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1、心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区举例举例1 1：盲目用药：盲目用药：有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）：）病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。病例分析与点评：病例分析与点评
2、：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C LDL-C 3.4mmol/L3.4mmol/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交社交-药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。后者无证据。
3、病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/精神科。精神科。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因
4、素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医
5、患互动医患互动。举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 45 45岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120mmHg,180/120mmHg,否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。体检：体检：BP160/
6、108mmHg、HR92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：(Bruce2级，级，V1-V4ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),(3.4mmol/L),TG250 mg/dL 250 mg/dL(2.8mmol/L),(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol
7、/L450 umol/L。诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极高级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50mgQd，心痛，心痛定定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，降脂丸，降脂丸，冠心丸，冠心丸，溶栓胶囊，溶栓胶囊，丹等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。本院本院
8、调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mg Bid10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小时小时血糖血糖10.0mmol/L。4
9、 4周周后后,心心绞绞痛痛减减少少，复复查查平平板板运运动动，虽虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级级达达终终点点，V1-V4ST压压低低0.1mV,缺缺血程度减轻，阈值提高。血程度减轻，阈值提高。血血脂脂：血血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围，腰围88cm。冠冠造造:LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症
10、劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ACEI/ARBARB；（低分子）肝素（不稳
11、定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3
12、 3级。级。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL CLDL C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C达标（达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol/L）达标。）达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标血糖达标(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物、体重减轻，与药物配合全面达标。配合全面达标。病例分析与点评病例分析与点评
13、（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右,不主张放支不主张放支架，
14、药物治疗进行二级预防，定期复查运动架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。试验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。病例分析与点评病例分析与点评（1010）值得强调）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则
15、，把握方向、分清主又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药次、规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 （1 1）避免误区）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法纠正办法纠正办法纠正办法转变观念：转变观念：转变观念：转变观念：l1 1）循循证证医医学学指指南南，源源于于大大量量RCT的的可可靠靠结结果果，且且反复证实，科学性和可靠性最强。反复证实，科
16、学性和可靠性最强。l2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。l3 3）基基础础与与临临床床间间存存在在缺缺口口；个个体体经经验验无无法法与与循循证证证据抗衡。证据抗衡。所所以以，临临床床用用药药前前提提须须把把握握方方向向，治治疗疗学学的的最最高高目目标：延长生命、减少事件，提高生活质量标：延长生命、减少事件，提高生活质量。（2 2）杜绝误导）杜绝误导 缺缺乏乏临临床床治治疗疗的的准准入入机机制制。道道听听途途说说或或看看个个案案报报道道，未未按按GCPGCP（临临床床试试验验规规范范）等等法法规规使使用用所所谓谓的的新新药药或新疗法，强加不该承担的健
17、康风险。或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：纠正办法：纠正办法：纠正办法：临临床床决决策策参参照照GCPGCP原原则则办办事事。加加强强学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC）建建设设。所所有有的的新新技技术术、新疗法、新试验均应通过新疗法、新试验均应通过“两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制制定定/更更新新临临床床操操作作规规范范及及路路径径，确确保保临临床床治治疗疗科科学学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。可靠、准确、安全，保护患者的权益。（3 3）明确目标）明确目标 推行全面达标性治疗。推行全面达标性治疗。心心血血管管病病起起病病急急、病病情
18、情重重、病病死死率率及及致致残残率率高高，同同时时它它是是可可以以预预防防和和控控制的。制的。因此，在防治心血管病的全过程中，因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点：1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大大目目标标：改改善善预预后后或或终终点点目目标标，即即减减少少死死亡亡率和延长生存；率和延长生存；小小目目标标：中中间间或或阶阶段段性性目目标标，如如控控制制血血压压、血血脂脂及及症症状状等等，以以减减少少心心血血管管病病事事件件，包包括括CHD心心绞绞痛痛或或心心梗梗复复发发，心心衰衰恶恶化化，严严重心律失常，以及需要手术或介入等。重心律失常，以及需要手术
