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1、循环系统诊疗技术消化系统解循环系统诊疗技术消化系统解剖生理剖生理心脏起搏治疗心脏起搏治疗适应症适应症.二度二度型以上房室传导阻滞，症状明显者。型以上房室传导阻滞，症状明显者。.病态窦房结综合征，心室率极慢，病态窦房结综合征，心室率极慢，4545次次/min/min，特别是，特别是经常发生阿经常发生阿-斯综合征者。斯综合征者。.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏。反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏。.外科手术前、介入性心脏诊治前的外科手术前、介入性心脏诊治前的“保护性保护性”应用。应用。.异位快速性心律失常药物治疗无效，异位快速性心律失常药物治疗无效，临床症状重或有潜临床症状重或有潜在危险者。可
2、采用抗心动过速起搏器或自动复律起搏器。在危险者。可采用抗心动过速起搏器或自动复律起搏器。护理措施护理措施（一）术前准备（一）术前准备1向病人及家属解释病变的性质、安装起搏器的意义、手术基本过程及术中如何配合等，以消除紧张及顾虑，取得密切配合。2填写手术通知单并通知有关科室。3术前一天（紧急起搏者应立即）作普鲁卡因、青霉素皮试，作好手术部位皮肤准备。4检查起搏系统性能，预先进行测试。起搏器和起搏导管进行严密消毒。5术前6小时禁食，精神过度紧张者可在术前半小时给镇静剂，排空大小便。6建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品。术中配合和术后护理术中配合和术后护理（二）术中配合（二）术中配合 1 1密切观
3、察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波变化情况。密切观察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波变化情况。2 2永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎。永久起搏器埋入后，伤口放置橡皮引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎。（三）术后护理1 1持续持续2424小时心电监护，注意心率、心律的变化及起搏信号有无脱落，心率小时心电监护，注意心率、心律的变化及起搏信号有无脱落，心率和起搏频率是否一致，病人有无对起搏器不适感。和起搏频率是否一致，病人有无对起搏器不适感。2 2伤口沙袋压迫伤口沙袋压迫4646小时，注意伤口部位有无渗血、血肿，观察体温变化。小时，注意伤口部位有无渗血、血肿，
4、观察体温变化。遵医嘱给予抗生素，预防感染。遵医嘱给予抗生素，预防感染。3 3术后平卧术后平卧2424小时，床上活动小时，床上活动4848小时。应禁止病人术侧卧位，术侧上肢不小时。应禁止病人术侧卧位，术侧上肢不宜过度活动。协助生活护理，常用物品及呼叫器放于病人健侧易取之处。嘱宜过度活动。协助生活护理，常用物品及呼叫器放于病人健侧易取之处。嘱病人勿用力咳嗽，或咳嗽时用手按压伤口，必要时给予止咳药，以防止因震病人勿用力咳嗽，或咳嗽时用手按压伤口，必要时给予止咳药，以防止因震动致电极脱落。动致电极脱落。4 4术后第术后第4 4日开始协助并鼓励病人做术侧肩部活动，防止肩关节僵硬。日开始协助并鼓励病人做术
5、侧肩部活动，防止肩关节僵硬。健康指导健康指导告知告知病人和家属伤口处理、防止感染的注意事项，以及起搏器的设置频率、病人和家属伤口处理、防止感染的注意事项，以及起搏器的设置频率、使用年限、简单排除起搏器故障的方法等。使用年限、简单排除起搏器故障的方法等。教会教会病人每日自测脉搏，如发现脉搏逐渐减慢，指示起博器电池不足。发现病人每日自测脉搏，如发现脉搏逐渐减慢，指示起博器电池不足。发现脉率明显改变或出现气急、头昏、疲乏、晕厥、胸痛等现象，提示起搏器发脉率明显改变或出现气急、头昏、疲乏、晕厥、胸痛等现象，提示起搏器发生故障，应立即就医。生故障，应立即就医。装有起搏器的一侧上肢应避免过度用力或幅度过大
6、的动作，因手臂、肩部过装有起搏器的一侧上肢应避免过度用力或幅度过大的动作，因手臂、肩部过度的活动都可能使电极脱落或影响起搏器功能。度的活动都可能使电极脱落或影响起搏器功能。远离强磁场和高电压远离强磁场和高电压。如发现接触某种环境或电器设备会干扰起搏器功能，。如发现接触某种环境或电器设备会干扰起搏器功能，应立即离开现场或关掉电器电源。应立即离开现场或关掉电器电源。妥善保管妥善保管心脏起搏器卡，外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。心脏起搏器卡，外出随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。定期随访定期随访，测试起搏器功能。，测试起搏器功能。心脏电复律术及护理心脏电复律术及护理 心脏电复律术心
