吸术手术治疗手术治疗:滤网放置妊娠期抗凝适应症妊娠期抗凝适应症血栓的预防性抗凝治疗目前尚有争议对VTE进行预防性治疗的对象、时机以及方法均未统一，抗凝治疗的程度应取决于每个个体血栓形成倾向的具体高危因素。妊娠期抗凝适应症妊娠期抗凝适应症尽管VTE在妊娠期间和产后期间的风险增加，但大多数女性不需要抗凝。对可能需要妊娠期抗凝的妇女应该在受孕前评估，至少在妊娠早期。普通肝素或低分子肝素出血等并发症的风险高达2预防性抗凝可能受益的有血栓病史的妇女可能。获得性或遗传性易栓症且有不良妊娠结局病史。处于血栓性死亡率高风险的妇女，应劝阻妊娠机械心脏瓣膜慢性血栓栓塞性
25、肺动脉高压症充分抗凝后的复发性血栓形成的历史心肌梗死病史。妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝曾经完全抗凝的妇女继续进行抗凝治疗，推荐在整个妊娠期及产后6-12周都进行正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采取的抗凝治疗。易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝的建议，但可能会改变用药剂量虽然有些专家建议对所有遗传性易栓症孕妇进行血栓预防，但如果没有血栓或不良妊娠结局史的孕妇抗凝可能没有必要。例外情况是有多个易栓因素妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝华法令华法令除妊娠外的长期抗凝首选制剂，胎儿有不良影响。在受孕前把华法令换成低分子量肝素在器官发生的关键时期，流产风险是15-56，有多达
26、30的先天性畸形的危险。妊娠后期透过胎盘后会导致胎儿出血或死胎远期后遗症包括神经系统不良结局风险增加妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝在妊娠期抗凝的首选药物是肝素类药物肝素或低分子肝素都不穿过胎盘，妊娠期安全肝素抗凝在妊娠期的特殊性孕妇血容量增加40-50，药物分布容积增加肾小球滤过增加导致排泄增加，肝素结合蛋白增加半衰期短，峰浓度低，通常需较高剂量和频繁给药普通肝素和低分子肝素在非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素的副作用少，妊娠期的应用的研究较少普通肝素：出血、骨质密度减低、椎体骨折和肝素诱发的血小板减少症(HIT)的风险低分子肝素：较少出血、HIT的风险较、骨质流失少、较昂贵、半
27、衰期较长，可能影响分娩的时机。妊娠期妊娠期VTEVTE预防性抗凝预防性抗凝没有妊娠期使用抗凝剂的大样本试验，妊娠期抗凝剂的使用建议是根据病例研究和专家意见提出的。有暂时性危险(如外伤或制动)因素的血栓史的妇女，妊娠期间没有接受抗凝，应考虑产后预防血栓无诱因血栓形成史不需终身抗凝的妇女，产后预防抗凝或仔细观察，建议低剂量抗凝药物抗凝血酶缺乏、纯合FVL，凝血酶原基因G20210A突变，推荐中等剂量需终身抗凝或是有血栓史抗磷脂综合征的妇女推荐全剂量（调整剂量）抗凝产后抗凝管理产后抗凝管理为为了了尽尽量量减减少少出出血血并并发发症症，阴阴道道分分娩娩1212小小时时、硬硬膜膜外外管管拔拔出出2 2至
28、至1212小小时时后后、或或剖剖宫宫产产后后2424小小时时后后恢恢复抗凝复抗凝充充气气加加压压装装置置应应保保留留，直直到到病病人人能能走走动动且且抗抗凝凝开开始始分娩后分娩后2 2周或更长产后出血的风险才减少周或更长产后出血的风险才减少抗抗凝凝需需要要超超过过6 6周周的的妇妇女女，可可以以过过渡渡到到华华法法林林，母母乳喂养适用乳喂养适用肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现70-95%70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓近近40%40%的的有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的无无症症状状患患者者伴伴有有肺肺栓栓塞。塞。来来自自深深盆盆腔腔静静脉脉的的妇妇女女常
