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1、心率与心脑血管疾病心率与心脑血管疾病心率的重要性心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数是评估患者状态最直接有效的指标之一是评估患者状态最直接有效的指标之一在全身状态基本不变的状态下，心率的改变直接在全身状态基本不变的状态下，心率的改变直接反应了心脏的功能状态和交感神经张力反应了心脏的功能状态和交感神经张力大量流行病学研究显示心率增快不仅是心脑血管大量流行病学研究显示心率增快不仅是心脑血管疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标疾病的一个独立危险因素，而且是预后不良的标志志 心率与血压相关的机理 K K+通透性通透性 CaCa2+2+通透性通透性心
2、率心率CAMCAMP P交感神经兴奋细胞膜对不同离子细胞膜对不同离子细胞膜对不同离子细胞膜对不同离子通透性改变通透性改变通透性改变通透性改变 NENE与与与与 受体结合受体结合受体结合受体结合NENE与与与与 受体结合受体结合受体结合受体结合CAMCAMP P小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩血压血压 心率与冠心病心率与冠心病流行病学研究 流行病学研究显示流行病学研究显示静息心率增快是冠心病发病与死亡的静息心率增快是冠心病发病与死亡的一项独立危险因素一项独立危险因素 美国国家健康营养调查流行病学随访研究美国国家健康营养调查流行病学随访研究(NHEFS):(NHEFS):对对2525至至7
3、474岁外表健康人群岁外表健康人群75947594名进行平均名进行平均9.99.9年的随访观察显年的随访观察显示：脉率示：脉率8484次次/min/min者比脉率者比脉率7482心率（次/分）6363-7071-761.4全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 心率增快促进冠心病发生的机制 促进了动脉粥样硬化的发生发展促进了动脉粥样硬化的发生发展：心率增快是交感神经系：心率增快是交感神经系统被激活后统被激活后,血浆儿茶酚胺水平显著升高的典型临床表现血浆儿茶酚胺水平显著升高的典型临床表现交感激活、心率增快会促进血管动脉粥样硬化的发生交感激活、心率增快会促进血管
4、动脉粥样硬化的发生增加了动脉粥样斑块破裂的机会增加了动脉粥样斑块破裂的机会：当脂质沉积或炎性反应：当脂质沉积或炎性反应时，可使动脉粥样斑块变得脆弱，如果血流动力学改变，时，可使动脉粥样斑块变得脆弱，如果血流动力学改变，血管壁阻力增大时，粥样斑块极易破裂血管壁阻力增大时，粥样斑块极易破裂 00.51斑块面积斑块面积mm2社会关系社会关系稳定稳定下属下属支配支配者者心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响-Cynemolgus MonkeysKaplan et al.Circulation 1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.Ann N Y Acad Sci 19
5、99;896:145-161.p0.05心理社会心理社会应激应激社会关系社会关系稳定稳定心理社会心理社会应激应激00.51心理社会应激心理社会应激 受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔p8282次次/分的患者分的患者,病死率降低最显著病死率降低最显著(RR0.26,95%CI012(RR0.26,95%CI0120.55),0.55),并与心衰的病因无关并与心衰的病因无关Ferrari R,Eur Heart J,2003,5(Supp l):G10-G14 治疗机制减低减低减低减低心率心率心率心率增加心肌增加心肌增加心肌增加心肌收缩力收缩力收缩力收缩力改善力改善力改善力改善力-频频频频率关系
6、率关系率关系率关系舒张期延长舒张期延长舒张期延长舒张期延长心肌灌注心肌灌注心肌灌注心肌灌注增加增加增加增加心功能心功能心功能心功能改善改善改善改善心率与脑血管疾病心率与脑血管疾病 心率变异性心率变异性(heart rate variability,HRV)(heart rate variability,HRV)是指逐次窦是指逐次窦性心搏间心动周期的微小差异反映窦性心律的波性心搏间心动周期的微小差异反映窦性心律的波动变化程度动变化程度 主要机制是心脏的电活动节律直接受心脏交感主要机制是心脏的电活动节律直接受心脏交感神经和迷走神经双重调节并相互平衡神经和迷走神经双重调节并相互平衡 急性脑卒中患者的