7、脏电复律术是在短时间内经胸壁向心脏通以高压强电流，使心肌纤维瞬时同时除极，以消除异位快速性心律失常，使之转复为窦性心律的方法。目前常用的为直流电心脏电复律器目前常用的为直流电心脏电复律器，由电极、除颤、同步触发、心电示波、电源供应等几部分组成。其中同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律同步电复律。不启用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律非同步电复律。【适应证】【适应证】1.心室颤动，为电复律的绝对指征。心室颤动，为电复律的绝对指征。2.各
8、种快速性异位心律失常，如阵发性室性心动过速、心房各种快速性异位心律失常，如阵发性室性心动过速、心房颤动、并发预激综合征等，尤其是药物治疗无效者。颤动、并发预激综合征等，尤其是药物治疗无效者。【禁忌证】【禁忌证】1.有洋地黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。有洋地黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。2.病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。3.伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。4.心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成的心房颤动病人。心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成的心房颤动病人。护理措施护理措施（一）复律前准备（一）复律前准备1向病人及家属解释电复
9、律的目的、必要性、操作过程及如何配合，消除顾虑。2遵医嘱术前12天停用洋地黄。房颤者需术前应用奎尼丁，可预防转复律后复发，并观察心率、心律、血压、脉搏及奎尼丁反应；房颤有栓塞史或检查发现有左房血栓者，宜抗凝治疗2周。3物品准备，包括电复律器、心电图机、示波仪及心肺复苏所需的急救药品和设备。4电复律当日晨禁食，嘱病人排空大小便。（二）复律中配合（二）复律中配合1 1协助病人卧硬板床，松开衣领，建立静脉通道，测血压，氧气吸入。协助病人卧硬板床，松开衣领，建立静脉通道，测血压，氧气吸入。2 2常规应用心电图示波监护仪，记录心电图。检查及调试电复律器，选常规应用心电图示波监护仪，记录心电图。检查及调试
10、电复律器，选R R波明显导联测试同步性能。波明显导联测试同步性能。3 3配合麻醉，地西泮配合麻醉，地西泮0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg缓慢静注，至病人出现朦胧或嗜睡缓慢静注，至病人出现朦胧或嗜睡状态、睫毛反射消失；麻醉中严密观察呼吸，必要时加压面罩给氧。状态、睫毛反射消失；麻醉中严密观察呼吸，必要时加压面罩给氧。4 4安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，分别安安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，分别安置于胸骨右缘第置于胸骨右缘第2 23 3肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。肋间和心尖部，与皮肤紧密接触。5 5按需要量充电，根据病情选择同步或非同步电
11、复律，按键纽放电。按需要量充电，根据病情选择同步或非同步电复律，按键纽放电。6 6放电后随即观察心电图变化，连续监测放电后随即观察心电图变化，连续监测20203030分钟。如未复律，可在分钟。如未复律，可在3535分钟后重复，但一般病人连续电击不超过分钟后重复，但一般病人连续电击不超过3 3次。次。（三）复律后护理（三）复律后护理1.1.复律后持续心电监护复律后持续心电监护2424小时。严密观察心率、心律、呼吸、小时。严密观察心率、心律、呼吸、血压、脉搏、神志、面色、肢体活动情况，做好记录。及血压、脉搏、神志、面色、肢体活动情况，做好记录。及时发现电击所致的各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、时
12、发现电击所致的各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等，并配合处理。肺水肿等，并配合处理。2.2.病人卧床休息病人卧床休息1 12 2天，清醒后天，清醒后2 2小时内避免进食，以免恶小时内避免进食，以免恶心、呕吐。心、呕吐。3.3.继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窦继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窦性心律。性心律。4.4.术前用抗凝治疗者，术后需继续用药术前用抗凝治疗者，术后需继续用药2 2周，并定期复查凝周，并定期复查凝血时间和凝血酶原时间。血时间和凝血酶原时间。冠状动脉旁路移植手术的护理冠状动脉旁路移植手术的护理 常用的手术在升主动脉与冠状动脉之间用大隐静
