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1、安全管理三讲地面安全管理三讲地面事故致因理论概述 事故致因理论是研究事故发生及发展规事故致因理论是研究事故发生及发展规律的，是事故起因及发展过程的总体的律的，是事故起因及发展过程的总体的综合综合原则的模式原则的模式，是在生产系统中发现、分析、，是在生产系统中发现、分析、控制危险的控制危险的指导思想指导思想，是，是调查及预防调查及预防事故的事故的指南指南。人们从大量事故中相继归纳出数十种。人们从大量事故中相继归纳出数十种事故形成的理论模式。事故形成的理论模式。三个心理问题成分共有三个心理问题成分共有6个个问题，按感觉问题，按感觉认认识识行为相应的顺序排列。如果前面对任何一个行为相应的顺序排列。如
2、果前面对任何一个问题的问题的处理失败处理失败，都会导致，都会导致不希望有的形势不希望有的形势（危（危险的迫近，造成人伤、物损）出现。如果每步都险的迫近，造成人伤、物损）出现。如果每步都处理得处理得成功成功，则会，则会出现一个希望有的形势出现一个希望有的形势。在第一组（危险的构成）中如果处理的在第一组（危险的构成）中如果处理的成功成功，就就不存在第二组（危险的放出）的问题不存在第二组（危险的放出）的问题。当第一。当第一组处理组处理失败失败后，在后，在第二组第二组尚能处理尚能处理成功成功，也，也不会不会导致人受伤害或物受损坏导致人受伤害或物受损坏。该模型的中心思想认为，人的行为是按该模型的中心思想
3、认为，人的行为是按感觉感觉、认识认识、响应响应的逻辑顺序进行的。任何一个阶段的失误都可能的逻辑顺序进行的。任何一个阶段的失误都可能导致危险状态的出现。导致危险状态的出现。事故是由于人的失误而造成的。事故是由于人的失误而造成的。该模型适用于该模型适用于操作者操作者，也适用于，也适用于管理系统管理系统，因为管，因为管理系统中虽然有监测控制辅助装置，但在察觉、判断、理系统中虽然有监测控制辅助装置，但在察觉、判断、决策中主要还是由人来进行的。决策中主要还是由人来进行的。3.海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论 1931年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海年美国著名安全专家、安全工程的鼻祖海因里
4、希（因里希（Heinrich，1979）首先提出了事故因果）首先提出了事故因果连锁论，认为事故的发生连锁论，认为事故的发生不是一个孤立不是一个孤立的事件，虽的事件，虽然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因然事故发生可能在某一瞬间，但却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。果的原因事件相继发生的结果。在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为在该理论中，以事故为中心，事故的原因概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素个因素：遗传及遗传及社会环境社会环境
5、；人的缺点；人的不安全行为或物的；人的缺点；人的不安全行为或物的不安全状态；事故；伤害。不安全状态；事故；伤害。多米诺骨牌多米诺骨牌 遗遗 传传因因素素人人的的缺缺点点不不安安全全行行为为事事故故伤伤亡亡不不安安全全状状态态图图1海因里希连锁论海因里希连锁论 海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的防止人的不安全不安全行为行为，消除机械的或物质的，消除机械的或物质的不安全不安全状态状态，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。，中断事故连锁进程即可避免事故的发生。海海因因里里希希的的事事故故因因果果连连锁锁论论，提提出出了了人人的的不不安安全全行行为
6、为和和物物的的不不安安全全状状态态是是导导致致事事故故的的直直接接原原因因这这个个工工业业安安全全中中最最重重要要、最最基基本本的的问问题题，首首次次开开创创了了系系统统观观的的先先河河。在在世世界界范范围围内内，这这一一理理论论不不论论是是对对事事故故调调查查，事事故故致致因因的的解解释释，还还是是对对事事故故防防治治实实践践的影响和指导迄今依然存在。的影响和指导迄今依然存在。局限性：与泰勒科学管理对应；单链条。局限性：与泰勒科学管理对应；单链条。4.人（个体）物合一的事故致因理论人（个体）物合一的事故致因理论 4.1博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁 弗弗兰兰克克博博德德（FBird）在
7、在海海因因里里希希事事故故因因果果连连锁锁论论的的基基础础上上，提提出出了了新新的的多多米米诺诺理理论论（陆陆庆庆武武，1990），阐阐述述了了控控制制损损失失的的概概念念，带带有有现现代代的的观观点点和特色。如图和特色。如图2。管理失误个人原因不安全行为事故伤亡不安全状态图图2博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁工作条件博德的基本概念有以下几点博德的基本概念有以下几点:（1）缺缺乏乏控控制制管管理理。事事故故因因果果连连锁锁中中一一个个最最重重要要的的因因素素是是管管理理。如如果果管管理理（包包括括安安全全管管理理等等）上上出出现现缺缺欠欠，就就会会出出现现导导致致事故的基本原因。（事故的基
