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1、心律失常心律失常CardiacarrhythmiaCardiacarrhythmia第一节：概述第一节：概述心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。维网等几个部分。2.2.冲动传导异常：冲动传导异常：（1 1）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。）折返为快速性心律失常最常见的发生机制。产生折返基本条件是：产生折返基本条件是：心脏有两个以上心脏有两个以上 传
2、导通道，相互连结形成一个闭合环；传导通道，相互连结形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一另一 条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道 有足够时间恢复兴奋性：有足够时间恢复兴奋性：原先阻滞的通原先阻滞的通 道再次激动，从而完成一次折返激动。道再次激动，从而完成一次折返激动。特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。特点：快速起搏能诱发和终止折返性心律失常。（2 2 2 2）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征（3 3 3 3）传导障
3、碍）传导障碍）传导障碍）传导障碍由于生理性不应期所引由于生理性不应期所引由于生理性不应期所引由于生理性不应期所引 起，可行成生理性阻滞或干扰现象。起，可行成生理性阻滞或干扰现象。起，可行成生理性阻滞或干扰现象。起，可行成生理性阻滞或干扰现象。由于非生理性不应期所引起者，由于非生理性不应期所引起者，由于非生理性不应期所引起者，由于非生理性不应期所引起者，称病理性传导障碍称病理性传导障碍称病理性传导障碍称病理性传导障碍心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液
4、动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能 状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。心律失常的诊断心律失常的诊断(一一)病史病史(二二)体检体检
5、(三三)辅助检查辅助检查 1.1.心电图（心电图（ECGECG）2.Halter 2.Halter心电图心电图 3.3.运动试验心电图运动试验心电图 4.4.食管心电图食管心电图 5.5.信号平均技术（检测心室晚电位）信号平均技术（检测心室晚电位）6.6.心内电生理检查心内电生理检查 应用应用应用应用 程序电刺激和快程序电刺激和快程序电刺激和快程序电刺激和快 速心房或心室起搏速心房或心室起搏速心房或心室起搏速心房或心室起搏第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常(一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速 1.1.1.1.心电图诊断
6、：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于100100100100次次次次/分分分分 2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：生理性生理性生理性生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性病理性病理性病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，
7、可用治疗原发病，去除诱因，可用-受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓 1.1.1.1.心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于60606060次次次次/分分分分,常伴常伴常伴常伴 有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦
8、房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等病变等病变等病变等 治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者-不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。（三）窦性停搏（窦性静止）（三）窦性停搏（窦性静止）（三）窦性停搏（窦性静止
9、）（三）窦性停搏（窦性静止）1.1.1.1.心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：P P P P波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，PPPPPPPP间间间间 期与基本窦性期与基本窦性期与基本窦性期与基本窦性PPPPPPPP间期间期间期间期 无倍数关系。无倍数关系。无倍数关系。无倍数关系。交界性或室性逸搏、逸交界性或室性逸搏、逸交界性或室性逸搏、逸交界性或室性逸搏、逸 搏心律。搏心律。搏心律。搏心律。窦房结功能紊乱窦房结功能紊乱-窦性停搏窦性停搏窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周
10、期性窦房结发放冲动障碍导致心房无去极化和周期性心室搏动停止心室搏动停止心室搏动停止心室搏动停止频率频率频率频率=75 bpm=75 bpm=75 bpm=75 bpmPR PR PR PR 间期间期间期间期=180 =180 =180 =180 毫秒（毫秒（毫秒（毫秒（0.18 0.18 0.18 0.18 秒）秒）秒）秒）2.8 2.8 2.8 2.8 秒停搏秒停搏秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍 生理性：迷走神经张力增高生理性：迷走神经张力增高生理性：迷走神经张力增高
