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1、(李湘民)急性心衰2005ESC指南-简简 介介制定指南的目的制定指南的目的介绍诊断治疗的手段和方法介绍诊断治疗的手段和方法说明每一治疗选择的理由说明每一治疗选择的理由I类类 获益获益 风险风险应进行相应的检应进行相应的检查和治疗查和治疗IIa类类 获益获益 风险风险需要进一步的特需要进一步的特定证据定证据进行相应的检查进行相应的检查治疗是合理的治疗是合理的IIb类类 获益获益 风险风险需要更大范围的需要更大范围的证据证据可以考虑相应的可以考虑相应的检查治疗检查治疗 III类类 风险风险 获益获益不需要进一步研究不需要进一步研究证据证据不应进行相应的检不应进行相应的检查和治疗查和治疗A级证级证
2、据据多个（多个（35）个）个临临床床试验试验支持支持B级证级证据据单单个或大的非随个或大的非随机机临临床床试验试验支持支持C级证级证据据专专家共家共识识、小、小规规模模研究、回研究、回顾顾性或性或登登记记研究研究证证据据建议的分类和证据水平建议的分类和证据水平定定 义义 急性心衰是指突发的心衰症状急性心衰是指突发的心衰症状和和/或体征的加重和恶化，需要或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况紧急处理的情况 病病 因因慢性心衰的失代偿（如心肌病）慢性心衰的失代偿（如心肌病）急性冠脉综合症急性冠脉综合症 心肌梗死心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和不稳定性心绞痛伴大范围缺血和 缺血性心功能不全缺血
3、性心功能不全 急性心肌梗死的机械并发症急性心肌梗死的机械并发症 右室心肌梗死右室心肌梗死高血压危象高血压危象急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。过速）。瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。重度主动脉狭窄。重度主动脉狭窄。急性心肌炎急性心肌炎心包填塞心包填塞主动脉夹层主动脉夹层产后心肌病产后心肌病急性心衰临床状态分类急性心衰临床状态分类 急性失代偿心衰急性失代偿心衰：轻到中等度心衰：轻到中等度心衰：HR,CI,PCWPHR,CI,PCWP，BP+/-BP+/-高血压
4、型急性心衰高血压型急性心衰：伴有血压升高伴有血压升高:BP+:BP+肺水肿（肺水肿（X线证实）线证实）：双肺湿啰音和端坐呼吸，未吸氧双肺湿啰音和端坐呼吸，未吸氧 时氧饱和度时氧饱和度90%90%。PCWP+心源性休克心源性休克：血压下降伴灌注不足血压下降伴灌注不足:HR,PCWP+SBP-高心排量心衰高心排量心衰：外周组织温暖外周组织温暖:CI+右心衰右心衰：颈静脉压增加，肝脏增大和低血压：颈静脉压增加，肝脏增大和低血压 CI,SBP,PCWP-急性心衰的分级：急性心衰的分级：Killip分级分级 I 级：级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现II级：级：有心
5、衰；可闻及啰音，有心衰；可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。奔马率和肺充血。啰音局限在双下啰音局限在双下1/2肺野肺野III级：级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV级：级：心源性休克；低血压（心源性休克；低血压（SBP 90mmHg），），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗急性心衰的分级急性心衰的分级：ForresterForrester分级分级 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40 肺肺 毛毛 压压(PCWP,mmHg)低血容量低血容量 肺肺 充充 血血 组组 织织 灌灌 注注 严重低灌注
6、严重低灌注 轻度低灌注轻度低灌注 正常灌注正常灌注 心心 脏脏 指指 数（数（CI）0.5 1 1.5 2.2 2.5 3 3.5H-IC-IH-IIC-IIH-IIIC-IIIH-IVC-IV肺水肿肺水肿正常正常低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克利尿，扩血管利尿，扩血管补充血容量补充血容量正常血压：扩血管正常血压：扩血管血压下降：强心，升压血压下降：强心，升压 AHF诊断指标（诊断指标（Ia）临床判断临床判断病史病史ECGO2饱和度饱和度CRP、电介质、肌酐、电介质、肌酐BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白、肌钙蛋白尽快行超声检查尽快行超声检查急性心衰的诊断急性心衰的诊断可疑急