13、脉作旁路术：即采用一段自体大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉的分支和升主动脉作端侧吻合，以增加心肌供血量。1 1术前护理术前护理（1）详细了解病人的心、肝、肾脏器的功能，判断病人手术耐受力。术前应用药物控制高血压、糖尿病和高脂血症。（2）药物的调整 1）长期服用华法林药物者，应在术前4872小时停药。如紧急手术时，应用维生素K1，以对抗华法林的抗凝作用。2）服用洋地黄及钙通道阻滞剂者，应在术前36小时停药。合并快速房颤需要应用洋地黄药物控制心率者除外。3）服用-受体阻滞剂如普奈洛尔，术前突然停药可能诱发急性心肌梗死，因此只需将大剂量服药的每日剂量逐渐减至适宜范围内。（3
14、）术前用药应选择对心肌无抑制作用的镇静剂，如地西泮、哌替啶等。）术前用药应选择对心肌无抑制作用的镇静剂，如地西泮、哌替啶等。术前一天给予抗生素预防感染。术前一天给予抗生素预防感染。（4）教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身的重要）教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身的重要性，术前戒烟两周以上，争取病人术后配合，保持呼吸道通畅和预防呼吸道感染。（5）做好病人的解释工作，缓解恐惧心理，稳定情绪。多与病人交流，给予心理支持，增强自信。2.2.术后护理术后护理 （1 1）保持合适体位，回）保持合适体位，回ICUICU病房后，麻醉未清醒的病人应平卧位头偏向一侧，病房后，麻醉未清醒的病人应平卧位头偏向
15、一侧，待拔除气管插管、生命体征平稳后取半卧位以利于胸腔和心包内引流。待拔除气管插管、生命体征平稳后取半卧位以利于胸腔和心包内引流。（2 2）呼吸机辅助呼吸）呼吸机辅助呼吸4 46 6小时，至病人自主呼吸恢复后，根据动脉血气及小时，至病人自主呼吸恢复后，根据动脉血气及病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管，对术前心、肺功能不良者，病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管，对术前心、肺功能不良者，应适当延长呼吸机使用时间。应适当延长呼吸机使用时间。（3 3）病情观察）病情观察 1）术后应摄胸部X线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。2）密切观
16、察血压、心率、心律，连续监测病人肺动脉楔压、中心静脉压和心电图变化，避免血压波动，以便及时发现和纠正心律失常与心力衰竭。3）观察切口敷料有无渗液、渗血及脱落等情况。观察引流管是否通畅，记录引流液的性质和量，若在短时间内引出较多的血性液体时，应警惕有内出血的可能。（4）维持体液平衡）维持体液平衡1）静脉输液，补充营养，维持体液平衡。记液体出入量。2）术后应保持尿量在1mlkgh以上。如尿量减少，根据病因补充血容量或应用利尿剂。3）术后维持血红蛋白10gL即可，血红蛋白过高会增加血液粘稠度和循环阻力。（5）术后用药护理）术后用药护理1）术前应用钙离子阻滞剂或-受体阻滞剂的病人，术后应继续服用，以降
17、低手术期心肌梗死的发生率。血压偏高者可用硝酸甘油静脉滴注，以防冠状血管痉挛，剂量为0.52.0gkgmin。2）术后次日应口服阿司匹林25mg，一日3次，以避免吻合口血栓形成；对于行动脉内膜剥脱术者，若术后无出血征象，立即静脉滴注肝素100200mgd，能进食后可给予口服华法林抗凝治疗3日。3）应用抗生素以预防感染；西米替丁（甲氰米胍）静脉滴注，以预防术后急性胃粘膜病变。（6）术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体，以避免发生下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎。（7）术后次日，拔除气管插管后，进少量流食，三日后进半流食，一周后可改为低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。（8）促进排痰。注意
18、翻身、拍背，预防并发症发生。（八）健康指导（八）健康指导 除参见“心绞痛”病人的指导外，还应注意：1调整和改变以往的生活方式。调整和改变以往的生活方式。应低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重，避免饱餐，戒烟酒；防止便秘；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态；坚持服药，定期复查等。2向家属解释，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，为病人创造一个良好的身心休养向家属解释，病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，为病人创造一个良好的身心休养环境。环境。3合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能