19、或介入等。2 2）全面达标治疗）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调在冠心病治疗中，强调“五达标五达标”：血压血压达标达标130/80mmHg,血脂血脂LDL-C100mg/dL,非非HDL-C130mg/dL,空腹空腹血糖血糖110mg/dL，生活方式生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重BMI25kg/m.m。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：(抗栓抗栓)抗凝抗凝/抗血小板达标。抗血小板达标。3 3）保持大、小目标相一致）保持大、小目标相一致 譬如譬如CHD的的“ABCDE”疗法，正体现一致性。疗法，正体现一致性
20、。然而，然而，要避免大小目标并不一致的情况要避免大小目标并不一致的情况，如，如:以以IcIc类药物治疗类药物治疗CHD的室性早搏，远期病的室性早搏，远期病死率却反而增加；死率却反而增加；另如另如:短效硝苯地平治疗短效硝苯地平治疗CHD有可能对长有可能对长 期预后不利。期预后不利。4 4）大目标应高于小目标、）大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。如如:慢慢性性心心衰衰，无无禁禁忌忌证证，要要优优先先运运用用ACEIACEI、阻阻滞滞剂剂及及螺螺内内酯酯
21、类类药药物物，既既可可改改善善症症状状，又又可可延延长长生生存存、减减少事件。少事件。而而洋洋地地黄黄及及利利尿尿剂剂虽虽为为中中性性结结果果，也也可可改改善善症症状状；但但当当心心率率较较慢慢时时，宁宁可可少少用用或或停停用用，给给阻阻滞滞剂剂的的应应用用让让出空间来。出空间来。又又如如:儿儿茶茶酚酚胺胺类类及及氨氨（米米）力力农农等等非非洋洋地地黄黄类类强强心心药药物物，虽虽短短期期改改善善症症状状，但但长长期期应应用用会会预预后后恶恶化化，除除非非顽顽固固性性心心衰衰或或等等待待心心脏脏移移植植者者短短期期使使用用外外，避避免免长长期期应用之。应用之。心血管病常见用药误区（心血管病常见用
22、药误区（2 2）依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物 举举例例1：诊诊断断依依据据与与病病情情评评估估不不足足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药 缺乏规范的临床诊治路径缺乏规范的临床诊治路径病例摘要：病例摘要：男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改
23、变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服阻滞剂）。高血压阻滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈年。无颈椎病史。椎病史。就诊查体：就诊查体：血血 压压 150/90mmHg（药药 前前），HR 84bpm。ECG示示非非特特异异性性的的ST-T改改变变：多多导导T波波低低平平，并并且且多多次次ECG之之间间比比较较无无显显著性改变。著性改变。查查 血血 LDL-C3.4mmol/L，TG2.9mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血血Glu6.4mmol/L。血血ALT50Iu/L。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高
24、血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75mgqd，长效心痛定长效心痛定10mgbid,复方降压片复方降压片2片片bid,消心痛消心痛10mgtid，洛伐洛伐他汀他汀20mgqn，美托洛尔美托洛尔12.5mgbid。另为，间断性点滴另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导T T波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2
25、 2）高血压；高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：行冠状动脉造影检查发现：LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；支架；RCARCA近段有粥样硬化斑块。近段有粥样硬化斑块。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100mgqd，美托洛尔美托洛尔25mgtid，血脂康，血脂康0.6bid,消心痛消心痛15mgtid，替米沙坦，替米沙坦80mgqd,氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mgqd,复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid,芬那露芬那露0.4qn。（2 2）健康教育，
26、定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-32-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、验；必要时测心超、Holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。经经1 1个月后：个月后：几分钟的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；不典型胸痛减少；血压血压130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol
27、/L,血血Glu5.4mmol/L。血血ALT46Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男
28、性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二
29、级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和和TG混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。之。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况
30、下，血压应该情况下，血压应该120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分左右。但应随时据每个病人个性化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。及其变化来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本标本皆治皆治”。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人
31、，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的
32、可靠证据证实。查或临床试验的可靠证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。的和谐之间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循
33、证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。确保科学诊断、合理用药。举例举例2 2：选用药物证据不肯定，：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险：用药的针对性不强用药的针对性不强病例摘要：病例摘要：患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后痛，月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解。有时走路分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史快时气短。高血压病史1515年，最高年，最高1
34、80/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟否认糖尿病等病史。吸烟2020年，每日年，每日3030支。支。体检：体检：BP180/116mmHg、HR88次次/分。心电图分。心电图OMI（前壁）；心超：（前壁）；心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。诊断诊断：冠心病，
35、陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（异常。心功能不全（1-21-2级）。级）。正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid,10mg tid,复方降复方降压片压片2#2#，bid,bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美
