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1、吸烟是一种慢性成瘾性疾病 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望成瘾的神经生物学成瘾的神经生物学成瘾的神经生物学成瘾的神经生物学尼古丁成瘾尼古丁成瘾尼古丁成瘾尼古丁成瘾尼古丁戒断尼古丁戒断尼古丁戒断尼古丁戒断概要概要成瘾的神经生物学成瘾的神经生物学 社会性药物获得和急性强社会性药物获得和急性强社会性药物获得和急性强社会性药物获得和急性强化效应阶段化效应阶段化效应阶段化效应阶段 逐步增强的强迫性药物使逐步增强的强迫性药物使逐步增强的强迫性药物使逐步增强的强迫
2、性药物使用阶段用阶段用阶段用阶段 依赖阶段依赖阶段依赖阶段依赖阶段Le Moal et al.Eur Neuropsychopharmacol.2007;17:377-393.社会性药物获得和急性强化效应社会性药物获得和急性强化效应社会性药物获得和急性强化效应社会性药物获得和急性强化效应遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素环境因素环境因素环境因素环境因素应激应激应激应激条件反射结果条件反射结果条件反射结果条件反射结果强迫性药物使用增加强迫性药物使用增加强迫性药物使用增加强迫性药物使用增加依赖依赖依赖依赖戒断戒断戒断戒断难以戒断，反复拖延难以戒断，反复拖延难以戒断，反复拖延难以戒断，反复拖延康复康复
3、康复康复?复吸复吸复吸复吸成瘾分期成瘾分期成瘾形成恶性循环的三个要素是先占观念预期，过量用药沉醉，成瘾形成恶性循环的三个要素是先占观念预期，过量用药沉醉，戒断负性情感戒断负性情感该循环很适合以不断增强的螺旋形式进行阐述，随着体验的重复，各方该循环很适合以不断增强的螺旋形式进行阐述，随着体验的重复，各方面反应升级，最终导致成瘾状态面反应升级，最终导致成瘾状态Koob.Eur Neuropsychopharmacol.2003;13:442-452.螺旋式恶性循环螺旋式恶性循环螺旋式恶性循环螺旋式恶性循环成瘾成瘾成瘾成瘾戒断负性情感戒断负性情感戒断负性情感戒断负性情感 过量用药过量用药过量用药过量
4、用药 药物沉醉药物沉醉药物沉醉药物沉醉先占观念先占观念预期预期 先占观念，因先占观念，因先占观念，因先占观念，因持续性生理和心理问题而产生持续性生理和心理问题而产生持续性生理和心理问题而产生持续性生理和心理问题而产生使用量大于预期量使用量大于预期量使用量大于预期量使用量大于预期量成瘾的螺旋式恶性循环成瘾的螺旋式恶性循环(DSM-IV)强迫性驱动回路刺激不断加强，又缺乏抑制性控制，导致复吸。强迫性驱动回路刺激不断加强，又缺乏抑制性控制，导致复吸。强迫性驱动回路刺激不断加强，又缺乏抑制性控制，导致复吸。强迫性驱动回路刺激不断加强，又缺乏抑制性控制，导致复吸。Adinoff.Harv Rev Psy
5、chiatry.2004;12:305-320.强迫性驱动回路强迫性驱动回路强迫性驱动回路强迫性驱动回路缺乏抑制性控制缺乏抑制性控制缺乏抑制性控制缺乏抑制性控制 诱因诱因诱因诱因 药物暗示药物暗示药物暗示药物暗示 强迫思维强迫思维强迫思维强迫思维 (渴求渴求渴求渴求)应激应激应激应激 冲动（无意识的）冲动（无意识的）冲动（无意识的）冲动（无意识的）做出决定做出决定做出决定做出决定复吸的神经生物学基础复吸的神经生物学基础1 1年中出现下列年中出现下列年中出现下列年中出现下列3 3种或更多症状种或更多症状种或更多症状种或更多症状 尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以
6、尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以获得相同的效应获得相同的效应获得相同的效应获得相同的效应 戒烟后出现戒断症状戒烟后出现戒断症状戒烟后出现戒断症状戒烟后出现戒断症状 尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然 很多时间花在吸烟和买烟上很多时间花在吸烟和买烟上很多时间花在吸烟和买烟上很多时间花在吸烟和买烟上 为了吸烟延迟社交、工作和娱乐为了吸烟延迟社交、工作和娱乐为了吸烟延迟社交、工作和娱乐为了吸烟延迟社交、工作和娱乐 健康受到威胁，但照吸不误健康受到威胁，但照吸不误健康受到威胁，但照
7、吸不误健康受到威胁，但照吸不误American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000;http:/www.intox.org/databank/documents/supplem/supp/sup2.htm.Accessed October 19,2007.NNCH3尼古丁尼古丁尼古丁依赖尼古丁依赖:DSM-IV-TR
8、 标准标准nAcc=Nucleus Accumbens.Adapted from Picciotto et al.Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125.尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核腹侧核腹侧核腹侧核 (VTA)(VTA)的包含的包含的包含的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的尼古丁乙酰胆碱受体受体的尼古丁乙酰胆碱受体受体的尼古丁乙酰胆碱受体受体的 4 4 2 2亚亚亚亚单位单位单位单位结合结合结合结合 尼古丁在尼古丁在尼古丁在尼古丁在VTAVTA与与与与 4 4 2 2受体结合受体结合受体结
9、合受体结合,在伏核在伏核在伏核在伏核(nAcc)(nAcc)产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关产生多巴胺，后者与奖赏有关 4 2 2 4 4 2尼古丁受体尼古丁受体尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区尼古丁刺激脑腹侧被盖区 4 4 2 2尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱尼古丁乙酰胆碱受体受体受体受体,引起引起引起引起伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放伏核多巴胺释放.这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟后短暂的奖赏这导致了吸烟