19、及的体力活动。若病情稳定无并发症，急性心肌梗死第6周后可每天步行、打太极拳等；第812周后可开始较大活动量的锻炼如洗衣、骑车等；36个月后可部分或完全恢复工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予更换。4指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用-受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。5心肌梗死病人如无并发症，在心肌梗死病人如无并发症，在68周后可恢复性生活，但要注意不宜过劳。周后可恢复性生活，但要注意不宜过劳。心导管检查术心导管检查术 包括右心导管检查与选择性右心造影、左心导管检
20、查与选择性左心造影。【目的】【目的】明确心脏和大血管病变所在的部位与性质，病变是否引起了血液动力学的改变及改变的程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据。【适应证】【适应证】1需作血液动力学检测者，如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。2先天性心脏病，特别是有心内分流的先天性心脏病的诊断及术前准备。3心内电生理检查。4静脉及肺动脉造影。5了解室壁瘤瘤体的大小与位置，以决定是否手术及选择手术方式。【禁忌证】【禁忌证】1感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等。2严重出血性疾病。3外周静脉有血栓性静脉炎。4严重肝肾功能损害者。5造影剂过敏。【方法】【方
21、法】一般采用Seldinger法经皮穿刺，局麻后自股静脉或股动脉插入导管到达相应部位。整个检查均在X线透视下进行，并作连续的心电监护和压力监测。护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1向病人及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以消除紧张情绪和不必要的思想顾虑。必要时可在手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。2做青霉素和碘过敏试验。3会阴部及两侧腹股沟区皮肤准备。4相应的器械和药物准备。5行动脉穿刺者术前应检查患者两侧的足背动脉搏动情况并作记录，以便术中、术后对照观察。6术前半小时给予苯巴比妥0.1g，肌肉注射。（二）术后护理（二）术后护理1穿刺侧肢体制动8小时，血
22、管穿刺局部以沙袋压迫24小时并注意观察，直至确信无出血。2检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度。3常规给予抗生素预防感染，一般用青霉素静脉滴注，连续3天。4连续监测生命体征、心率、心律及其他表现，注意有无心律失常。冠状动脉造影术【目的】【目的】可提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等准确资料，是目前诊可提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等准确资料，是目前诊断冠心病的最为可靠的方法，并有助于选择最佳治疗方案。断冠心病的最为可靠的方法，并有助于选择最佳治疗方案。【适应证】【适应证】凡疑有冠状动脉病变者均适用，严重心动过缓者应在临时起搏保护下进行。凡疑有冠
23、状动脉病变者均适用，严重心动过缓者应在临时起搏保护下进行。【禁忌证】【禁忌证】除与心导管检查术相同外，尚有：除与心导管检查术相同外，尚有：1 1严重心功能不全。严重心功能不全。2 2外周动脉血栓性脉管炎。外周动脉血栓性脉管炎。3 3造影剂过敏。造影剂过敏。【方法】【方法】目前多采用股动脉途径，以Seldinger法穿刺，将导管送至主动脉根部，使导管顶端进入左、右冠状动脉开口，注入造影剂使其显影。常用造影剂为76%泛影葡胺。【护理措施】【护理措施】与心导管检查术基本相同。此外，术前还需完成一般常规检查如血常规、尿常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能、心电图等，有条件应作超声心动图及胸部X线检查。术
24、前训练床上排尿和连续咳嗽动作，禁食12小时但不禁药。术后动脉穿刺部位应加压包扎，沙袋压迫68小时，病人平卧24小时，注意避免伤口出血、血肿发生及保持足背动脉搏动良好。冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗 冠心病介入治疗的最基本手段是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）。这是用一种前端带有可扩张球囊的心导管扩张狭窄的冠状动脉，从而达到解除狭窄、改善心肌供血的非外科手术方法。近年来，随着器械的不断改进和技术水平的不断提高，PTCA手段也从单一的球囊扩张发展成多种形式的血管成形术，如冠状动脉内支架术冠状动脉内支架