8、本原因。（约束、协调治理约束、协调治理）（2）基本原因）基本原因起源论起源论。为了从根本。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括括个人原因及与工作有关个人原因及与工作有关的原因。所谓起源的原因。所谓起源论，是在于找出问题的论，是在于找出问题的基本的、背后的原因基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。而不仅仅停留在表面的现象上。（3）事事故故接接触触。从从实实用用的的目目的的出出发发，一一般般把把事事故故定定义义为为最最终终导导致致人人员员损损伤伤和和死死亡亡、财
9、财物物损损失失、不不希希望望的的事事件件。越越来来越越多多的的安安全全专专业业人人员员从从能能量量的的观观点点把把事事故故看看作作是是人人的的身身体体或或构构筑筑物物、设设备备与与超超过过其其阈阈值值的的能能量量的的接接触触，或或人人体体与与妨妨碍碍正正常常生生产产活活动动的的物物质质的的接接触触，这这种种“事事故故”和和“接接触触”的的组组合合，可可以以更更清清楚楚地地看看到到安安全全与与危危险险因因素素之之间间的的关关系系。防防止止事故就是防止接触。事故就是防止接触。（危险、风险，安全电压）（危险、风险，安全电压）（5）伤害）伤害损坏损坏损失。博德损失。博德（F.Bird）模型中的伤害，包
10、括了工伤、职）模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员身性的不利影响。人员伤害伤害及财物及财物损坏损坏统称统称为为损失损失。（4）直接原因）直接原因征兆。不安全行为或征兆。不安全行为或不安全状态是事故的不安全状态是事故的直接原因直接原因。这是最重要。这是最重要的、必须加以追究的原因。但是，直接原因的、必须加以追究的原因。但是，直接原因不过不过是基本原因那样的深层原因是基本原因那样的深层原因的的征兆征兆，是，是一种一种表面现象表面现象。应该。应该致力于致力于鉴别造成直接原鉴别造成直接原因的根本原因。因的根本原因。
11、4.2亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁 爱德华爱德华亚当斯（亚当斯（Edward Adams）提）提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。果连锁模型。亚当斯致因理论的核心在于对亚当斯致因理论的核心在于对现场失误现场失误的背后原因的背后原因进行了深入的研究。操作者的不进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于失误，是由于企业领导者企业领导者及及事故预防工作人事故预防工作人员员的的管理失误管理失误造成的。对人及组织管理的认造成的。对人及组织管理的认识进一步有所深化。识
12、进一步有所深化。表表1。表表1亚当斯连锁论亚当斯连锁论管理管理体制体制管理管理失误失误现场现场失误失误事故事故伤害伤害损伤损伤目标目标组织组织机能机能领导者在领导者在下述方面下述方面决策错误决策错误或没做决或没做决策策政策目标政策目标权威责任权威责任职责职责注意范围注意范围权限授予权限授予安技人员在安技人员在下述方面管下述方面管理失误或疏理失误或疏忽忽行为责任行为责任权威规则权威规则指导指导主动性主动性积极性积极性业务活动业务活动不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态伤害事故伤害事故无伤害事故无伤害事故损坏事故损坏事故伤害（人）伤害（人）损坏（物）损坏（物）4.3北川彻三的事故因果连锁北川彻
13、三的事故因果连锁 日日本本以以北北川川彻彻三三（1984）的的事事故故因因果果连连锁锁论论作作为指导事故预防工作的基本理论。为指导事故预防工作的基本理论。前前述述的的事事故故因因果果连连锁锁模模型型把把考考察察的的范范围围局局限限在在企企业业内内部部，用用以以指指导导企企业业的的事事故故预预防防工工作作。工工业业伤伤害害事事故故发发生生的的原原因因很很复复杂杂。企企业业是是社社会会的的一一部部分分，所所以以一一个个国国家家、一一个个地地区区的的政政治治、经经济济、文文化化、科科技技发发展展水水平平等等诸诸多多社社会会因因素素，对对企企业业内内部部伤伤害害事事故故的的发发生生和和预预防防有有着着
14、重重要要的的影影响响。北北川川彻彻三三进进一一步步拓拓宽宽了了理理论论视视野野，纳纳入入了了“社社会会因因素素”，注注重重了了对对人人的的社社会会性性的的认认识识。他他认认为为安安全全工工程程学学的的研研究究对对象象就就是是人人为为灾灾害害（事事故故）。（三三种种人人：经经济济人人、社社会会人人，过渡人）过渡人）表表2北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害学校教育的学校教育的原因原因社会的原因社会的原因历史的原因历史的原因技术的原因技术的原因教育的原因教育的原因身体的原因身体的原因精神的原因精神的原因管理的原因管理的原因不安
15、全行为不安全行为不安全状态不安全状态4.4事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型 当当前前世世界界各各国国普普遍遍采采用用图图3所所示示的的因因果果连连锁锁模模型型，进进行行事事故故原原因因的的统统计计分分析析。该该模模型型着着重重于于伤伤亡亡事事故故的的直直接接原原因因人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态，以以及及其其背背后后的的深深层层原原因因管管理理失失误误。我我国国的的 国国 家家 标标 准准 企企 业业 职职 工工 伤伤 亡亡 事事 故故 分分 类类（GB/6441-86，1985）也也是是基基于于这这种种事事故故因因果果连锁模型制定的。连锁模型制定