29、常无无症症状状，直直至至肺肺栓栓塞塞的的症状发生症状发生少数栓子来自于右心或其它部位。少数栓子来自于右心或其它部位。肺栓塞肺栓塞临床表床表现 多多发发生生于于产产后后，但但产产前前也也常常见见。发发生生于于产产后后者者死死亡率更高亡率更高PEPE发发生生时时的的临临床床表表现现主主要要取取决决于于栓栓子子栓栓塞塞的的部部位位及栓子的大小。及栓子的大小。肺栓塞三联症肺栓塞三联症呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血肺肺栓栓塞塞的的症症状状和和体体征征都都是是非非特特异异性性的的，临临床床有有典典型肺梗死三联症患者不足型肺梗死三联症患者不足1/31/3。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现小的栓塞小的栓塞某某些
30、些可可无无临临床床症症状状，尤尤其其是是栓栓塞塞在在肺肺血血管管的的终终末末端时端时小小的的血血栓栓的的基基础础上上，血血凝凝块块容容易易扩扩大大，成成为为大大的的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难胸片检查可无异常的发现。胸片检查可无异常的发现。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现中等的栓塞中等的栓塞可可发发生生胸胸部部不不适适，气气短短、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯血血、呼呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查查体体可可有有呼呼吸吸快快、心心率率快快、紫紫绀绀、胸胸膜膜摩摩擦擦音音、肺部罗音等体征。肺部罗音等体征。持
31、续气短和呼吸过快应注意持续气短和呼吸过快应注意多多数数病病例例心心电电图图正正常常，偶偶有有右右轴轴偏偏移移。胸胸片片常常可可以是正常的，以是正常的，即即使使大大的的肺肺栓栓塞塞，也也仅仅有有20%20%的的患患者者可可见见有有胸胸片片的的改改变变，胸胸片片也也可可有有或或无无栓栓塞塞部部位位的的肺肺不不张张或或肺肺梗梗塞的表现。塞的表现。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现大的栓塞大的栓塞突突然然的的呼呼吸吸困困难难、烦烦躁躁不不安安、出出冷冷汗汗、晕晕厥厥、休休克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。心心脏脏主主要要体体征征有有心心动动过过速速、有有舒舒张张期期奔奔马马
32、律律、肺肺A2A2亢亢进进、主主A A瓣瓣及及肺肺A A瓣瓣第第二二音音分分裂裂、休休克克、紫紫绀绀、中心中心V V压升高、颈压升高、颈V V怒张、肝大。怒张、肝大。肺肺部部的的主主要要体体征征有有：呼呼吸吸快快、湿湿性性罗罗音音、胸胸膜膜摩摩擦音、喘息音及肺实变的体征。擦音、喘息音及肺实变的体征。EKGEKG有右轴偏移、有右轴偏移、T T波倒置、及右束支传导阻滞。波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：血气分析发现有：PaOPaO2 2及及PaCOPaCO2 2 均低均低胸胸片片示示有有充充血血性性肺肺不不张张或或肺肺梗梗塞塞，多多在在栓栓塞塞后后12-12-36h36h出现。出现。肺栓塞
33、临床表现肺栓塞临床表现 呼吸过快呼吸过快(89%)(89%)气短气短(81%)(81%)胸痛胸痛(72%)(72%)不安不安(59%(59%咳嗽咳嗽(54%)(54%)心动过速心动过速(43%)(43%)咳血咳血(34%)(34%)PEPE临床类型临床类型急性肺原性急性肺原性心脏病心脏病：突发呼吸困难、紫钳、濒突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、死感、低血压、休克休克、右心衰竭等，见于栓塞、右心衰竭等，见于栓塞2 2个个肺叶以上的患者；肺叶以上的患者；肺梗死肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液胸腔积液；“不能解释不能解释”的呼吸困难：的呼吸困难：