25、术（intracoronary stent）、粥样斑快机械旋磨切除术（mechanical rotational atherectomy MRA or rotablator）、定向粥样斑快切除术（directional coronary atherectomy DCA）等，已成为世界范围内被广泛接受的治疗方法。【原理】【原理】目前其作用机理尚不十分清楚。综合起来可能与PTCA术后冠状动脉管腔的扩大与斑块的压缩、管壁的被动性扩张和适度的血管内膜夹层分离以及后期的血管重构等有关。【适应证与禁忌证】【适应证与禁忌证】（一）PTCA 1 1适应证适应证 病人有70%的一支或多支供应中等大小心肌范围的冠
26、状动脉病变，并有：心肌梗死后再出现心绞痛；药物治疗中仍有心肌缺血的证据；心绞痛药物治疗无效；无急性心肌梗死情况下出现心脏骤停或持续性室速被复苏成功者；有心绞痛或心肌缺血证据，而又必须进行高危非心脏手术者；急性心肌梗死有条件进行急症PTCA者。2 2禁忌证禁忌证 有不同看法，取决于设备及操作者的经验。一般认为左主干病变（狭窄50%）或与左主干等同的病变为PTCA的绝对禁忌证。相对禁忌证包括：三支病变或多支严重病变，能从旁路移植术长期获得受益者；合并有非急性缺血所致的严重瓣膜病变；冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛；狭窄50%；不稳定型心绞痛（应在病情稳定后进行）。（二）冠状动脉内支架植入术（二）冠状
27、动脉内支架植入术 1 1适应症适应症 主要适应证为急性闭塞或即将急性闭塞的病变、局限性病变、完全闭塞病变、急性心肌梗死、局限性非开口处静脉移植血管的病变、球囊扩张后再狭窄的病变、小血管或长病变球囊扩张结果不满意或出现夹层分离、主干开口病变。2 2禁忌症禁忌症 无绝对禁忌证，但血管直径2.5mm、有主要分支血管的分叉部、血管严重迂曲的病变不宜选用。【方法】【方法】1PTCA 目前多采用股动脉途径，以Seldinger法穿刺，放置动脉鞘管，同时静脉注射肝素1mg/kg，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，选择最能显示病变部位，至少两个以上的体位造影，再次确认病变的部位及狭窄的性质和程度，然后将导引钢
28、丝送至欲扩张动脉的最远端，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送至欲扩张的病变处，造影证实位置无误后，根据病变的性质以不同的压力进行扩张（一般在410个大气压）。每次扩张后造影以了解扩张的效果，效果不满意可再次扩张直至满意或采用其他手段治疗。2 2冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术 一般是将支架裹在球囊上，通过扩张球囊来释放支架，也有通过特殊导管来释放的，如自膨胀支架。手术多在PTCA后进行（近来对部分适合的病变也可直接放置支架），通过导引钢丝将支架送至狭窄处并使之覆盖所有病变，然后释放之。释放后再以高压力扩张（一般大于12个大气压），使支架充分扩张并与血管壁紧密贴合，这样有利于减少围手术期并发
29、症和再狭窄的发生。【护理措施】【护理措施】术前准备术前准备 基本与冠状动脉造影术相同，但作PTCA前必须口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林、抵克力得等。术后护理术后护理1 1持续心电监护持续心电监护2424小时，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。小时，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。2 2PTCAPTCA术后绝对卧床术后绝对卧床3636小时，冠脉内支架植入术后卧床小时，冠脉内支架植入术后卧床4848小时。小时。加强生活护理，保证病人的基本需要。3 3一般在术后一般在术后6 6小时左右拔除鞘管。鞘管拔除后，用手指压迫止血小时左右拔除鞘管。鞘管拔除后，用手指
30、压迫止血3030分钟，压迫点在皮肤分钟，压迫点在皮肤穿刺点上方穿刺点上方1 12cm2cm处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用1 1公斤沙袋压迫公斤沙袋压迫6 68 8小时。穿刺侧肢体必须制动小时。穿刺侧肢体必须制动2424小时，以防出血。小时，以防出血。4 4常规应用抗生素常规应用抗生素3 3天，天，注意观察伤口情况，防止感染。注意观察伤口情况，防止感染。5 5抗凝治疗的护理。抗凝治疗的护理。术后常规给予抗凝剂，以防血栓形成和栓塞而导致术后常规给予抗凝剂，以防血栓形成和栓塞而导致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。小分子肝素，如速避凝，因其具血管闭塞和
31、急性心肌梗死等并发症。小分子肝素，如速避凝，因其具有副作用小、使用安全等特点，目前已替代肝素，在临床上广泛使用。有副作用小、使用安全等特点，目前已替代肝素，在临床上广泛使用。若仍使用肝素的，为保证肝素剂量的准确，需用微量注射泵控制药量，若仍使用肝素的，为保证肝素剂量的准确，需用微量注射泵控制药量，密切观察有无出血倾向。密切观察有无出血倾向。绷带拆除后应嘱病人逐渐增加活动量，但起床或下蹲时动作应缓慢，绷带拆除后应嘱病人逐渐增加活动量，但起床或下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，防止伤口再度出血。术后一周内避免抬重物，一周后不要突然用力，防止伤口再度出血。术后一周内避免抬重物，一周后视情形可恢复日常生
