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1、婴幼儿喘息的诊治 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望喘息的重要性喘息的重要性近50%学龄前儿童有过喘息婴幼儿喘息诊断模糊存在治疗过度或治疗不足喘息是一个异质性群体喘息是一个异质性群体腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性）（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或
2、 结构性狭窄（先天性或继发性）结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫婴幼儿喘息的主要原因婴幼儿喘息的主要原因呼吸道感染是病因或诱因呼吸道感染是病因或诱因哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作感染后存在的免疫炎症和气道高反应感染后存在的免疫炎症和气道高反应感染后存在的免疫炎症和气道高反应感染后存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下窄以及肺功能低下窄以及肺功能低
3、下窄以及肺功能低下其它少见的情况其它少见的情况其它少见的情况其它少见的情况Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996感染病原与喘息病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因非典型病原体占有一定地位非典型病原体占有一定地位细菌感染地位不确定？细菌感染地位不确定？喘息与病毒近50%学龄前儿童有过喘息80%急性喘息患儿鼻洗液中分离出病毒最近研究发现，3岁以内喘息患儿90%检出病毒。Bacharier LB.Curr Opin Pulm Med,2010,16
4、:3135Jackson DJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2008;178:667672.病毒与喘息关系密切RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒副流感病毒人类偏肺病毒博卡病毒Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11 RSV-毛细支气管炎毛细支气管炎是婴儿期急性首次喘息的最常见原因是婴儿期急性首次喘息的最常见原因0.7%0.7%6.5%6.5%6.8%6.8%7.8%7.8%78.2%78.2%RSVRSVAdenovirusAdenovirusP
5、arainfluenzaParainfluenzaInfluenza AInfluenza AInfluenza BInfluenza BCarballal G et al.Carballal G et al.J Med Virol J Med Virol 2001;64:167-1742001;64:167-1748 8病毒感染与急性喘息Garcia-Garcia ML,et al.Pediatr Pulmonol,2010,45:585病毒感染与急性喘息Garcia-Garcia ML,et al.Pediatr Pulmonol,2010,45:585病毒感染与急性喘息Maffey AF
6、.Et al.Pediatr Pulmonol,2010;45:619喘息的发生感染 过敏 解剖生理基础 其它病理气道炎症 腔内外因素气道阻塞喘息哮喘是反复喘息的主要原因哮喘是反复喘息的主要原因1.1.反反复复发发作作喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多与与接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激激以以及及病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染、运运动动等等有有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.2.发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥漫漫性性，以以呼呼气气相相为为主主的的哮哮鸣鸣音音，呼气相延长。呼气相延
7、长。3.3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。婴幼儿哮喘诊断困难婴幼儿哮喘诊断困难 BHRBHR测定、肺功能或炎症指标意义不大测定、肺功能或炎症指标意义不大大多取决于临床判断与评价大多取决于临床判断与评价:短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂+ICS+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。年龄越小，非哮喘可能性越大。GINA 2006 5岁以下儿童喘息岁以下儿童喘息 下列情况高度提示哮喘反复发作