11、生理性：迷走神经张力增高 病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、AMIAMIAMIAMI、脑血管意外、应用脑血管意外、应用脑血管意外、应用脑血管意外、应用 某些药物等某些药物等某些药物等某些药物等3.3.3.3.治疗治疗治疗治疗:无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品,如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或A-SA-SA-SA-S 综合症，可行起搏治疗。综合症，可行起搏治疗。综合症，可行起搏治疗。综
12、合症，可行起搏治疗。（四）窦房传导阻滞（四）窦房传导阻滞（四）窦房传导阻滞（四）窦房传导阻滞1.1.1.1.心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：莫氏莫氏莫氏莫氏型（文氏阻滞）：型（文氏阻滞）：型（文氏阻滞）：型（文氏阻滞）：PPPPPPPP间期进行性缩短，间期进行性缩短，间期进行性缩短，间期进行性缩短，直至出现一次长直至出现一次长直至出现一次长直至出现一次长PPPPPPPP间间间间 期。该长期。该长期。该长期。该长PPPPPPPP间期短于基间期短于基间期短于基间期短于基 本本本本
13、PPPPPPPP间期的两倍。间期的两倍。间期的两倍。间期的两倍。莫氏莫氏莫氏莫氏型：型：型：型：P P P P波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，PPPPPPPP间期与基本窦间期与基本窦间期与基本窦间期与基本窦 性性性性PPPPPPPP间期成倍数关系。间期成倍数关系。间期成倍数关系。间期成倍数关系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。交界性或室性逸搏、逸搏心律。交界性或室性逸搏、逸搏心律。交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：参见病窦。：参见病窦。：参见病窦。：参见病窦。3.3.3.3.治疗：同窦停。治疗：同窦停。治疗：同窦停。治疗：同窦停
14、。2.1 秒间歇秒间歇窦房结功能紊乱窦房结功能紊乱窦房结功能紊乱窦房结功能紊乱-窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房阻滞窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞频率频率频率频率=52 bpm=52 bpm=52 bpm=52 bpmPR PR PR PR 间期间期间期间期=180 =180 =180 =180 毫秒（毫秒（毫秒（毫秒（0.18 0.18 0.18 0.18 秒）秒）秒）秒）2.1 2.1 2.1 2.1 秒间歇秒间歇秒间歇秒间歇（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态
15、窦房结综合征1.1.1.1.1.1.定义定义定义定义定义定义:由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种 心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。2.2.2.2.2.2.病因：病因：病因：病因：病因：病因：淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀
16、粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪 浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等 窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变 缺血缺血缺血缺血缺血缺血 迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走
17、神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常 药物。药物。药物。药物。药物。药物。3.3.3.3.3.3.临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过
18、速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。4.4.心电图：心电图：持续而显著窦性心动过缓（持续而显著窦性心动过缓（5050次次/分以下）分以下）窦性停搏与窦性停搏与窦房窦房传导传导阻滞阻滞窦房传导阻滞与房室传导窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。阻滞同时并存。心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症房室交界性逸搏心律等房室交界性逸搏心律等5.5.辅助检查：辅助检查：阿托品试验：阿托品试验：窦房恢复时间与窦房传导时间窦房恢复时间与窦房传导时间6.6.治疗治疗 无症状者：定期
19、随访。无症状者：定期随访。有症状者：有症状者：药物或安置心脏永久起搏器药物或安置心脏永久起搏器 （双腔起搏器）（双腔起搏器）心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症(快快-慢综合症慢综合症)：不用洋地黄不用洋地黄,可用具有内在拟交感活性可用具有内在拟交感活性的的-受体阻制剂。但最后还要受体阻制剂。但最后还要安置心脏安置心脏永久起搏器，再应用抗永久起搏器，再应用抗心律心律失常药物。失常药物。第三节：房性心律失常第三节：房性心律失常一、房性期前收缩一、房性期前收缩1.ECG1.ECG诊断诊断:提前出现的提前出现的P P波与窦性波与窦性P P波形态波形态 不同不同,PR,PR间期正常间期正常
20、,QRS,QRS波群正波群正 常常,其后有不完全性代偿间期。其后有不完全性代偿间期。2.2.临床意义：临床意义：生理性、生理性、病理性病理性3.3.治疗：治疗：偶发无症状者偶发无症状者不需治疗不需治疗明显症状者明显症状者镇静剂、镇静剂、-受体阻制剂、钙受体阻制剂、钙拮抗剂或拮抗剂或cc类。类。注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。1.1.1.1.情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧
21、张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸 烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便 秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。2.2.2.2.甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发 生早搏。生早搏。生早搏。生早搏。3.3.3.3.各种心脏病都可引起早搏，但早搏各种心脏病都可引起早搏
22、，但早搏各种心脏病都可引起早搏，但早搏各种心脏病都可引起早搏，但早搏 多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬 化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心 脏疾病。脏疾病。脏疾病。脏疾病。注：注：1.1.偶发性早搏，对血液循环的影响偶发性早搏，对血液循环的影响 不大，尤其是并非由疾病引起的。不大，尤其是并非由疾病引起的。只要将诱发早搏的原因去除，早只要将诱发早搏的原因去除，早 搏便可逐步消除。搏便可逐步消除。2.2.2.2.由疾病引起的早
23、搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱 发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在 心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊 乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，应注意治疗。应注意治疗。应注意治疗。应注意治疗。3.3.3.3.可以缓解早搏的药物很多，
24、如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得 安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药 的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导 下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁 地换药，
25、待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少 量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速 分类：分类：分类：分类：分类：分类：自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速 折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速 伴有房室传导阻滞。伴有房室传
26、导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 （一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速1.1.1.1.1.1.病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗
27、塞、慢性肺 部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。2.2.2.2.2.2.临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，
28、心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，s s s s s s1 11 1强度变化。强度变化。强度变化。强度变化。3.3.3.3.心电图心电图心电图心电图 ：（1 1 1 1）P P P P波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；（2 2 2 2）心房率）心房率）心房率）心房率150200150200150200150200次次次次/分；分；分；分；（3 3 3 3）常有）常有）常有）常有IIIIIIII I I I I型或型或型或型或 II II
29、 II II II II II II 型型型型AVBAVBAVBAVB （4 4 4 4）P P P P波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；（5 5 5 5）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；（6 6 6 6）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。4.4.4.4.治疗：心率治疗：心率治疗：心率治疗：心率140140140140次次次次/分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中
30、毒所致分，由洋地黄中毒所致 者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。1 1 1 1）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。2 2 2 2）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：
31、）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、-受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 心率下降心率下降心率下降心率下降 c c c c类或类或类或类或类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。3 3 3 3）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。（二）折返性房性心动过速（二）折返性房性心动过速 较少见，折返发生于手术瘢痕、解较少见，折返发生于手术瘢痕、解 剖缺陷的邻近部位。剖缺陷的邻近部位。心电图：心电图：p p波形态与窦性不同，波形态与窦性不同，PRPR间期间期 延长。延长。治疗：与室
32、上速相同。治疗：与室上速相同。（三）（三）（三）（三）（三）（三）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）1 1 1 1 1 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。2 2 2 2 2 2、心电图：