34、栓塞面积相对较小、栓塞面积相对较小、发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型类型；辅助检查辅助检查 血气分析血气分析(ABG)(ABG)是肺栓塞重要的筛选方法是肺栓塞重要的筛选方法 肺肺血血管管床床栓栓塞塞151520%20%时时可可出出现现低低氧氧血血症症，发发 生率约生率约76%76%PaO2PaO2降降低低，而而肺肺泡泡死死腔腔增增大大，出出现现过过度度通通气气，导致导致PaCO2PaCO2降低。正常是可排除肺栓塞。降低。正常是可排除肺栓塞。辅助检查辅助检查
35、胸部胸部X X线线0 01010202030304040505060607070发生率发生率%正常正常肺不张或实变肺不张或实变胸腔积液胸腔积液胸膜肥厚胸膜肥厚纵隔上抬纵隔上抬肺动脉搏增宽肺动脉搏增宽WestermarkWestermark征征心脏增大心脏增大肺水肿肺水肿辅助检查辅助检查ECG、V/QV/Q心电图：心电图：大多数大多数PEPE患者患者ECGECG有异常改变有异常改变，正常仅占正常仅占PE PE 患者的患者的1/51/51、心动过速2、不完全性或完全性右束支传导阻滞3、avL的S波宽大1.5mm；、avF有Qs波，但无Qs波；QRS轴900或不确定4、肢导联低电压；、avF的T波倒
36、置 肺通气灌注肺通气灌注(V/Q)(V/Q)扫描扫描 安全、无创、有效的诊断方法 敏感性92，特异性91ECG辅助检查辅助检查血浆血浆D-DimerD-Dimer血清纤维蛋白降解产物血清纤维蛋白降解产物诊断诊断PEPE：敏感性较高：敏感性较高9292-100100特异性不高特异性不高4040-100100假阳性假阳性 外科手术、创伤、肾脏疾病、外科手术、创伤、肾脏疾病、SLESLE、肿瘤、肿瘤 心梗、感染、脑梗心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病其它激活凝血纤溶系统的一些疾病阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病 如果小于如果小于500ng/ml500
37、ng/ml可排除肺栓塞。可排除肺栓塞。重要的是提高对肺栓塞的意识重要的是提高对肺栓塞的意识,要想到。要想到。有有典典型型征征象象的的肺肺栓栓塞塞患患者者不不多多，心心电电图图和和胸胸部部X X线改变常是一过性的。线改变常是一过性的。患患者者通通常常仅仅有有一一、两两个个提提示示可可能能有有肺肺栓栓塞塞的的症症状状，如如突突发发“原原因因不不明明”的的气气短短，特特别别是是劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难，当当伴伴有有一一侧侧下下肢肢肿肿胀胀、疼疼痛痛者者更更需需考考虑虑有有肺栓塞的可能。肺栓塞的可能。肺栓塞的诊断 肺栓塞肺栓塞治疗治疗重重症症PE发发病病急急骤骤，死死亡亡者者80%在在发发病病后后
38、2小小时时以以内，因此内，因此对对PE的治的治疗抢疗抢救必救必须须争分争分夺夺秒。秒。急急救救处处理理措措施施包包括括稳稳定定患患者者血血流流动动力力学学不不稳稳定定状状态态，治，治疗疗已已发发生的栓塞和防止血栓栓塞的再生的栓塞和防止血栓栓塞的再发发生。生。对对有有些些危危重重患患者者，根根据据临临床床情情况况作作出出诊诊断断后后就就开开始始溶溶栓栓治治疗疗，不不宜宜等等待待核核素素扫扫描描和和肺肺动动脉脉造造影影结结果果严严密密监监测测生生命命体体征征(呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压压等等)，使使患患者者安安静静，绝绝对对卧卧床床2-3周周，吸吸氧氧，胸胸痛痛重重者者可可给给止止痛痛剂剂，保保持