32、活与轻体力劳动。视情形可恢复日常生活与轻体力劳动。并发症的观察护理与对症护理并发症的观察护理与对症护理（1 1）腰酸、腹胀）腰酸、腹胀 多由于术后要求制动、平卧时间过长所致。应告知病人起床活动后症状会自然消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可辅以热敷、按摩腰背部等以减轻症状。（2 2）穿刺局部损伤）穿刺局部损伤 包括局部出血或血肿，可因制动不严或时间过短、沙袋移位、起床活动用力过猛、剧烈咳嗽、用力大小便等多种因素引起。术后应严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；对局部瘀血及血肿者，可用50%硫酸镁湿热敷或理疗。（3 3）栓塞）栓塞 栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，或是因操作不当致粥样硬化斑快脱
33、落等。术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉变化，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等。一旦发现异常，应及时通知医生。（4 4）尿潴留）尿潴留 因病人不习惯床上排尿所致。术前训练床上排尿很重要，术后应积极做好心理疏导，以解除病人床上排尿时的不安和紧张。发生尿潴留后可先采用诱导排尿的方法如热敷、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩膀胱等，必要时可行临时导尿术。（5 5）低血压）低血压 表现为血压下降的同时伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗、甚至心跳停止，多为伤口局部加压后引发血管迷走反射所致，少数为硝酸甘油滴速过快引起。应密切观察血压变化，一旦发现异常应立即报告医生并给予1mg阿托品静注。（
34、6 6）造影剂反应）造影剂反应 极少数病人注入造影剂后会出现皮疹或有寒战，经使用地塞米松后可缓解。（7 7）心肌梗死）心肌梗死 因病变处血栓形成导致血管急性闭塞所致。术后应经常了解病人是否有胸闷、胸痛等症状，并注意观察心电图上是否出现心肌缺血的表现。8嘱病人继续遵医嘱服药。嘱病人继续遵医嘱服药。PTCA术后长时间或较长时间服用抗血小板聚集药物如阿司匹林、抵克力得等是必须的，其他常用药物有硝酸酯类、钙通道阻滞剂、ACE-I类药。行冠状动脉内支架植入术的病人，在术后半年内服用降脂药如普拉固可减少再狭窄的机会，也可长期服用，但要定期门诊复查，注意药物的副作用。9PTCA术后术后6个月内发生再狭窄者为
35、个月内发生再狭窄者为40%左右，故病左右，故病人应定期门诊随访。人应定期门诊随访。临床判断再狭窄的依据是术后6个月内又出现心肌缺血的症状或客观证据。术后1年仍稳定者极少发生再狭窄。心内射频电流消融术心内射频电流消融术 心内射频电流消融术（cardiac radiofrequency catheter ablation）是通过心脏电生理技术在心内标测定位后，将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导径路区域，应用射频电流使该区域心肌坏死或损坏，达到治疗顽固性心律失常的目的。【原理】【原理】射频电流是能够转换为电能量的电流形式之一。用于射频电消融的是一种电手术干燥效应的电流，以高频低功率双极方式
36、释放，在局部组织产生阻抗性热效应，使心肌细胞内水分蒸发、干燥，形成范围小、边界清楚的圆形或卵圆形的凝固性坏死，不破坏周围正常组织。手术无气泡形成，也无血细胞的破坏。由于具有高频特性，不刺激神经、肌肉纤维，不易引起心律失常，无左室功能受抑，因此不需要在麻醉下进行。【适应证】【适应证】有症状、药物治疗无效或对药物治疗顺从性差的心律失常患者，包括房室结折返性心动过速、显性或隐匿性预激综合征合并心房颤动或房室折返性心动过速、阵发性快速性心房扑动和房颤、特发性或束支折返性室性心动过速。【禁忌证】【禁忌证】同心导管检查术。【方法】【方法】首先行心脏电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶部位。然后选用大头导
37、管引入射频电流，消融左侧房室旁路时，大头导管经股动脉逆行植入；消融右侧房室旁路或改良房室结时，大头导管经股静脉植入。【护理措施】【护理措施】术前准备和术后护理基本同心导管检查术。此外，术后35天内应每日复查心电图，注意有无房室传导阻滞；遵医嘱口服抗血小板凝聚药物；注意有无局部动脉出血。目标检测题下列哪种心律失常是临床上最常见的？下列哪种心律失常是临床上最常见的？A阵发性心动过速阵发性心动过速B早搏早搏C房颤房颤D室颤室颤E房室传导阻滞房室传导阻滞二尖瓣分离术（扩张术）二尖瓣分离术（扩张术）由由心心脏脏病病引引起起的的心心脏脏骤骤停停中中，最最常常见见的的病病因是因是A急性心肌炎急性心肌炎B冠心