33、、心电图：、心电图：、心电图：、心电图：、心电图：1 1 1 1 1 1）3 3 3 3 3 3种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的种或以上形态的p p p p p p波，波，波，波，波，波，P-RP-RP-RP-RP-RP-R间期不同。间期不同。间期不同。间期不同。间期不同。间期不同。2 2 2 2 2 2）心房率）心房率）心房率）心房率）心房率）心房率100130100130100130100130100130100130次次次次次次/分。分。分。分。分。分。3 3 3 3 3 3）少部分）少部分）少部分）少部分）少部分）少部分p p p p p p波不能
34、下传心室波不能下传心室波不能下传心室波不能下传心室波不能下传心室波不能下传心室 心律不规则。心律不规则。心律不规则。心律不规则。心律不规则。心律不规则。4 4 4 4 4 4）易发展为房颤。）易发展为房颤。）易发展为房颤。）易发展为房颤。）易发展为房颤。）易发展为房颤。3 3 3 3 3 3、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定)与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效
35、，补充与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效，补充 钾与镁。钾与镁。钾与镁。钾与镁。钾与镁。钾与镁。三、心房扑动（三、心房扑动（AF)AF)（一）病因：阵发性（一）病因：阵发性AFAF：正常人也可以有。：正常人也可以有。持续性持续性AFAF：各种器质性心脏病、：各种器质性心脏病、心房扩大、心包炎、心房扩大、心包炎、肺栓塞、肺栓塞、甲亢等。甲亢等。（二）临床表现（二）临床表现 如心率不快如心率不快无症状。无症状。心率过快心率过快心绞痛与心衰可被诱发。心绞痛与心衰可被诱发。当房室传导比率发生变化时，当房室传导比率发生变化时，s s1 1强度变化。强度变化。AFAF可恢复
36、窦性心律或变为房颤。可恢复窦性心律或变为房颤。（三）心电图：（三）心电图：（三）心电图：（三）心电图：（1 1 1 1）P P P P波消失代之快速而波消失代之快速而波消失代之快速而波消失代之快速而 规则的锯齿状扑动波（规则的锯齿状扑动波（规则的锯齿状扑动波（规则的锯齿状扑动波（F F F F波），波），波），波），心房心房心房心房 率率率率250-350250-350250-350250-350次次次次/分，分，分，分，（2 2 2 2）心室率根据）心室率根据）心室率根据）心室率根据AVAVAVAV传导比例决定，通传导比例决定，通传导比例决定，通传导比例决定，通 为为为为2:12:12:12
37、:1与与与与4:14:14:14:1传导交替。传导交替。传导交替。传导交替。（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内 差异传导时差异传导时差异传导时差异传导时QRSQRSQRSQRS波群增宽波群增宽波群增宽波群增宽（四）治疗：（四）治疗：1 1、治疗原发病。、治疗原发病。2 2、电复律，最有效（、电复律，最有效（50j)50j)。应用大。应用大 量洋地黄不适宜电复律量洋地黄不适宜电复律3 3 3 3 3 3、药物、药物、药物、药物、药物、药物 ：维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地
38、而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂减减减减减减 慢心室率。慢心室率。慢心室率。慢心室率。慢心室率。慢心室率。洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄使使使使使使AFAFAFAFAFAF变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。a a a a a a、cccccc类或类或类或类或类或类或类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药
39、物可以转律。如合并冠心病或心力衰竭时，应用如合并冠心病或心力衰竭时，应用如合并冠心病或心力衰竭时，应用如合并冠心病或心力衰竭时，应用aaaa、cccc类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）4 4 4 4、射频消融术，顽固性、射频消融术，顽固性、射频消融术，顽固性、射频消融术，顽固性AFAFAFAF。四、心房颤动（四、心房颤动（Af)Af)(一）病因：一）病因：阵发性阵发性AfAf：正常人在情绪激动、手术后：正常人在情绪激动、手
40、术后 或运动时可以发生。心肺疾或运动时可以发生。心肺疾 病严重时也可发生。病严重时也可发生。持续性持续性AfAf：发生于器质性心脏病患者、甲：发生于器质性心脏病患者、甲 亢及肺心病。亢及肺心病。孤立性孤立性AfAf：发生在无心脏病变基础者，称：发生在无心脏病变基础者，称 为孤立性为孤立性AfAf （二）临床表现：（二）临床表现：（二）临床表现：（二）临床表现：如心率不快如心率不快如心率不快如心率不快无症状。无症状。无症状。无症状。心室率过快（心室率过快（心室率过快（心室率过快（150150150150次次次次/分）分）分）分）可发生可发生可发生可发生 心绞痛与心衰。心绞痛与心衰。心绞痛与心衰。
41、心绞痛与心衰。体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四 肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。体征：体征：体征：体征：s s s s1 1 1 1强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，短绌脉。短绌脉。短绌脉。短绌脉。Af Af 的心室律变为规则时，要考虑为：的心室律变为规则时，要考虑为：（1 1）恢复窦性心律；）恢复窦性心律；（2 2）房性心动过速；房性心动过速；（3 3）AFAF，固定房室传导比率；，固定房室传导比率；（4 4）房室交界区
