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1、南方医科大学流行病学教研室聂军 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望选择患某种疾病和未患某种疾病的人群为研选择患某种疾病和未患某种疾病的人群为研究对象，分别调查并比较其既往究对象，分别调查并比较其既往暴露暴露于某个于某个（或某些）研究因素的情况及程度，以判断（或某些）研究因素的情况及程度，以判断暴露于研究因素与某疾病有无关联及其关联暴露于研究因素与某疾病有无关联及其关联程度大小的分析流行病学研究方法。程度大小的分析流行病学研究方法。患有研究疾病的人群称为
2、患有研究疾病的人群称为病例组病例组，未患所研，未患所研究疾病的人群称为究疾病的人群称为对照组对照组。一、概念（定义）一、概念（定义）病例对照研究有以下病例对照研究有以下基本特点基本特点：1.1.属观察法属观察法2.2.有比较组有比较组3.3.由果及因由果及因4.4.不能确定暴露与疾病的因果关系不能确定暴露与疾病的因果关系一、概念（定义）一、概念（定义）1 1按研究目的分：按研究目的分：探索性的病例对照研究探索性的病例对照研究检验性病例对照研究检验性病例对照研究在探索性病例对在探索性病例对照研究的基础上，对它提出的一个或几照研究的基础上，对它提出的一个或几个主要的的病因因素，做进一步的调查。个主
3、要的的病因因素，做进一步的调查。设计上需要作很多的规定和限制设计上需要作很多的规定和限制二、种类二、种类2 2按选用对照的方法按选用对照的方法病例与对照不匹配病例与对照不匹配：也叫成组对照的病例对照研：也叫成组对照的病例对照研究，即一组病例与一组或多组对照为研究对象，究，即一组病例与一组或多组对照为研究对象，病例与对照组的人数不一定完全相等。病例与对照组的人数不一定完全相等。病例与对照匹配病例与对照匹配：也叫配比或配对对照。即一个：也叫配比或配对对照。即一个病例选一个或几个对照组成对子的病例对照研究。病例选一个或几个对照组成对子的病例对照研究。配对要求病例和对照在某些特征上一致，目的是配对要求
4、病例和对照在某些特征上一致，目的是解除这些特征对研究的干扰。解除这些特征对研究的干扰。二、种类二、种类使用配比法时应注意以下几个问题：使用配比法时应注意以下几个问题：1 1）可疑致病因素或有研究价值的因素不能用作）可疑致病因素或有研究价值的因素不能用作配比因素；配比因素；2 2）配比可采用）配比可采用1 1：1 1 1 1：M M，但不宜超过，但不宜超过1 1：4 4。3 3）配比因素过多将使寻找对照的难度加大，并）配比因素过多将使寻找对照的难度加大，并可产生配比过头可产生配比过头二、种类二、种类三、研究方法三、研究方法1 1来源：来源：人群普查时查出来的全部病例或样本，人群普查时查出来的全部
5、病例或样本，通常说的一个社区的病例（社基）通常说的一个社区的病例（社基）来自医院门诊或住院的病例（医基）来自医院门诊或住院的病例（医基）（一）病例的来源和选择（一）病例的来源和选择2 2选择病例的要求：选择病例的要求：（1 1）诊断正确可靠（国际通用或国内统一）诊断正确可靠（国际通用或国内统一）（2 2）应选择新病例）应选择新病例（3 3）病例必须具有暴露于调查因素的可能性）病例必须具有暴露于调查因素的可能性三、研究方法三、研究方法1 1来源：来源：同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。病例的邻居或同一居委会、住宅区的健康人或病例的邻居或同一居委会、住宅区的健
6、康人或非该疾病病例。非该疾病病例。社区人口的非病例或健康人群的抽样。社区人口的非病例或健康人群的抽样。病例的同胞、亲戚、同事病例的同胞、亲戚、同事三、研究方法三、研究方法（二）对照的来源和选择（二）对照的来源和选择2 2选择：选择：（1 1）可比性）可比性（2 2）不患有与研究因子有关疾病的患者）不患有与研究因子有关疾病的患者（3 3）选择多种病人组成对照组）选择多种病人组成对照组（4 4）不能患有研究的疾病）不能患有研究的疾病三、研究方法三、研究方法主要来源：主要来源：调查结果；调查结果；文献记录资料；文献记录资料；临床经验和所见。临床经验和所见。三、研究方法三、研究方法（三）研究因素的选择
7、（三）研究因素的选择1 1资料来源：资料来源：可以从医院的病历、门诊记录、疾病登记可以从医院的病历、门诊记录、疾病登记报告、健康档案等摘录报告、健康档案等摘录 检测病人的体液标本或病人所处的环境标检测病人的体液标本或病人所处的环境标本（如水、气、土壤和植物等标本）以获本（如水、气、土壤和植物等标本）以获得某些客观资料得某些客观资料 通过特殊制订的调查表询问或函调通过特殊制订的调查表询问或函调三、研究方法三、研究方法（四）研究资料的来源与收集（四）研究资料的来源与收集2 2收集资料：收集资料：调查表质量和调查员质量调查表质量和调查员质量 问题设计为封闭式问题设计为封闭式 研究因素要有明确的定义并