7、性心衰可疑急性心衰 评价症状体征评价症状体征 心脏病？心脏病？ECG/BNP/X线线 心脏超声心脏超声/其它影像其它影像 评价心脏功能评价心脏功能心衰（超声心衰（超声 评价）评价）确定心衰的类型和严重程度确定心衰的类型和严重程度 考虑其它诊断考虑其它诊断选择性检查选择性检查（血血管管造造影影，血血流流动动力力学监测，肺动脉造影）学监测，肺动脉造影）正正 常常异常异常异常异常正正 常常左室功能的评价左室功能的评价LVEFLVEF下降下降 40 LVEF正常正常收缩功能异常收缩功能异常短时收缩功短时收缩功能不全能不全舒张功能不全舒张功能不全非心衰非心衰 诊断错误诊断错误AHF实验室检查实验室检查血
8、细胞计数血细胞计数 必须必须血糖血糖必须必须血小板计数血小板计数必须必须CKMB，肌肌 钙钙蛋白蛋白必须必须INR严重心衰或服用抗凝药严重心衰或服用抗凝药动脉血气动脉血气严重心衰或糖尿病病严重心衰或糖尿病病人人CRP可以考虑可以考虑转氨酶转氨酶可以考虑可以考虑D-二聚体二聚体可以考虑（可以考虑（CRP升高或病人长时升高或病人长时间住院可导致假阳性）间住院可导致假阳性）尿液分析尿液分析可以考虑可以考虑电解质电解质必须必须血浆血浆BNP/NT-前前BNP可以考虑可以考虑肾肾 功功 能能（Cr，BUN）必须必须无创监测无创监测所有危重病人常规监测内容包括：所有危重病人常规监测内容包括：T、R、HR、
9、BP及及ECG。动态观察，如电。动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或高血钾或低血钾低血钾。监测的频率应随病情变化而调。监测的频率应随病情变化而调整。整。在心衰失代偿期间，应进行心电监测在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和（心律和ST段），特别是由于缺血和段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。心律失常导致的心衰加重的病人。血压监测，需要定时测量（血压监测，需要定时测量（5分钟），直到血分钟），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂
10、量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。无创血压测量是可靠的。指脉搏血氧监测指脉搏血氧监测:测得的测得的SaO2通常与联合血氧通常与联合血氧计测量结果相差在计测量结果相差在2以内，但伴有休克时这以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr）氧饱和度。）氧饱和度。心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。心输出量和前负荷可用多普
11、勒超声监测。无创监测无创监测有创监测有创监测动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析血气分析,如如IABP中心静脉置管：中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（CVP）及静脉氧饱和度（）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉或上腔静脉或右心房处右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管肺动脉导管（PAC）主要用于对传统
12、治疗未产）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使用病人，使用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症当引起的并发症 影响急性心衰的预后因素影响急性心衰的预后因素SBP就诊时血压高提示出院死亡率低就诊时血压高提示出院死亡率低CHD与原发性心肌病相比，与原发性心肌病相比，CHD患者出院后死亡率增加患者出院后死亡率增加2倍，应用倍，应用米力农者死亡率增加米力农者死亡率增加肌钙蛋白肌钙蛋白30-70%AHF病人可检