42、性心动过速或室性）房室交界区性心动过速或室性 心动过速。如室率慢而规则心动过速。如室率慢而规则 （30-6030-60次次/分）可能发生完全分）可能发生完全 性房室传导阻滞。其最常见原性房室传导阻滞。其最常见原 因洋地黄中毒。因洋地黄中毒。（三）（三）（三）（三）ECGECGECGECG：（1 1 1 1）P P P P波消失代之小而不规则的心房波消失代之小而不规则的心房波消失代之小而不规则的心房波消失代之小而不规则的心房 颤动波（颤动波（颤动波（颤动波（f f f f 波），波），波），波），f f f f 波频率为波频率为波频率为波频率为 350600 350600 350600 3506
43、00次次次次/分；分；分；分；（2 2 2 2）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为 100160 100160 100160 100160次次次次/分分分分（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS波群形态通常正常，当心室率波群形态通常正常，当心室率波群形态通常正常，当心室率波群形态通常正常，当心室率 过快，发生室内差异传导时，过快，发生室内差异传导时，过快，发生室内差异传导时，过快，发生室内差异传导时，QRSQRSQRSQRS 波群增宽变形波群增宽变形波群增宽变形波群增宽变形（四）治疗：（四）治疗：1 1、急
44、性、急性AfAf：初次发作、且在：初次发作、且在24482448小小 时以内。时以内。症状重：有休克、急性心衰者应电症状重：有休克、急性心衰者应电 击击开始开始50-100WS50-100WS。症状轻：症状轻：症状轻：症状轻：1 1 1 1）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、-阻滞剂或阻滞剂或阻滞剂或阻滞剂或 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 2 2 2 2）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用-阻滞阻滞阻滞阻滞 剂与异搏定剂与异搏定剂与异搏定剂与异搏定 3 3 3 3）AfA
45、fAfAf时最短时最短时最短时最短R-RR-RR-RR-R间期频率间期频率间期频率间期频率250250250250次次次次/分，提分，提分，提分，提 示预激伴示预激伴示预激伴示预激伴AfAfAfAf应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用 洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定 4 4 4 4）AMI24AMI24AMI24AMI24小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。5 5 5 5）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现AfAfAfAf、室率、室率、室
46、率、室率100-120100-120100-120100-120 次次次次/分可用洋地黄分可用洋地黄分可用洋地黄分可用洋地黄 6 6 6 6）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。2 2 2 2、慢性、慢性、慢性、慢性Af Af Af Af 阵发性阵发性阵发性阵发性AfAfAfAf 持续性持续性持续性持续性AfAfAfAf 永久性永久性永久性永久性AfAfAfAf 阵发性阵发性阵发性阵发性AfAfAfAf：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予cccc
47、 类或类或类或类或类药物。类药物。类药物。类药物。持续性持续性持续性持续性AfAfAfAf：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用cccc类、类、类、类、类药物类药物类药物类药物 或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与AfAfAfAf的时间、左房的时间、左房的时间、左房的时间、左房 大小及年龄有关。大小及年龄有关。大小及年龄有关。大小及年龄有关。永久性永久性永久性永久性AfAfAfAf：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药
48、物为地高辛，也 可与可与可与可与-阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注 意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。3 3 3 3、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性AfAfAfAf者有较高者有较高者有较高者有较高 的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令 3mg Qd po,3mg Qd po,3mg Qd po,3mg Qd po,使凝血酶原时间国际使凝血酶
49、原时间国际使凝血酶原时间国际使凝血酶原时间国际 正常化比值（正常化比值（正常化比值（正常化比值（INR)INR)INR)INR)在在在在23232323之间。或之间。或之间。或之间。或 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林300mg/300mg/300mg/300mg/日。日。日。日。AfAfAfAf持续超过持续超过持续超过持续超过2 2 2 2 天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用3 3 3 3周，复周，复周，复周，复 律后再用律后再用律后再用律后再用34343434周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静 点肝
50、素抗凝。点肝素抗凝。点肝素抗凝。点肝素抗凝。第四节：房室交界区性心律失常第四节：房室交界区性心律失常一、交界性期前收缩一、交界性期前收缩 1.ECG1.ECG诊断诊断 提前出现提前出现QRSQRS波群与逆行波群与逆行P P波；波；逆行逆行P P波在波在QRSQRS波群之前波群之前PRPR间期间期0.12s,0.12s,在在QRSQRS波群之后波群之后PRPR间期间期0.20s0.20s；QRSQRS波波 群形态通常正常；其后有完全性代偿群形态通常正常；其后有完全性代偿 间期。间期。2.2.临床意义：临床意义：3.3.治疗：同房性早搏治疗：同房性早搏 。二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