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1、婴幼儿喘息婴幼儿喘息内容：内容：n引言n病例讨论n病例引出的问题从从 无无 喘喘 息息6 6岁前从无喘息岁前从无喘息 n=425 n=425早早 期期 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时无喘息岁时无喘息(60%)n=164(60%)n=164晚晚 期期 喘喘 息息3 3岁前无喘息，岁前无喘息，6 6岁时出现喘息岁时出现喘息 n=124 n=124持持 续续 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时仍喘息岁时仍喘息(40%)n=113(40%)n=113Martiaez FD.Asthma begins in childhood 1997Martia
2、ez FD.Asthma begins in childhood 1997婴幼儿喘息分类早期喘息即暂时性喘息早期喘息即暂时性喘息6.6.喘息发生原因：喘息发生原因：n n内因：基因 遗传n n外因：环境 感染源 污染源7.婴幼儿喘息的分类（GINA2006）n n暂时性早期喘息n n持续性早发喘息n n晚发喘息（哮喘）8.各种婴幼儿喘息的特点（GINA2006）n n8-1 暂时性早期喘息 好发于好发于3 3岁前儿童，常与早产、父母吸烟、感岁前儿童，常与早产、父母吸烟、感染等有关染等有关n n8-2 持续性早发喘息（3岁前）1、有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反有典型的与呼吸道病毒感染相关的
3、喘息反复发作复发作 2 2、2 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2 2岁后多岁后多为其他病毒感染为其他病毒感染 3 3、无明显的家族过敏史、无明显的家族过敏史 4 4、大多数患儿的症状会持续到、大多数患儿的症状会持续到1212岁岁 n n8-3 晚发喘息（哮喘）晚发喘息（哮喘）1 1、该类型患儿症状常会持续至成年、该类型患儿症状常会持续至成年 2 2、有典型的过敏史，如湿疹等、有典型的过敏史，如湿疹等 3 3、存在典型哮喘的气道病理改变、存在典型哮喘的气道病理改变9.9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：病原排列病原排列次序次序0-240-2
4、4月月2-162-16岁岁16-6016-60岁岁6060岁岁1 1RSVRSVRVRVRVRVRSVRSV2 2RVRV冠状冠状冠状冠状Inf A B Inf A B 3 3Para inf1-3Para inf1-3Inf A BInf A BInf A BInf A B4 4AdAdPara inf 1-3Para inf 1-3Para inf 1-3Para inf 1-35 5Inf Mp Cp Inf Mp Cp RSVRSV10.不同病毒、不同个体机理不全同，结果 也不同病毒感染与哮喘发病机制的关系病毒感染与哮喘发病机制的关系启动启动健康婴儿健康婴儿喘鸣喘鸣消退消退哮喘哮喘遗传
5、性过敏遗传性过敏症症预防预防恶化恶化婴儿婴儿病毒感染病毒感染类型类型频率频率/严重程度严重程度年龄年龄TH1TH1变态反应变态反应/哮喘哮喘TH2变态反应变态反应/哮喘哮喘患有哮喘的儿童患有哮喘的儿童或成人或成人鼻病毒鼻病毒哮喘的恶化哮喘的恶化急诊急诊住院住院RVRSVPIVRobertF,etal.Viralinfectionsandinception.JAllergyClinImmunol2004;114:1023-6RobertF,etal.Viralinfectionsandinception.JAllergyClinImmunol2004;114:1023-6婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘
6、息和哮喘n n1/31/3儿童儿童3 3岁前有喘息，其中岁前有喘息，其中 40%40%喘息持续超过喘息持续超过3 3岁，部分可能发展为哮喘岁，部分可能发展为哮喘n n暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低n n暂时性早期喘息常与病毒暂时性早期喘息常与病毒(如如RSV)RSV)感染感染,母亲吸烟母亲吸烟 等相关等相关n n遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息息Martinez F et al.ERJ 1998;12:Suppl 27,3s-8s.RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的毛细支气管炎与哮喘发生的关系关系3%3%30%3
7、0%0 05 5101015152020252530303535RSV RSV(n=47)(n=47)Control Control(n=93)(n=93)7.5 7.5 岁患哮喘儿岁患哮喘儿(%)(%)Sigurs N et al.Sigurs N et al.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-15072000;161:1501-1507n n140 140 例婴儿例婴儿,哮喘发生年龄哮喘发生年龄 7.5 7.5 岁，岁，婴儿期感染婴儿期感染 RSVRSV2121RSV感染后感染后916周婴儿喘