13、测到，出院后死亡率增加病人可检测到，出院后死亡率增加2倍，再入院率倍，再入院率增加增加3倍倍BUNBUN或或BUN/Cr比值比比值比Cr更有预测价值，更有预测价值，BUN轻度增高者出院轻度增高者出院后死亡率增加后死亡率增加23倍倍低钠血症低钠血症25AHF病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加病人有低钠血症；住院和出院的死亡率增加23倍倍BNP与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关与左室充盈压正相关，与出院后死亡率和再入院率增加有关PCWP住院期间，住院期间，PCWP下降而下降而CO不增加，预后改善；用米力农或不增加，预后改善；用米力农或多巴酚丁胺使多巴酚丁胺使PCWP下降预后差
14、下降预后差其他因素其他因素EF，贫血，贫血，DM，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神，新出现的持续心律失常，活动耐力，未用神经激素阻断剂经激素阻断剂治治 疗疗治疗目标治疗目标临床临床实验室实验室血流动力学血流动力学临床结果临床结果症状减轻（呼吸困症状减轻（呼吸困难和难和/或疲乏）或疲乏）血电介质正常血电介质正常肺毛细血管楔压下肺毛细血管楔压下降降18mmHg8585治疗原则治疗原则补液补液 扩血管药扩血管药（硝普钠，（硝普钠，硝酸甘油）硝酸甘油），可能需，可能需要补液要补液 考虑正性考虑正性肌力药物肌力药物（多巴酚（多巴酚丁胺，多丁胺，多巴胺）及巴胺）及静脉利尿静脉利尿剂剂 扩血管药（硝普
15、钠，扩血管药（硝普钠，硝酸甘油）和静脉硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴正性肌力药（多巴酚丁胺，酚丁胺，左西孟旦，左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 静脉用利静脉用利尿剂，如尿剂，如果果SBP低，低，应用血管应用血管收缩药收缩药 氧疗和机械通气氧疗和机械通气上氧上氧:SaO:SaO2:2:95%95%98%98%(Ia)无气管插管的通气支持无气管插管的通气支持 (IIa)(IIa)持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP CPAP）无无创创性正性正压压机械通气（机械通气（NIPPV,BiPAPNIPPV,BiPAP）急性肺水急性肺水肿时肿时采用采用CP
16、APCPAP和和NIPPVNIPPV能能显显著减少气管插管机械通气的著减少气管插管机械通气的需要需要 气管插管机械通气气管插管机械通气 对扩管剂、给氧、和对扩管剂、给氧、和CPAPCPAP或或NIPPVNIPPV无反应时无反应时 STST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿 药物治疗药物治疗吗啡及其类似物吗啡及其类似物:吗啡吗啡 3mg,iv(IIb)抗凝治疗抗凝治疗:肝素肝素 ACS所致所致AHF;合并房颤合并房颤 不不改善改善临床临床症状症状 静脉血栓减少静脉血栓减少 肌肌酐酐清除率清除率30ml90mmHg)静脉髄袢利尿剂静脉髄袢利尿剂吸氧吸氧基因重组人脑
17、钠肽基因重组人脑钠肽冲击剂量2g/kg静脉滴注0.01g/kg/min症状缓解症状缓解标准口服抗心衰治疗患者自我诊疗教育出院家庭静养初始心衰初始心衰治疗治疗增加基因重组人增加基因重组人脑钠肽给药剂量脑钠肽给药剂量有创性血流有创性血流动力学监测动力学监测静脉正性静脉正性肌力药肌力药机械性机械性辅助设备辅助设备顽固性顽固性心衰治疗心衰治疗疗效不理想疗效不理想*Abraham WT et al.Rev Cardiovasc Med.2001;2:235236.*William T,et al Previews in Cardiovascular Medicine 重组人脑利钠肽完成的主要临床研究及结
18、果上市前完成的临床试验研究代码研究代码病例病例数数试验设计试验设计用药剂量用药剂量704.3251(有效性试验有效性试验)127多中心、随机、双盲、对照对照为 5GS空白对照，试验组分2组，分别按0.015、0.03 g/kg/min连续静脉滴注6小时704.3261(可比性试验可比性试验)246多中心、随机、开放性、活性对照设计对照组为标准治疗(利尿剂GNT Dob/Mil)试验组分2组，分别按0.015、0.03 g/kg/min连续静脉滴注25-40小时 704.3392(VMAC)489随机、双盲、硝酸甘油对照对照组静脉硝酸甘油，试验组按2.0g/kg bolus+0.01 g/kg/