38、病冠心病C风心病风心病D心肌炎心肌炎E先心病先心病急急性性心心肌肌梗梗塞塞伴伴发发室室早早，应应首首选选何何种种药药物物控制室早控制室早A A 心得安心得安 B B 美西律（慢心律）美西律（慢心律）C C 地高辛地高辛 D D 利多卡因利多卡因 E E 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）下下列列抗抗心心律律失失常常药药物物中中，属属于于钙钙通通道道阻阻滞滞剂的药物是剂的药物是A A 利多卡因利多卡因 B B 美西律美西律 C C 普萘洛尔普萘洛尔 D D 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）E E 胺碘酮胺碘酮当当护护士士发发现现病病人人发发生生室室颤颤时时，需需首首先先采采取取的行动是的行
39、动是A A 吸氧吸氧 B B 开放静脉开放静脉 C C 进行非同步直流电除颤进行非同步直流电除颤 D D 气管插管气管插管 E E 颈动脉按摩颈动脉按摩最易出现阿最易出现阿-斯综合征的心律失常是斯综合征的心律失常是A A 心房颤动心房颤动 B B 室性早搏室性早搏 C C 房性心动过速房性心动过速 D D 心室颤动心室颤动 E E 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞随时有猝死危险的心律失常是随时有猝死危险的心律失常是A A 室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 B B 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 C C 室性早搏二联律室性早搏二联律D D 心房颤动心房颤动 E E 室性阵发性心
40、动过速室性阵发性心动过速男性，男性，3333岁，突然心悸，检查心律规则，心率岁，突然心悸，检查心律规则，心率180180次次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到7676次次/分，你推断此病人可能是分，你推断此病人可能是:A.A.窦性心动过速窦性心动过速B.B.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速C.C.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速D.D.阵发性快速房颤阵发性快速房颤E.E.阵发性快速房扑阵发性快速房扑病例分析：病例分析：病史：病史：患者男性，患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二天，岁，农民。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于
41、大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年年10月月5日入日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比，给予复方氨基比林林2毫升和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分钟后患分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约
42、持续数分钟，共分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。情危重，下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。病例分析：病例分析：体格检查：体格检查：T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两
43、侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率律稍不齐，心率38次次/分，心尖区第一心音强弱不一，分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。（）。病例分析：病例分析：心电图报告：各导联心电图报告：各导联P
44、P间期和间期和R-R间期各有其固定间期各有其固定节律，两者间毫无关系；节律，两者间毫无关系；P波频率波频率86次次/分，分，QRS波频波频率率36次次/分分;QRS波宽大畸形，时间波宽大畸形，时间0.12秒，诊断秒，诊断:完全完全性房室传导阻滞。性房室传导阻滞。住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转小时后