8、息发生率周婴儿喘息发生率N=14N=14P=.04P=.04N=11N=11N=9N=9P=.02P=.02N=4N=4Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.19961996呼吸道病毒感染患者哮喘发生率呼吸道病毒感染患者哮喘发生率增加增加SigursN,etal.Eetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:1371414035302520151050正常对照正常对照RSV感染患者感染患者5.437P 4%)4%)次要标准次要标准 父母哮父母
9、哮喘喘 湿疹湿疹主要标准主要标准3 3 岁喘息患儿发生哮喘的危险因素岁喘息患儿发生哮喘的危险因素或或儿童哮喘的预测儿童哮喘的预测n nGINA2006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（5岁）主要危险因素主要危险因素 次要危险因素次要危险因素 湿疹湿疹 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 父母哮喘父母哮喘 EC4%EC4%无感冒的哮喘无感冒的哮喘 Asthma Predictive Index:n n3 wheezing during first 3 yearn n 1 of major critertion or 2 of miner critetrtion n nNAEPPNAEPP(
10、National Asthma Education and Prevention Program (National Asthma Education and Prevention Program)2007)2007 0-4 0-4岁哮喘预测计数：岁哮喘预测计数：主要危险因素主要危险因素 次要危险因素次要危险因素 父母有哮喘史父母有哮喘史 对食物过敏对食物过敏 医生诊断的过敏性皮炎医生诊断的过敏性皮炎 外周血外周血EC4%EC4%对吸入性过敏原过敏对吸入性过敏原过敏 无感冒的喘息无感冒的喘息 二、病例n n患儿，男，患儿，男，9 9月月n n因咳嗽因咳嗽3 3天伴喘来院天伴喘来院n n无明显发
11、热、一般情况尚好，两肺满布喘鸣音，无明显发热、一般情况尚好，两肺满布喘鸣音，心腹（），血常规、心腹（），血常规、CRPCRP正常正常n n在外已静滴在外已静滴3 3天抗生素（头孢）及细辛脑，未见效天抗生素（头孢）及细辛脑，未见效 如何诊断治疗？如何诊断治疗？详细询问病史是否第一次喘息？答：答：6 6月时曾喘过一次，重，住院月时曾喘过一次，重，住院7 7天，静点天，静点7 7 点（具体不祥）点（具体不祥）追问有无湿疹，父母有无喘息，有无其他危险因素 答：有湿疹答：有湿疹 母亲年幼时喘过母亲年幼时喘过上次住院日志：出院诊断毛细支气管炎出院诊断毛细支气管炎 有有RSV IgM+RSV IgM+的记载
12、的记载 出院带头孢、美普清、泰威出院带头孢、美普清、泰威 n n请问如何诊断？n n如何处理？有无需要讨论的问题n n三、病例所引出的临床处理问题（需要讨论的问题）1 1、应用抗生素治疗、应用抗生素治疗RSVRSV普遍又普遍，是否妥当？普遍又普遍，是否妥当？2 2、患儿有二个主要危险因素未加注意、患儿有二个主要危险因素未加注意 3 3、RSVRSV气道高反应期的处理气道高反应期的处理 4 4、未给与三级预防、未给与三级预防按照循证医学来讨论：n n1、抗生素的问题 婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系（对婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系（对5 51010岁患儿进岁患儿进行调查）行调查）1 不用抗生素患
13、儿不用抗生素患儿的的2 2倍倍 1 33疗程，哮喘发生率疗程，哮喘发生率 不用抗生素患不用抗生素患儿的儿的4 4倍倍提示：提示：提示：提示：2 2岁以内，尤其时岁以内，尤其时6 6个月内不要轻易使用抗生素个月内不要轻易使用抗生素 后期继发感染问题后期继发感染问题 胞内菌致喘问题胞内菌致喘问题 Wicken K etal.Clin.Exp.Allergy 1999,29(6)766 2.患儿已经喘2次，又有湿疹，以及母亲年幼时喘过，应高度重视！Diagnosis and Diagnosis and Treatment Treatment of Asthma in of Asthma in Chi
14、ldhoodChildhood PRACTALL EAACI/AAAAI Consensus ReportPRACTALL=Practicing Allergology;EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology;AAAAI=American Academy of Allergy,Asthma,and Immunology.The PRACTALL GroupThe PRACTALL Group 44 Pediatric Asthma Experts Pediatric Asthma Experts20 Countries