19、min连续静脉滴注24小时1 Colucci,WS,et al.NEJM 2000;343(4):246-2332 Publication Committee for the VMAC Investigator.JAMA 2002;287:1531-1540上市后完成的多中心临床试验试验代码试验代码病例数病例数试验设计试验设计/目的目的FUSION-试验试验1(704.348)N=210，38中心多中心、随机、开放性研究心衰长期治疗的疗效和耐受性PRECEDENT试验试验2(704.329)N=246，25中心前瞻性、随机开放、多巴酚丁胺对照心律失常发生率研究PROACTION试验试验3(70
20、4.341)N=237，28中心多中心、随机、双盲、对照研究急诊室用药研究脑利钠肽脑利钠肽vs多巴酚丁多巴酚丁胺胺/米力农死亡率研究米力农死亡率研究4N=2130，32中心回顾性队列分析住院时间、死亡率研究药物经济学研究药物经济学研究5N=216回顾性队列分析卫生资源消耗利用分析1 Yancy CW,et al.Am J Cardiol 2004;94:595-6012 Burger AJ,et al.Am Heart J 2002;144(6):1102-11083 Peacock WF,et al.American College of Cardiology 2003;1027:874 L
21、indsay M,et al 美国心衰协会第8届年度科学大会 20045 Thomas L,et al.Sourced Sep.2004VMAC试验试验(Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭扩血管治疗急性充血性心力衰竭扩血管治疗的有效性和安全性的有效性和安全性Young JB,et al JAMA 2002;287:1531-1540VMAC试验试验结论脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快；脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著(P0.05)。低血
22、压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）。FUSION试验试验(Follow-Up Serial Infusion of Nesiritide)严重心力衰竭患者长期静脉治疗严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价的安全性和耐受性评价Clyde W,Yancy,MD FUSION试验结论脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡/住院比值更好，P0.05神经激素水平测定提示脑钠肽可能通过延缓心脏重塑发挥作用本试验结论支持脑钠肽进一步的大规模临床研究PRECEDENT试验试验(Pros
23、pective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor Therapy)与多巴酚丁胺比较，对心脏节律影响与多巴酚丁胺比较，对心脏节律影响的前瞻性随机研究的前瞻性随机研究Andrew J,et al American Heart Journal 2003PRECEDENT试验试验结果给药给药后与后与给药给药前比前比较较的的变变化化脑钠肽脑钠肽(g/kg/min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(n=83)0.015(n=84)0.03(n=79)24小时内阵发性心动过速-5.6 171.5 6048 20524小
24、时内三联律次数-5 153 38*22 8624小时内二联律次数-51.6 20038 317*68 427平均每小时重复心率次数-5.1 193.3 3415 53每小时室性早博次数-13 83-5.2 96*69 214脑钠肽和多巴酚丁胺对心衰晚期患者心律的影响脑钠肽和多巴酚丁胺对心衰晚期患者心律的影响*与多巴酚丁胺比较P .05,Wilcoxon检验.与多巴酚丁胺比较P 140 mm Hg:Nesiritide vs placebo,28.7 vs 8.4 mm Hg P .001;SBP,101-140 mm Hg:Nesiritide vs placebo,12.3 vs 5 mm