45、病情好转，短暂意识短暂意识不清发作明显减少，不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，小时后不再发作，精神好转，心率增快至心率增快至72次次/分分1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静，限制探视，保证充分休息。限制探视，保证充分休息。2、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免、给低盐、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡3、必要时持续给氧，以、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜（中流量）为宜4、做好心理护理，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，、做好心理护理
46、，说明紧张、恐惧不仅加重心负荷，更易诱发心律失常更易诱发心律失常5、测生命体征、测生命体征q.1.h，必要时随时监测，必要时随时监测6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂、保持大便通畅，必要时给缓泻剂7、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢、建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，临时起搏器等救药品，除颤器，临时起搏器等8、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，、按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用静滴速度严格按医嘱执行，同时做好心电监护，注意用药过程中及用药后的心律、药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R
47、，意识，意识，判断疗效和副作用；判断疗效和副作用；9、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医、严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合：师，并作好抢救配合：（1）潜在引起猝死危险的心律失常）潜在引起猝死危险的心律失常频发室早：频发室早：5次次/分分多源性室早：同导联出现不同形态的室早多源性室早：同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律地出现，如二、三联律RonT：室早落在前一心搏的：室早落在前一心搏的T波上波上第二度第二度型型AVB：P-R间期固定，间期固定，P波后有波后有Q
48、RS脱落脱落（2）随时有猝死危险的严重心律失常）随时有猝死危险的严重心律失常室速：连续三个或三个以上室早室速：连续三个或三个以上室早室颤：室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线消失，代之以不规则的波浪形曲线度度AVB，房室完全分离，房室完全分离，P与与QRS各自独立无关各自独立无关10、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等、监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变有无改变11、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁意有无低钾、低镁12、一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立、一旦发生室颤，心脏停搏，
49、阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术即进行心肺脑复苏术第四章第四章消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理学习目标学习目标1.了解消化系解剖生理特点。了解消化系解剖生理特点。2.熟悉消化系统疾病常见症状体征。熟悉消化系统疾病常见症状体征。3.3.掌握消化系统疾病症状常见护理诊断及措掌握消化系统疾病症状常见护理诊断及措施。施。概述概述 组成组成：主要包括食管、胃、肠、肝、胆囊、胰腺以及腹膜、肠系膜、网膜等。主要包括食管、胃、肠、肝、胆囊、胰腺以及腹膜、肠系膜、网膜等。功能：功能：(1)(1)消化、吸收消化、吸收(最重要最重要)(2)(2)尚能分泌多种激素，调节机体生理功能。尚能分泌多种激素，
50、调节机体生理功能。(3)(3)参与机体免疫反应，有一定清除有害物质和致病微生物的能力。参与机体免疫反应，有一定清除有害物质和致病微生物的能力。疾病特点：疾病特点：(1)(1)包含器官多，且与外界沟通，发病率较高。包含器官多，且与外界沟通，发病率较高。(2)(2)病因非常复杂，可有一种或多种病因。病因非常复杂，可有一种或多种病因。(3)(3)多数呈慢性病程，易造成消化功能障碍。多数呈慢性病程，易造成消化功能障碍。(4)(4)急性变化如出血、穿孔、肝衰、急性胰腺炎等可致死。急性变化如出血、穿孔、肝衰、急性胰腺炎等可致死。(5)(5)与其他系统、器官密切联系，也可引起消化系统病变等。与其他系统、器官