8、喘息（1次/月）运动后咳喘无病毒感染时夜间咳嗽喘息无季节性3岁后仍有喘息GINA 2006 婴幼儿持续喘息的高危因素婴幼儿持续喘息的高危因素 下列情况提示可能发生哮喘持续下列情况提示可能发生哮喘持续3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据皮炎、气传过敏原致敏证据3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴二项危险因素：二项危险因素：食物过敏证据、血嗜酸粒细胞食物过敏证据、血嗜酸
9、粒细胞44，无感冒时喘息无感冒时喘息NAEPP 2007持续顽固性喘息的常见原因先天性气道畸形异物吸入胃食道反流病闭塞性毛细支气管炎喘息的治疗原则喘息的治疗原则病因治疗病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外 压迫等压迫等祛痰解痉平喘祛痰解痉平喘 沐舒坦、沐舒坦、22激动剂、抗胆碱药等激动剂、抗胆碱药等非特异性抗炎非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂激素、白三烯受体拮抗剂对症支持治疗对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。道、治疗呼衰心衰等。气道异物的处理气道异物的处理硬支气管镜治疗硬支气管镜治疗
10、纤维支气管镜的检查和治疗纤维支气管镜的检查和治疗胃食道反流病的治疗胃食道反流病的治疗改变儿童生活习惯抬高床头位药物治疗有效率80胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.高蛋白低脂饮食，少零食，睡高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前前2 23 3小时不进食小时不进食支气管软化的处理原则支气管软化的处理原则体位引流体位引流胸部物理治疗胸部物理治疗色苷酸钠吸入色苷酸钠吸入溴化异丙托品溴化异丙托品避免使用避免使用 类
11、激动剂类激动剂 Behrman,et al.Nelson textbook of pediatrics,16th edition,2000,p1272闭塞性毛细支气管炎的治疗通常是困难且不成功无世界公认的治疗准则早期干预可能阻断进程？持续应用皮质激素口服或吸入支气管扩张药大环内酯类口服白三烯受体拮抗剂其它中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745Moonnumakal SP,et al.Curr Opin Pediatr,2008;20(3):272.0 0-2岁儿童哮喘的治疗岁儿童哮喘的治疗在过去的在过去的6 6个月内有个月内有3 3次以上的可逆性支气管阻塞发作可次以上的可逆
12、性支气管阻塞发作可考虑哮喘考虑哮喘首选间歇性使用首选间歇性使用22激动剂（吸入、雾化或口服）激动剂（吸入、雾化或口服）口服激素（如口服激素（如1-2mg/kg1-2mg/kg强的松）强的松）3-53-5天天急性频发气道急性频发气道阻塞时阻塞时Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-340 0-2岁儿童哮喘的治疗岁儿童哮喘的治疗LTRALTRA每日控制用药每日控制用药-病毒性喘息病毒性喘息雾化或吸入（雾化或吸入（MDI+spacer)MDI+spacer)激素每日控制用药激素每日控制用药持续哮喘，尤其是严重常需口服激素持续哮喘，尤其是严重常需口服激素特应性
13、体质患儿特应性体质患儿ICSICS可作为一线用药可作为一线用药Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-34RSV毛支的标准化治疗毛支的标准化治疗无特异治疗无特异治疗氧疗氧疗液体治疗液体治疗抗病毒治疗抗病毒治疗病毒唑病毒唑(Ribavirin)(Ribavirin)：用于高危、病情严重患儿：用于高危、病情严重患儿干扰素干扰素中药中药生物制品：生物制品：IVIG 400mg/kg.dIVIG 400mg/kg.d 3-53-5天天 RSV-IVIG RSV-IVIG RSV RSV单克隆抗体单克隆抗体(Palivizumab)(Palivizumab)RSV
14、毛细支气管炎毛细支气管炎:-其它治疗其它治疗 2-2-受体激动剂受体激动剂糖皮质激素糖皮质激素肾上腺素肾上腺素白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂Vitamin ANOrhDNaseSurfactantHeliox1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med,2004;158:1272 Welliver RC.Pediatr Respir Rev,2004;5:S127抗哮喘治疗与病毒诱发性喘息每日控制药物治疗（每日控制药物治疗（ICS、LTRA）预防与减轻发作？预防与减轻发作？发作期治疗（激素、支气管扩张药）发作期治疗（激素、支气管扩张药）减轻发作、预防发作？减轻发作、预防发作？总结总结婴幼儿喘息是异质性群体，但病毒是其最重要病婴幼儿喘息是异质性群体，但病毒是其最重要病因或诱因；因或诱因；婴儿首次喘息首先考虑感染，反复喘息首先考虑婴儿首次喘息首先考虑感染，反复喘息首先考虑哮喘；哮喘；持续或难治性喘息应着重相应的病因检查与分析持续或难治性喘息应着重相应的病因检查与分析及定期随访评估，必要时诊断性药物治疗。及定期随访评估，必要时诊断性药物治疗。谢谢！谢谢！