10、后短暂的奖赏/满足感。满足感。满足感。满足感。Adapted from Picciotto et al.Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125.DDDDD 包含nAChR 的2 亚单位-尼古丁-多巴胺脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区伏核伏核轴突突D奖赏效效应尼古丁促多巴胺释放尼古丁促多巴胺释放尼古丁引发的奖赏效应依赖于中脑尼古丁引发的奖赏效应依赖于中脑尼古丁引发的奖赏效应依赖于中脑尼古丁引发的奖赏效应依赖于中脑边缘系统多巴胺介导的信号转导边缘系统多巴胺介导的信号转导边缘系统多巴胺介导的信号转导边缘系统多巴胺介导的信号转导 对于尼古丁依赖的患者，对药物持对于尼古丁依赖的患者，
11、对药物持对于尼古丁依赖的患者，对药物持对于尼古丁依赖的患者，对药物持续的渴望是缘于需要更高的多巴胺续的渴望是缘于需要更高的多巴胺续的渴望是缘于需要更高的多巴胺续的渴望是缘于需要更高的多巴胺浓度浓度浓度浓度Adinoff.Harv Rev Psychiatry.2004;12:305-320.http:/ May 1,2007.OHOHNH2多巴胺多巴胺多巴胺在尼古丁成瘾中的作用多巴胺在尼古丁成瘾中的作用 长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激 4 4 2 2 尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁受体活化和失敏感，随后则受体活
12、化和失敏感，随后则受体活化和失敏感，随后则受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致上调受体，导致上调受体，导致上调受体，导致 4 4 2 2 尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁受体数量增加。受体数量增加。受体数量增加。受体数量增加。Adapted from Picciotto et al.Nicotine Tob Res.1999;1:S121-S125;Corringer et al.J Phys Paris.2006;99:162-171.DDDDDDDDDD脑腹侧被盖区脑腹侧被盖区伏核伏核轴突突奖赏效效应D 包含 nAChR 的2 亚单位-尼古丁-多巴胺长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体长期的尼古丁暴
13、露会上调尼古丁受体多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁成瘾环尼古丁成瘾环吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求和对烟草的渴求和对烟草的渴求和对烟草的渴求 Jarvis MJ.BMJ.2004;328:277-279.2.Picciotto MR,et al.Nicotine and Tob Res.1999:Suppl 2:S121-S12
14、5.尼古丁与受体结尼古丁与受体结尼古丁与受体结尼古丁与受体结合导致多巴胺释合导致多巴胺释合导致多巴胺释合导致多巴胺释放增加放增加放增加放增加多巴胺带来平多巴胺带来平多巴胺带来平多巴胺带来平静愉快感静愉快感静愉快感静愉快感每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和紧张等戒断症状紧张等戒断症状紧张等戒断症状紧张等戒断症状吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复吸烟者为了恢复平静愉快感渴求平静愉快感渴求平静愉快感渴求平静愉快感渴求尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用。与吸烟相
15、关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用。与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用。与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用。尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要。尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要。尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要。尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要。在尼古丁依赖中在尼古丁依赖中在尼古丁依赖中在尼古丁依赖中,相对于药理作用，环境刺激所起作用在男相对于药理作用，环境刺激所起作用在男相对于药理作用，环境刺激所起作用在男相对于药理作用，环境刺激所起作用在男性和女性间存在差异。性和女性间存在差异。性和女性间存在差异
16、。性和女性间存在差异。尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充分，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。分，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。分，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。分，尚须考虑行为发生的环境和社会因素。Caggiula et al.Physiol Behav.2002;77:683-687.环境刺激在尼古丁依赖中的作用环境刺激在尼古丁依赖中的作用尼古丁依赖是定义明确的成瘾性疾病尼古丁依赖是定义明确的成瘾性疾病