39、持大大便便通通畅畅，排排便便勿勿用用力力，应应用用抗抗生生素素预预防并防并发发感染感染。记录记录24小小时时出入量。出入量。肺栓塞肺栓塞对症治症治疗止止痛痛:吗啡啡5-10mg皮皮下下注注射射，或或盐盐酸酸哌哌替替啶啶50-100mg肌内注射。肌内注射。解解痉痉:阿阿托托品品0.5-1mg静静脉脉注注射射或或654-210-20mg肌肌内内注注射射，以以减减低低迷迷走走神神经经张张力力，防防止止肺肺动动脉脉和和冠冠状状动动脉反射性脉反射性痉挛痉挛。必要。必要时时可可14小小时时注射注射1次。次。治治疗疗心心力力衰衰竭竭:西西地地兰兰0.2-0.4mg加加入入50%葡葡萄萄糖糖溶液溶液40ml内
40、静脉注射，必要内静脉注射，必要时时于于46小小时时重复用重复用药药。治治疗疗支支气气管管痉痉挛挛:给给予予氨氨茶茶碱碱0.25g加加入入50%葡葡萄萄糖糖液液40ml内内静静脉脉注注射射，必必要要时时可可用用地地塞塞米米松松10mg静脉注射。静脉注射。控控制制心心律律失失常常:快快速速室室性性心心律律失失常常，可可用用利利多多卡卡因因50100mg静静脉脉注注射射，继继以以1-2mg/min静静脉脉滴滴注注。快快速速房房性性心心律律失失常常，首首选选西西地地兰兰0.20.4mg加加入入50%葡葡萄萄糖糖液液2040ml静静脉脉注注射射或或维维拉拉帕帕米米(异异博博定定)5mg加入加入50%葡萄
41、糖液葡萄糖液2040ml静脉注射。静脉注射。肺栓塞的内科肺栓塞的内科治疗治疗一般处理：一般处理：肺肺血血管管床床堵堵塞塞约约13%13%就就可可产产生生低低氧氧血血症症。既既往往无无心心肺肺疾疾患患者者约约75%75%由由于于通通气气灌灌注注失失衡衡发发生生低低氧氧血血症症，低低氧氧血血症症又又是是低低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩、肺肺动动脉脉高高压压的的成成因因之之一一。面面罩罩给给氧氧，氧浓度以维持氧浓度以维持PaO2PaO2在在7070100mmHg100mmHg为宜。为宜。抗休克抗休克：留留置置中中心心静静脉脉导导管管输输入入胶胶体体液液或或晶晶体体液液扩扩容容。监监测测心心排排血血量
42、量、肺肺动动脉脉压压，必必要要时时插插漂漂浮浮导导管管。可可给给予予多多巴巴胺胺5-5-10g/(kg.10g/(kg.min)min)、多多巴巴酚酚丁丁胺胺3.5-10.0g/(kg.min)3.5-10.0g/(kg.min)或或去去甲甲肾肾上上腺腺素素0.2-2.0g/(kg.min)0.2-2.0g/(kg.min)，维维持持平平均均动动脉脉压压80mmHg80mmHg，尿量，尿量50ml/h50ml/h。抗凝治疗抗凝治疗:目目前前常常用用的的有有肝肝素素和和华华法法林林。抗抗凝凝治治疗疗1 14 4周周，肺肺动动脉脉血血块块完完全全溶溶解解者者为为25%25%，4 4个月后为个月后为
43、50%50%。负负荷荷剂剂量量为为2000-3000 2000-3000 U/U/h h，继继之之750-1000 750-1000 U/U/h h 维维持持，根根据据APTTAPTT调调整整剂量。剂量。肝肝素素开开始始应应用用4848小小时时后后，加加用用口口服服抗抗凝凝剂剂华华法法令令，调调整整剂剂量量使使凝凝血血酶酶原原时间延长到正常的时间延长到正常的1.5-2.51.5-2.5倍倍(约约16162020秒秒)华华法法林林为为双双香香豆豆素素类类药药物物，因因可可通通过过胎胎盘盘，孕孕早早、中中期期使使用用可可引引起起胎胎儿儿发发育育障障碍碍和和畸畸形形，产产前前使使用用上上还还存存在在
44、争争议议，一一般般用用于于产产后后。口口服服抗抗凝凝药药的疗程为的疗程为3 36 6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。溶栓治疗：方案溶栓治疗：方案FDA批准的溶栓方案批准的溶栓方案血栓切除术血栓切除术：在在内内科科治治疗疗无无效效或或肺肺栓栓塞塞范范围围 50%50%时时，有有明明显显肺肺动动脉脉高高压压和和心心排排出出量量减减低低者者，行行血血栓栓切切除除术术治治疗疗可可及及时时挽挽救救母母婴婴的的生生命命，该该法法在在孕孕产产妇妇肺肺栓栓塞塞的急救方面已取得了显著的效果的急救方面已取得了显著的效果下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性肺栓