25、Hg P .017;SBP,101 mm Hg:nesiritide vs placebo,1.2 vs+16.7 mm Hg P .03PROACTION试验(704.341)出院后出院后30天再住院率比较天再住院率比较全部原因的再住院率降低全部原因的再住院率降低57对照组对照组23，试验组，试验组10总住院时间总住院时间(门诊观察门诊观察+住院住院)降低降低45对照组对照组8.3天，试验组天，试验组4.6天天评价了脑利钠肽对急诊失代偿性心衰病人用药的安全性。和安慰剂相比，对于收缩压（SBP）本来较高的病人脑利钠肽有更明显的降压作用；而对收缩压本来较低的病人，脑利钠肽没有明显的降压效果。试验
26、中两组的低血压发生率相近，均为轻度，对症处理即可。试验结果说明，对急诊心衰病人脑利钠肽的早期用药是安全和有效的。PROACTION试验试验结论结论1.基因重组人脑利钠肽（基因重组人脑利钠肽（rhBNP）能明显改善能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好。呼吸困难及全身症状，安全性好。2.基因重组人脑利钠肽（基因重组人脑利钠肽（rhBNP）是唯一不激是唯一不激活且能降低神经内分泌系统过度激活的血流动活且能降低神经内分泌系统过度激活的血流动力
27、学治疗药物。力学治疗药物。3.动物实验证明人脑利钠肽（动物实验证明人脑利钠肽（rhBNP）具有天具有天然的然的改善心室重构的作用。改善心室重构的作用。总总 结结药物治疗药物治疗ACEI:不主张用于不主张用于AHF的早期稳定治疗的早期稳定治疗(IIb)利尿剂利尿剂:AHF伴水钠储留伴水钠储留(Ia)利尿剂的应用利尿剂的应用体液储留的严重程度体液储留的严重程度利尿剂利尿剂注意事项注意事项中度中度呋塞米，呋塞米，或或托拉塞米托拉塞米 口口服服或或静静脉脉用用,根根据据反反应应调调整整剂剂量量,监测监测NaNa，K K,肌酐和血压肌酐和血压 重度重度呋塞米静滴呋塞米静滴托拉塞米托拉塞米 较大剂量静推好
28、较大剂量静推好 对袢利尿剂抵抗对袢利尿剂抵抗加噻嗪类，或加噻嗪类，或 美托拉宗美托拉宗,或或螺内酯螺内酯合用较单用高剂量袢利尿剂好合用较单用高剂量袢利尿剂好CrCr清清除除率率30mL/min100mmHg SBP:85-100mmHg SBP5g（kgmin）和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素 无反应无反应再考虑机械装置治疗再考虑机械装置治疗正性肌力药物正性肌力药物反应较好反应较好口服治疗口服治疗呋塞米，呋塞米，ACEI正性肌力药的选用正性肌力药的选用 适应征适应征副作用副作用多巴胺多巴胺(IIb)急性心衰伴有低血压急性心衰伴有低血压(大剂大剂量量););伴少尿伴少尿(低剂量低剂量)多巴酚丁
29、胺多巴酚丁胺(IIa)伴有外周组织低灌注伴有外周组织低灌注心率增快心率增快,心律失常心律失常米力农米力农(IIa-b)低灌注伴或不伴有淤血低灌注伴或不伴有淤血 使用使用阻剂时，或对多巴阻剂时，或对多巴酚丁胺没有足够的反应酚丁胺没有足够的反应 低血压低血压,心律失常心律失常左西孟旦左西孟旦 心输出量降低不伴低血压心输出量降低不伴低血压心动过速、低血压心动过速、低血压 肾上腺素肾上腺素 多巴酚丁胺无效多巴酚丁胺无效,血压很低血压很低 洋地黄洋地黄 心房颤动诱发的心力衰竭心房颤动诱发的心力衰竭 心脏辅助装置 适应证适应证:临时的机械循环辅助适用于那些临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心
30、肌功能恢复可对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的能的AHFAHF患者；或作为心脏移植前一种过患者；或作为心脏移植前一种过渡措施或介入治疗，可有利于心功能的渡措施或介入治疗，可有利于心功能的明显改善明显改善(IIb)主动脉内球囊反搏（IABP）适应症适应症 (I)(I)对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳 （心肌晕蹶、心肌晕蹶、心肌炎）心肌炎）并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；力学稳定以利进一步确定诊断或治疗；严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术禁忌症禁忌症(III)主动脉关闭不全主动脉关闭不全,主动脉夹层主动脉夹层严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病病因难以纠正的心力衰竭病因难以纠正的心力衰竭多脏器衰竭者多脏器衰竭者 谢谢 谢！谢！