36、他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素，维生素E,XXE,XX降脂丸，降脂丸，XXXX脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150mgqd，氯吡格雷氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔美托洛尔25mgtid,依依贝贝沙沙坦坦复复方方片片（80mg+氢氢氯氯噻噻嗪嗪12.5mg）1片片qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mgbid，消心痛消心痛15mgqid,卡托普利卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克赛）低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。皮下注射。入院后，血
37、压、心率很快达标。入院后，血压、心率很快达标。PET显显 像像 示示：OMI前前 壁壁 存存 活活 心心 肌肌 较较 少少（5%5%）。）。冠冠 状状 动动 脉脉 造造 影影 检检 查查 发发 现现:左左 前前 降降 支支（LAD）中中段段80%左左右右的的狭狭窄窄，未未放放置置支支架架;RCA70%狭狭窄窄,放放置置支支架架1 1枚枚；继继续续进进行行上上述述“ABCDE”二二级级预预防防药药物物治治疗。疗。1212周后病情仍较平稳，周后病情仍较平稳，复复查查静静态态+运运动动核核素素心心肌肌显显像像，OMIOMI前前壁壁呈呈坏坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。死性病变，其他心室壁无明
38、显缺血性改变。BP110/70mmHg、HR68次次/分分。血血脂脂：血血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。病例分析与点评病例分析与点评l（1）该患者为典型的冠心病该患者为典型的冠心病OMI后不后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用
39、无可靠证据的药物。停用无可靠证据的药物。病例分析与点评病例分析与点评（2）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不
40、能使用运动试验进介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯罪犯血管血管”RCA，并决定是否，并决定是否PCI。另一方面，通过。另一方面，通过PET显像示显像示OMI前壁存活心肌较少，故前壁存活心肌较少，故LAD介介入的必要性不大。入的必要性不大。病例分析与点评病例分析与点评（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDLC，首首先使先使LDL-C
41、达标达标（2.05mmol/L），），其次使其次使TG（1.03mmol/L）全面达标。全面达标。（5）使血压使血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60bpm）、）、血糖血糖(6.1mmol/L)及血脂达标的同时，及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（指导改善生活方式，使体重减轻（BMI25.0kg/m2），并与药物配合全面达标。），并与药物配合全面达标。病例分析与点评病例分析与点评（6 6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，
42、并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。即一药多效，提高治疗效率。（7 7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对肥胖病人往往较心超的对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如冠心病的长期预后的可靠证据的
43、药物，如ACEI/ARB、阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述般避免上述3 3药同时合用。药同时合用。病例分析与点评病例分析与点评（8 8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。或冠脉搭桥术。（9 9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个
44、性据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。化原则，科学决策，合理用药。病例分析与点评病例分析与点评（1010）总之，合理用药应建立在对疾病）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。心病二级预防。避免误区避免误区 及合理用药的及合理用药的 几点启示几点启示（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用依据不足、滥用药
45、物药物”的误区：的误区：1 1）诊诊断断依依据据不不充充足足，在在治治疗疗前前就就已已经经走走偏偏，以以至至于于“假假病病给给真真药药”、“真真病病给给假假药药”。譬譬如如，对对于于不不典典型型胸胸闷闷、心心电电图图T波波长长期期低低平平者者，加加上上合合并并室室性性早早搏搏或或心心房房纤纤颤颤，并并无无动动态态性性心心肌肌缺缺血血的的可可靠靠证证据据，若若为为老老年年人人动动辄辄就就扣扣上上“冠冠心心病病”的的帽帽子子，且且大大动动干干戈戈，大大量量使使用用所所谓谓的的“扩扩冠冠、抗抗心心肌肌缺缺血血”的的药药物物；若若为为年年轻轻人人就就定定为为“心心肌肌炎炎”，给病人带来了巨大精神及经济
46、负担。，给病人带来了巨大精神及经济负担。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物”的误区：的误区：l2 2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯择性用药，容易犯“忽左忽右忽左忽右”的错误，导致或的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。足之不规范医疗行为。l3 3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临
47、床指南选药，在本来有配合条件的情况最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。麻或短效心痛定等。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物”的误区：的误区：l4 4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保性，若此时仍仅盯着降血压
48、，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。治疗效率极低，甚至适得其反。l5 5）若选用有多项适应证的）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。预防等综合作用。（1 1）识别并避免）识别并避免“依据不足、滥用药依据不足、滥用药物物”的误区：的误区：6 6）有有人人认认为为，单单用用ACEII/ARB不不如如复复方方降降压压片片的的
49、降降压压效效果果好好，其其原原因因就就是是不不合合用用小小剂剂量量利利尿尿剂剂等等其其他他降降压压药药所所致致。最最好好是是自自己己配配制制一一个个最最适适合合具具体体病病情情的的以以ACEI/ARB为为基础的合理的复方治疗方案。基础的合理的复方治疗方案。（2 2）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效危险程度、治疗的效/险和效险和效/价比值，在循证价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向医学临床指南的指导下，同时结
50、合病人的意向性，形成指南性，形成指南医护医护患者之间的互动，只有患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinicalpolicy）。）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：（2 2）合理用药的几点启示：科学评）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药估、危险分层、个性化用药1 1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、