45、塞的源头。下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性肺栓塞的源头。产科处理产科处理孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产分娩时需停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于肝素剂量，途径及给药的时间肝素剂量，途径及给药的时间切口及撕裂的程度切口及撕裂的程度产后子宫收缩的强度产后子宫收缩的强度是否有其他凝集缺陷的存在。是否有其他凝集缺陷的存在。若若近近期期发发生生PEPE，但但又又必必须须剖剖宫宫产产时时，是是个个严严重重的的问问题题；减减少少肝肝素素的的用用量量可可再再栓栓塞塞，充充分分剂剂量量的的肝肝素素治治疗疗亦亦可可
46、发发生生危危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白产科预防产科预防 做好充分的术前准备 详细了解有无上述高危因素，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血压，补充血容量纠正不利因素，降低DVT发生的可能性 术中注意 避免下肢静脉受压，手术操作准确仔细，以尽量减轻组织损伤和对盆腔血管的刺激，术中术后注意调整水电解质的平衡，及时纠正脱水，避免使用不必要的止血药 术后注意 鼓励患者翻身，屈伸膝，踝、趾关节，早期下床活动，避免长时间的半卧位，做足底伸屈活动，多饮水,按摩比目鱼肌和腓肠肌,以增加下肢静脉血液回
47、流,应用分级加压长筒袜或间歇性序贯充气泵。弹力袜力袜：术后下肢使用弹力绷带，并嘱家属人工按摩患者双下肢 脉脉冲气压治疗仪冲气压治疗仪：患者取平卧位，双下肢戴上所需空气压力套筒，松紧适中。治疗时间每次60min，每6小时1次，所有患者无论是否已能下床活动，均使用至术后72 h，并且鼓励患者尽早下床活动。ACOGACOG临床指南临床指南妊娠期血栓栓塞性疾病妊娠期血栓栓塞性疾病 临床问题及建议临床问题及建议 临床特点 孕期处理 产后处理 建议和结论小结（建议和结论小结（ACOGACOG）以下建议基于好的并且一致的科学依据（以下建议基于好的并且一致的科学依据（A A级）级）当症状或体征提示新生深静脉血
48、栓时，建议先行近端静脉加压超声检查。以下建议及结论基于有限或不统一的科学依据（以下建议及结论基于有限或不统一的科学依据（B B级）：级）：妊娠期较好的抗凝药物是肝素复合物。合理的减少产后出血并发症的方法是，顺产后4-6小时或是剖宫产后6-12小时后再次使用普通肝素或低分子肝素。由于华法令、低分子肝素以及普通肝素不在乳汁中蓄积，且不会引起婴儿的抗凝反应，所以这些抗凝物可于哺乳期使用。建议和结论小结（建议和结论小结（ACOG）以下建议基于共识以及专家意见以下建议基于共识以及专家意见（C C级）：级）：对既往有血栓史的女性，如果未对潜在病因进行完整评估，应该进行抗磷脂抗体和遗传性易栓症的检查。抗凝治
49、疗建议用于本次妊娠期发生急性静脉栓塞性疾病，或是那些有血栓高风险的妇女，比如那些有机械心脏瓣膜。如果计划产后恢复抗凝治疗，气囊加压装置应该持续应用直到病人可以下床活动以及重新开始抗凝治疗。建议和结论小结（建议和结论小结（ACOGACOG）如果分娩在即，接受治疗性或预防性抗凝治疗的妇女，可能需在妊娠期的最后一个月或者更早，将低分子肝素换成半衰期更短的普通肝素。建议在末次预防性应用LMWH后10-12小时内，或末次治疗性LMWH24小时内，不进行椎管内阻滞麻醉。对所有尚未接受预防性抗凝的女性，建议在剖宫产前应用气囊加压装置。谢 谢 ！祝贺德州市医学会围产医学专业委员会成立祝贺德州市医学会围产医学专业委员会成立暨学术交流会圆满成功！祝大家：暨学术交流会圆满成功！祝大家：身体健康！身体健康！工作顺利！工作顺利！一路平安！一路平安！