15、 CountriesPRACTALL EAACI/AAAAI Consensus ReportAdapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.PRACTALL EAACI/AAAAIPRACTALL EAACI/AAAAIPRACTALL EAACI/AAAAIPRACTALL EAACI/AAAAI共识报告共识报告共识报告共识报告0 0到到2 2岁儿童的药物资料岁儿童的药物资料哮喘诊断：哮喘诊断：6 6个月内出现大于个月内出现大于3 3次可逆的支气管阻塞次可逆的支气管阻塞间隙使用间隙使用22激激动剂动剂首选，尽管存在矛盾的证据首选
16、，尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂（白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA）对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期对病毒诱发喘息的每日控制治疗（长期或短期治疗）或短期治疗）雾化或吸入糖皮质激素雾化或吸入糖皮质激素对持续哮喘的每日控制治疗对持续哮喘的每日控制治疗a a如有过敏症证据时作为一线治疗如有过敏症证据时作为一线治疗口服糖皮质激素口服糖皮质激素b b急性和频发的支气管阻塞急性和频发的支气管阻塞Pharmacologic Treatment(Children 2 Years)Pharmacologic Treatment(Children 2 Years)INSUFFICIENT CONTROLb
17、ICS(200 g BDP equivalent)LTRAa(Dose depends on age)INSUFFICIENT CONTROLcIncrease ICS dose(800 g BDP equivalent)ORAdd LTRA to ICSORAdd LABAINSUFFICIENT CONTROLcStep Up Therapy to Gain ControlStep down if appropriateStep down if appropriateConsider other options Theophylline Oral corticosteroidsaLTRA
18、may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis;bCheck compliance,allergy avoidance,and reevaluate diagnosis;cCheck compliance and consider referring to specialist.ICS=inhaled corticosteroids;LTRA=leukotriene receptor antagonist;BDP=beclomethasone dipropionate;LABA=long-acting 2-a
19、gonist.Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.Increase ICS dose(400 g BDP equivalent)ORAdd ICS to LTRAPRACTALL EAACI/AAAAI Consensus ReportORn nGINA2006的意见 用Castro Rodriger JA的意见（1day and affected sleep AND a positive asthma risk profile 危险因素（略）RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周MP(支原体)感染AHR2至3个
20、月以上n n4.二级干预二级预防措施：预防预防RSVRSV、MPMP、CPCP 积极治疗积极治疗ARAR 积极治疗婴幼儿的积极治疗婴幼儿的ADAD 避免变态原的接触避免变态原的接触 避免避免ETSETS暴露暴露 避免滥用抗生素避免滥用抗生素 婴幼儿期母乳喂养婴幼儿期母乳喂养 其他饮食控制，益生菌补充治疗其他饮食控制，益生菌补充治疗n n三级干预：已确定为哮喘者已确定为哮喘者 重点对象为重点对象为3 3岁以内及学龄前儿童岁以内及学龄前儿童 早期发现早期发现 早期诊断早期诊断 早期长程规范治疗早期长程规范治疗国际上预防用药国际上预防用药n nETAC(Early Treatment Allergy
21、 Childhood)1岁以下,西替利嗪服一年停药,观察一年半,哮喘减少一半n nPrevent 氯雷他定(开瑞坦),2岁以下服糖浆2.5ml用一年,停药观察一年,减少感冒 喘37%氯雷他定氯雷他定糖浆预防儿童哮喘临床研究介糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍绍Preventia*研究方案研究方案Preventia IPreventia I研究：研究：为期为期1212个月的双盲、随机、安慰剂对照研究个月的双盲、随机、安慰剂对照研究在在2 22 2个国家，个国家，4040多个中心（包括中国首都儿科研究所）开多个中心（包括中国首都儿科研究所）开展多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究展多国多中心、随机、双
22、盲、安慰剂对照研究研究对象：在入组前研究对象：在入组前1212个月内至少发生过个月内至少发生过5 5次上呼吸道感染次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支气管炎），至多发生过发生过2 2次喘鸣的次喘鸣的1212月月3030月龄幼儿月龄幼儿 300 300例可评估的患者例可评估的患者年龄年龄2424个月的幼儿，开瑞坦给药剂量为个月的幼儿，开瑞坦给药剂量为2.5ml qd2.5ml qd；其他年；其他年龄儿童则为龄儿童则为5ml qd5ml qdPreventia II Preventia II 研究：研究：为期为期1212个月的双盲随访