7、自主神经活性下降,功能障碍,反映自主神经活性的指标心率变异性下降 脑卒中与心率变异性的相关研究研究显示：脑出血组较脑梗死组震荡起始更大，即期前收研究显示：脑出血组较脑梗死组震荡起始更大，即期前收缩后心率加速变慢自主神经调节功能失调缩后心率加速变慢自主神经调节功能失调 右侧脑梗死组与左侧脑梗死组比较心率变异的降低更明显，右侧脑梗死组与左侧脑梗死组比较心率变异的降低更明显，即心脏自主神经受损的程度可能更大即心脏自主神经受损的程度可能更大孟秀君孟秀君.中国心血管病研究杂志中国心血管病研究杂志,2004,2(5):337-339急性脑卒中患者中生存与死亡患者的急性脑卒中患者中生存与死亡患者的急性脑卒中
8、患者中生存与死亡患者的急性脑卒中患者中生存与死亡患者的TOTOTOTO、TSTSTSTS的比较的比较的比较的比较 分组分组 TO/%TS/(ms RR TO/%TS/(ms RR-1-1)死亡死亡(20(20 例例)1.213.411)1.213.4111)1)2.793.10 2.793.10 生存生存(103(103 例例)-0.081.93 3.362.72)-0.081.93 3.362.72与生存者比较与生存者比较,1)P 0.05,1)P 0.05郗永安.临床心血管病杂志,2007,232007,23（9 9）：）：702-704702-704该研究同时显示急性脑卒中患者的该研究同
9、时显示急性脑卒中患者的TOTO与与TSTS与单与单纯高血压组比较均差异有统计学意义纯高血压组比较均差异有统计学意义提示急性脑卒中患者除血压的影响因素之外提示急性脑卒中患者除血压的影响因素之外,脑损伤对自主神经调节的影响作用是不容忽视脑损伤对自主神经调节的影响作用是不容忽视的的郗永安.临床心血管病杂志,2007,232007,23（9 9）：）：702-704702-704降低心率改善预后降低心率改善预后基础研究基础研究在灵长目动物中，通过窦房结消融术减慢心率能延缓高脂在灵长目动物中，通过窦房结消融术减慢心率能延缓高脂饮食诱发的冠状动脉粥样硬化过程饮食诱发的冠状动脉粥样硬化过程Kaplan Ka
10、plan 等用普萘洛尔减低灵长目动物的心率和血压，延等用普萘洛尔减低灵长目动物的心率和血压，延缓了动脉粥样硬化的进展，这种作用与总胆固醇及高密度缓了动脉粥样硬化的进展，这种作用与总胆固醇及高密度脂蛋白胆水平的改变无关脂蛋白胆水平的改变无关 Beere PA,Science,1984,226(4671):180-182 Kaplan JR,Circulation,1987,76:1364-1372 临 床 研 究Kjekshus Kjekshus 在分析了所有关于肾上腺素在分析了所有关于肾上腺素受体阻滞剂的试受体阻滞剂的试验后发现，安慰剂组与治疗组之间心率的差别与死亡率验后发现，安慰剂组与治疗组
11、之间心率的差别与死亡率的降低显著相关的降低显著相关GundersonGunderson等分析挪威多中心噻吗洛尔试验结果后指出，等分析挪威多中心噻吗洛尔试验结果后指出，心肌梗死后，休息时心率能预测心血管疾病死亡，噻吗心肌梗死后，休息时心率能预测心血管疾病死亡，噻吗洛尔降低心血管疾病死亡率的益处主要来自其减慢心率洛尔降低心血管疾病死亡率的益处主要来自其减慢心率的作用的作用Gunderson TGunderson T,Am J Cardiol,1986,58(1):20-24治 疗 药 物具有减慢心率作用的药物目前主要有具有减慢心率作用的药物目前主要有阻滞剂和非二氢吡阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
12、啶类钙通道阻滞剂(地尔硫和维拉帕米地尔硫和维拉帕米)阻滞剂阻滞剂是抗高血压治疗的第一线药物，是心肌梗死后是抗高血压治疗的第一线药物，是心肌梗死后2 2 级预防及预防心脏性猝死最有效的药物之一级预防及预防心脏性猝死最有效的药物之一,还可改善充还可改善充血性心力衰竭病人血性心力衰竭病人(特别是非缺血性心脏病所致者特别是非缺血性心脏病所致者)的症的症状及生存率状及生存率短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平反射性地加快心率短效的二氢吡啶类药物如硝苯地平反射性地加快心率,增增高冠心病死亡率高冠心病死亡率,故禁用于心肌梗死后病人故禁用于心肌梗死后病人减慢心率的钙通道阻滞剂减慢心率的钙通道阻滞剂能预防再梗死能预防
13、再梗死,有可能降低死亡有可能降低死亡率率,特别适用于有高血压的心肌梗死后病人特别适用于有高血压的心肌梗死后病人 新型药物新型药物 窦房调节剂窦房调节剂是有潜力的减慢心率的药物，它可抑制起搏细是有潜力的减慢心率的药物，它可抑制起搏细胞的胞的IfIf流，不具有负性肌力的作用。这在交感神经张力增流，不具有负性肌力的作用。这在交感神经张力增高的情况下会起很大作用高的情况下会起很大作用一个新的高选择性、特异性的一个新的高选择性、特异性的If If流的抑制药流的抑制药ivabradineivabradine正在正在进行进行3 3期临床试验，对治疗左室收缩功能失调期临床试验，对治疗左室收缩功能失调(尤其是慢性尤其是慢性缺血所致的缺血所致的)，表现出非常有益的药理作用，表现出非常有益的药理作用结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！37