17、尼古丁依赖是定义明确的成瘾性疾病尼古丁依赖是定义明确的成瘾性疾病尼古丁作用于脑腹侧被盖区尼古丁作用于脑腹侧被盖区尼古丁作用于脑腹侧被盖区尼古丁作用于脑腹侧被盖区 4 4 2 2 受受受受体导致体导致体导致体导致 多巴胺快速释放和短时间的奖赏效应多巴胺快速释放和短时间的奖赏效应多巴胺快速释放和短时间的奖赏效应多巴胺快速释放和短时间的奖赏效应 长期受体活化，失敏感，随后受体上调长期受体活化，失敏感，随后受体上调长期受体活化，失敏感，随后受体上调长期受体活化，失敏感，随后受体上调 多巴胺介导的吸烟相关生理和心理奖赏效应使吸烟行为不断多巴胺介导的吸烟相关生理和心理奖赏效应使吸烟行为不断多巴胺介导的吸烟
18、相关生理和心理奖赏效应使吸烟行为不断多巴胺介导的吸烟相关生理和心理奖赏效应使吸烟行为不断重复重复重复重复与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显作用尼古丁依赖：总结尼古丁依赖：总结尼古丁戒断尼古丁戒断 人们为什么吸烟人们为什么吸烟.为了放松为了放松;有味道有味道;消消遣时间遣时间;手上有些事情干手上有些事情干.但，最重要的，但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受受”Philip Mo
19、rris,1984Philip Morris,1984Philip Morris.Internal presentation.1984,20th March;Kenny et al.Pharmacol Biochem Behav.2001;70:531-549.坐立不安或性急坐立不安或性急(10周)戒断症状戒断症状焦虑焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪烦躁或抑郁情绪(4周)易怒易怒,受挫感或生气受挫感或生气(4周)难集中注意力难集中注意力 (4周)失眠失眠/睡眠紊乱睡眠紊乱(4周)Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder
20、s,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Available at http:/.Accessed November 7,2006.West RW,et al.Fast Facts:Smoking Cessation.1st ed.Oxford,United Kingdom.Health Press Limited.2004.戒断症状：躯体及情感的共同作用戒断症状：躯体及情感的共同作用12345678910焦虑焦虑焦虑焦虑/紧张紧张紧张紧张易怒易怒易怒易怒食欲旺盛食欲旺盛食欲旺盛食欲旺盛N=40.Mean adjusted withdrawal scores are fro
21、m an analysis of covariance with baseline cigarettes per day and baseline scores on the items shown as covariates.Gross et al.Psychopharmacology.1989;98:334-341.烦躁烦躁烦躁烦躁安慰剂安慰剂尼古丁口香糖尼古丁口香糖0.00.51.01.5戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时间（周）戒烟时
22、间（周）戒烟时间（周）校正后平均戒断评分校正后平均戒断评分戒烟后数周部分戒断症状戒烟后数周部分戒断症状aClasses of withdrawal syndrome are defined by groups of respondents who endorsed similar combinations of symptoms.Estimates of prevalence for different classes of withdrawal were obtained along with expected frequencies of endorsement for each symp
23、tom of withdrawal by type.Madden et al.Addiction.1997;92(7):889-902.戒断症状严重的吸烟者最令人关注的症状是抑郁戒断症状严重的吸烟者最令人关注的症状是抑郁心理渴望易激惹紧张不平静注意力难以集中头痛昏昏欲睡呕吐心率减缓食欲增加手抖抑郁失眠0.00.91.00.80.70.60.50.40.10.20.3轻度中度重度戒断症状尼古丁戒断症状发生概率严重的尼古丁戒断症状严重的尼古丁戒断症状Fiore MC,Bailey WC,Cohen SJ,et al.Clinical Practice Guideline:Treating Toba
24、cco Use and Dependence.US Department of Health and Human Services.Public Health Service;June 2000.Available at:www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.Jarvis MJ.Why people smoke.BMJ.2004;328:277-279.做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程临床常见，属于成瘾特性，不能完全靠个人毅力解决,长期吸烟者凭个人努力戒断者仅 3%5%复复 吸吸戒戒 烟烟 治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法:药物干预药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程干干 预预 尼古丁成瘾尼古丁成瘾:慢性复发性成瘾性医学慢性复发性成瘾性医学问题