23、研究个月的双盲随访研究随访期间不用药随访期间不用药*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-7258开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果研究结果1n nPreventiaPreventia研究显示，开瑞坦能够减少过敏体质儿童研究显示，开瑞坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感
24、染发生次数的上呼吸道感染发生次数 *GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-7259儿童喘鸣发作次数儿童喘鸣发作次数儿童喘鸣发作次数儿童喘鸣发作次数P=0.001P=0.001P0.05P0.05P0.05P0.054 4 4 4开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Pr
25、eventia研究结果研究结果2*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-7260 婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似和安慰剂相似n n在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除在治疗和随访期，两组的不良反应发生率相似，除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出了安慰剂组有一例患儿因严重
26、不良事件退出n n研究之外，所有的不良反应均为轻度研究之外，所有的不良反应均为轻度n n研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-7261Preventia study 的结论的结论n n 使用开瑞坦，呼吸道感染次数的降低可能与使用开瑞坦，呼吸道感染次数
27、的降低可能与ICAM1ICAM1（黏附因子）的下调有关（黏附因子）的下调有关n n 在过敏儿童亚组中能更明显的减低喘息发作次数在过敏儿童亚组中能更明显的减低喘息发作次数n n 使用开瑞坦（氯雷他定）非常安全，几乎没有副使用开瑞坦（氯雷他定）非常安全，几乎没有副作用作用n n总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还总之，抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，抗组能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，抗组能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，抗组能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣
28、次数，抗组胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用。胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用。胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用。胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用。RSV-Induced Bronchiolitis May Consist of Several PhasesPhaseIPhaseIIPhaseIIILongtermViralinfectionAcutephasePersistentwheezingWheezingandasthmaDaysWeeksMonths(Nottoscale)Prevention of Viral-Induced Asthma孟鲁司
29、特预防 25 岁儿童病毒诱发哮喘急性加重PREVIA 研究总结n n显著降低症状加剧发生的频率：显著降低症状加剧发生的频率：32%(p32%(p 0 0.001).001)n n显著减少吸入激素的使用：显著减少吸入激素的使用：40%(p=0.027)40%(p=0.027)n n明显减少口服激素的使用并增加无哮喘天数明显减少口服激素的使用并增加无哮喘天数n n总体耐受性良好总体耐受性良好25 岁间歇发作的哮喘病儿,用孟鲁司特治疗12个月：Bisgaard HBisgaard H ATS 2004 ATS 2004婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗吸入激素吸入激素持续喘息持续喘息 3 3 月月6 6 月月12 12 月月间歇喘息间歇喘息孟鲁司特孟鲁司特Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-38313.预测计数结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！82