16、的。事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是事故统计分析因果连锁模型明确肯定了不论是物的物的“不安全状态不安全状态”，还是人的，还是人的“不安全行为不安全行为”，均来源于人的均来源于人的“管理失误管理失误”。对。对“管理失误管理失误”的关的关注，体现的是对人及组织的认识的深化注，体现的是对人及组织的认识的深化的开始。的开始。人人物物管管理理失失误误不安全状态不安全状态起因物起因物不安全行为不安全行为加害物加害物事事故故行为人行为人图图3事故统计分析因果事故统计分析因果连锁模型连锁模型4.5能量意外释放论能量意外释放论 吉布森（吉布森（Gibson，1961）、哈登）、哈登（Haddon，196
17、6）等人提出了解释事故发）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论，陈森尧生物理本质的能量意外释放论，陈森尧1992年对此理论进行了一定的修正。能量意外释年对此理论进行了一定的修正。能量意外释放论认为放论认为事故事故是是能量或危险物质的意外释放能量或危险物质的意外释放，作用于人体的作用于人体的过量的能量过量的能量或或干扰人体与外界干扰人体与外界能量交换的危险物质能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接是造成人员伤害的直接原因。原因。伤伤亡亡事事故故调调查查发发现现，大大多多数数伤伤亡亡事事故故都都是是因因为为过过量量的的能能量量，或或干干扰扰人人体体与与外外界界正正常常能能量量交交换换的的
18、危危险险物物质质的的意意外外释释放放引引起起的的，并并且且这这种种过过量量能能量量或或危危险险物物质质的的释释放放都都是是起起因因于于人人的的不不安安全全行行为为或或物物的的不不安安全全状状态态。美美国国矿矿山山 局局 的的 札札 别别 塔塔 基基 斯斯 博博 士士（MichaelZabetakis）依依据据能能量量意意外外释释放放理理论论，建建立立了了新的事故因果连锁模型，如图新的事故因果连锁模型，如图4。4.6能量观点的事故因果连锁模型能量观点的事故因果连锁模型 管理失误管理失误图图4能量观点的事故因果连锁能量观点的事故因果连锁个人原因、环境原因个人原因、环境原因不安全行为不安全行为不安全
19、状态不安全状态能量或危险物能量或危险物质意外释放质意外释放减少减少数量数量人员伤亡或财产损失人员伤亡或财产损失作业安全分析作业安全分析设计设计检查检查技术技术维修维修审查审查急救、修理急救、修理更换、调查更换、调查危险分析危险分析安全意识安全意识减少减少数量数量作业安全分析作业安全分析教育、训练教育、训练思想工作思想工作人员、选择人员、选择调查研究调查研究5.以物为主的事故致因理论类危险源两理论20世世纪纪90年年代代初初，在在陈陈宝宝智智教教授授领领导导下下的的研研究究人人员员提提出出了了两两类类危危险险源源的的理理论论及及划划分分原原则则，把把危危险险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类
20、危险源。源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源第一类危险源系统中存在的、可能发生意外系统中存在的、可能发生意外释放的释放的能量或危险物质能量或危险物质称作第一类危险源。实际工称作第一类危险源。实际工作中往往把产生能量的作中往往把产生能量的能量源能量源或拥有能量的或拥有能量的能量载能量载体体作为第一类危险源来处理。作为第一类危险源来处理。第二类危险源第二类危险源导致导致约束、限制能量措施约束、限制能量措施失效失效或破坏的或破坏的各种不安全因素称各种不安全因素称作第二类危险源。作第二类危险源。第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的第二类危险源主要包括人、物、环境三个方面的问
21、题。问题。该该理理论论认认为为，事事故故的的发发生生是是两两类类危危险险源源共共同同作作用用的的结结果果。第第一一类类危危险险源源的的存存在在是是事事故故发发生生的的前前提提，第第二二类类危危险险源源的的出出现现是是第第一一类类危危险险源源导导致致事事故故的的必必要要条条件件。在在事事故故的的发发生生、发发展展过过程程中中，两两类类危危险险源源相相互互依依存存、相相辅辅相相成成。第第一一类类危危险险源源在在事事故故时时释释放放出出的的能能量量是是导导致致人人员员伤伤害害或或财财物物损损坏坏的的能能量量主主体体，决定决定事故后果的严重程度事故后果的严重程度；第二类危险源第二类危险源出现的出现的难
22、易难易决定事故发生决定事故发生的的可能性可能性大小。两类危险源共同决定危险源大小。两类危险源共同决定危险源的危险性。的危险性。在企业的实际事故预防工作中，第一在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时已经采取了必要的控制措施，因此时已经采取了必要的控制措施，因此事故预事故预防工作的重点防工作的重点是是第二类危险第二类危险的控制问题。的控制问题。n单选单选n多米诺骨牌原理认为安全管理工作的中心多米诺骨牌原理认为安全管理工作的中心是（是（）nA加强安全管理加强安全管理nB减少人为失误减少人为失误nC防止人为的不安全行为和无得不安全状防止人为的不安全行为和无得不安全状态态nD避免意外事件发生避免意外事件发生n答案答案c结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！32