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1、发热的临床思维 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病感染性感染性感染性感染性 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 “TTEBACUM”“TTEBACUM”血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组
2、织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非非非 感感感感 染染染染 性性性性感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见总体上应把握的总体上应把握的两个要点两个要点l l把握常见病的非特征表现把
3、握常见病的非特征表现l l注注意意发发现现“定定位位”线线索索，对可疑诊断作初步分类对可疑诊断作初步分类诊诊 断断 步步 骤骤l采集病史与体格检查采集病史与体格检查l选择实验室检查项目选择实验室检查项目l诊断性治疗诊断性治疗第一步：第一步：病史采集与体格检查病史采集与体格检查有的放矢原则有的放矢原则“重复重复”原则原则有的放矢原则有的放矢原则1961年年Petersdorf 和和Beeson 推广著名的推广著名的“Sutton法则法则”“为什么有？哪里有？为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：询问病史和查体时，带有明确的目的性：“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我我希望发
4、现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血象明显升高血象明显升高寻找感染灶寻找感染灶腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固
5、呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超“重复重复”原则原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显有些症状、体征是逐步显现出来的现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查病史采集与体格检查病史采集与体格检查若干要点若干要点起病情况起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是
6、细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：波状热：
7、布鲁菌病布鲁菌病消耗热：消耗热：败血症败血症马鞍热：马鞍热：登革热登革热回归热：回归热：回归热、何杰金病回归热、何杰金病不规则热：不规则热：结核病、感染性心内膜炎、结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤流感、风湿热、恶性肿瘤热热 型型 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关大多数病例发热的高低、热型与诊断无关l 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索l 勿滥用退热药勿滥用退热药l 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：应注意：提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1情情 况况
8、 2提示：提示：用药剂量不足、疗程不够用药剂量不足、疗程不够 可能出现耐药菌株感染、二重感染可能出现耐药菌株感染、二重感染情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确？细菌感染的诊断是否正确？耐药菌株感染？耐药菌株感染？是否出现药物热？是否出现药物热？l 正常体温：正常体温：36.2-37.2 （直肠较恒定）（直肠较恒定）l 体温变异：体温变异：昼夜波动昼夜波动 年龄、性别差异年龄、性别差异 暂时性升高暂时性升高l 发热：发热：口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6 24小时体温变动超过小时体温变动超过1.2 热度与热程热度与热程1.1.急性发热：急性发热：指自然热程在指自然
9、热程在2周以内者周以内者l绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）l发热伴有定位的症状和体征首先考虑发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染局灶性感染，否则考虑系统性感染否则考虑系统性感染（传染病）（传染病），或隐匿性局灶，或隐匿性局灶感染感染l熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断几条诊断几条诊断几条诊断“定律定律定律定律”2.2.原因不明发热（原因不明发热（FUO）FUO FUO 病因病因病因病因 感感感感 染染染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病
10、 最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者最终诊断不明者 80%5%10%经典定义：经典定义：经典定义：经典定义：热程热程热程热程 2 2周周周周 数次数次数次数次38.538.5 经入院经入院经入院经入院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因周检查未能明确原因周检查未能明确原因不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614岁岁结缔组织结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾
11、 病开始常见病开始常见14岁以上成人岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高性疾病的发病率明显增高3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因
12、未明甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病缺陷病感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等1.1.寒寒 战战l l 以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见l l 罕见：罕见：罕见：罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热l l 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别感染性疾
13、病引起的寒战与输液反应相鉴别感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征伴随症状与体征2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病
14、莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节4.4.淋巴结淋巴结l 全身性淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等l 局部淋巴结肿大：局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：l16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状l约约70
15、%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累部淋巴结受累l有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊小，易误诊l浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比正比流行病学资料流行病学资料 t饮酒史饮酒史t医疗史医疗史(药物史、输血史及手术史药物史、输血史及手术史)t职业暴露史职业暴露史t动物接触史动物接触史t旅游史旅游史t家族史家族史第二步：第二步：选择实验室检查项目选择实验室检查项目常规常规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感
16、染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAPNAP积分，积分，C C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌涂片查真菌；痰、粪痰、粪涂片查寄生虫卵涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性
17、恶性肿瘤肿瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等、同位素扫描等影像学检查影像学检查；支气管镜、胃镜、肠；支气管镜、胃镜、肠镜等镜等内镜检查内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探穿刺活检或手术探查查、AFPAFP、本、本-周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示特别提示l 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化l 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强l 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检第三步：第三步：诊断性治疗诊断性治疗适应证适应证t通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未
18、能证实的假设诊断t患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则t所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中t疗程宜充足疗程宜充足风风 险险l降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率l改变感染形式而非治愈改变感染形式而非治愈l治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断性治疗诊断性治疗特别提示特别提示l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病l就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大
19、l治疗方案要求：治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性药物特异性强、疗效确切、安全性高；高；剂量充足并完成整个疗程剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素：使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人察的情况下应用于无明确适应症的发热病人l选用抗菌药物：选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌效的药物，注意兼顾厌氧菌诊断性治疗诊断性治疗疟疾疟疾氯喹氯喹阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿氯喹、甲硝唑氯喹、甲硝唑结核病结核病异烟肼异烟肼 、利福平、利福平、利福平、利福平 、
20、链霉素、链霉素、链霉素、链霉素 、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇、乙胺丁醇、乙胺丁醇、乙胺丁醇 G G球菌球菌万古霉素万古霉素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）支原体、衣原体等支原体、衣原体等大环内酯类大环内酯类土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素思思 考考 题题发热性疾病的诊断流程？发热性疾病的诊断流程？确定发热或确定发热或FUO（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）（排除生理性发热、伪装热）获取详细完整的病史获取详细完整的病史（热型、
21、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）全面细致的体格检查全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）（常见体征的演变、新体征的出现）选择实验室检查项目选择实验室检查项目常规检查常规检查常规检查常规检查l 血、大小便常规血、大小便常规l 血液生化、血沉、免疫球蛋白血液生化、血沉、免疫球蛋白l 血、大小便、痰培养血、大小便、痰培养l 胸部胸部X线片、腹部线片、腹部B超超选择性检查选择性检查选择性检查选择性检查：急性细菌性感染
22、项目急性细菌性感染项目急性细菌性感染项目急性细菌性感染项目（NAPNAP积分、积分、积分、积分、CRPCRP、LPSLPS、PCT PCT等）等）等）等）病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测 ）肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查血管性疾病检查血管性疾病检查血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、（肿瘤
23、标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA ANCA 等）等）等）等）其他影像学技术其他影像学技术其他影像学技术其他影像学技术（CTCT、MRIMRI、ECTECT、超声心动图等）、超声心动图等）、超声心动图等）、超声心动图等）侵入性检查侵入性检查：B B超或超或超或超或CTCT引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检引导下的穿刺活检骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括血管造影（包括血管造影（包括
24、血管造影（包括DSADSA），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验），皮肤试验 重复病史与体检重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪有新发现则作追踪)病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定 病情加重病情加重病情加重病情加重对症治疗对症治疗 试验性治疗试验性治疗 作为作为作为作为FUOFUO随诊随诊随诊随诊 （抗菌（抗菌（抗菌（抗菌/抗痨抗痨抗痨抗痨/抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素）抗虫、激素）诊断保障诊断保障t临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查验室检查-智慧：推理和逻辑思维智慧：推理和逻辑思维tMedline：主题词：主题词/关键词检索关键词检索