8、能分级研究因素要有明确的定义并能分级 项目中的问题要简单、明确、易懂项目中的问题要简单、明确、易懂 涉及个人生活的敏感项目放在最后调涉及个人生活的敏感项目放在最后调 拟订后要进行小范围的预调和修改拟订后要进行小范围的预调和修改三、研究方法三、研究方法对调查员的要求：对调查员的要求：对调查表的使用要非常熟练和清楚对调查表的使用要非常熟练和清楚 要有一定的文化修养，热情灵活要有一定的文化修养，热情灵活 要有良好的职业道德要有良好的职业道德 严守调查秘密。严守调查秘密。三、研究方法三、研究方法3 3资料的质量控制资料的质量控制除培训调查员，尚可采用以下方法：除培训调查员，尚可采用以下方法：调查病例和
9、对照同时进行（穿插进行），以调查病例和对照同时进行（穿插进行），以排除因不可知的时间因素对调查资料的影响排除因不可知的时间因素对调查资料的影响 从获得的调查表中，抽取部分（约从获得的调查表中，抽取部分（约10%-10%-20%20%）再重新调查并比较两次结果的符合率）再重新调查并比较两次结果的符合率 采用盲法调查采用盲法调查三、研究方法三、研究方法（一）意义（一）意义（二）方法和有关数据（参数）（二）方法和有关数据（参数）四、样本含量的估计四、样本含量的估计方法：方法：查表法，公式法，累积法查表法，公式法，累积法有关参数：有关参数：1 1研究因素在对照人群估计暴露率（研究因素在对照人群估计暴露
10、率（P P0 0）和病例组中）和病例组中暴露率（暴露率（P P1 1）2 2估计的研究因素引起的相对危险度，或比值比。估计的研究因素引起的相对危险度，或比值比。3 3希望达到的检验显著性水平希望达到的检验显著性水平4 4希望达到检验把握度：即希望达到检验把握度：即1-1-，是假设的假阴性是假设的假阴性错误概率。错误概率。1 1选择偏性选择偏性：选择的研究对象不能代表总体：选择的研究对象不能代表总体而产生，主要是入院率偏性而产生，主要是入院率偏性 合理选择病例和对照，最好是总体人群中合理选择病例和对照，最好是总体人群中符合标准的全部病例为研究对象。如果选符合标准的全部病例为研究对象。如果选用医院
11、病例可以从多个医院选用医院病例可以从多个医院选五、常见偏性和控制方法五、常见偏性和控制方法2 2信息偏性信息偏性：也称观察偏性，是在收集资料阶段：也称观察偏性，是在收集资料阶段由于收集信息的方法有缺陷产生的偏性由于收集信息的方法有缺陷产生的偏性 回忆偏性回忆偏性：回忆的有信息越久远记忆越不清楚。：回忆的有信息越久远记忆越不清楚。此外，回忆也容易受后来发病的影响，使回忆此外，回忆也容易受后来发病的影响，使回忆更多的集中在患者自认为同疾病有关的一些因更多的集中在患者自认为同疾病有关的一些因素上。素上。控制：选用新病例；客观对待有关的研究因素；控制：选用新病例；客观对待有关的研究因素；反复核对核实调
12、查所得的资料反复核对核实调查所得的资料五、常见偏性和控制方法五、常见偏性和控制方法错分偏性错分偏性：包括病例和对照的错分，是病例组：包括病例和对照的错分，是病例组中包括了非病例，而对照组中包括了病例而产中包括了非病例，而对照组中包括了病例而产生的偏性，生的偏性，避免的方法是制定统一、权威、特异、可避免的方法是制定统一、权威、特异、可信的诊断标准。而且病例和对照都要经统一的信的诊断标准。而且病例和对照都要经统一的诊断程序和过程进行诊断。诊断程序和过程进行诊断。五、常见偏性和控制方法五、常见偏性和控制方法调查偏性调查偏性：调查病例与对照组时，两者的调查环：调查病例与对照组时，两者的调查环境与条件不
13、一致所产生的偏性。实际上就是调查境与条件不一致所产生的偏性。实际上就是调查员科学性不够所造成的偏性。员科学性不够所造成的偏性。调查偏性产生的主要原由：两人调查，对照和病调查偏性产生的主要原由：两人调查，对照和病例认真度不一，时间间隔过长，调查方法不一，例认真度不一，时间间隔过长，调查方法不一，调查地点不同调查地点不同五、常见偏性和控制方法五、常见偏性和控制方法3 3混杂偏性混杂偏性：是由混杂因素造成的偏性。：是由混杂因素造成的偏性。混杂因素是指既与研究的疾病有关，又与被研混杂因素是指既与研究的疾病有关，又与被研究的因素有关的另一类变量，它在研究的过程究的因素有关的另一类变量，它在研究的过程是对
14、两组的影响不衡均，不好确定其对研究结是对两组的影响不衡均，不好确定其对研究结果造成的影响。果造成的影响。最常见的混杂因素有年龄、性别等最常见的混杂因素有年龄、性别等控制方法：控制方法：配对；配对；分层分析；分层分析；多元分析。多元分析。五、常见偏性和控制方法五、常见偏性和控制方法（一）资料的整理（一）资料的整理1 1复核原始资料：要对调查所得来的资料进行复核原始资料：要对调查所得来的资料进行检查，并核对资料，纠正错误，补齐缺少的检查，并核对资料，纠正错误，补齐缺少的项目，复核过程既是一个使资料完整、可靠项目，复核过程既是一个使资料完整、可靠的过程，也是研究者熟悉资料的过程。的过程，也是研究者熟
15、悉资料的过程。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析2 2资料的整理：对资料进行复核之后就要对资资料的整理：对资料进行复核之后就要对资料进行整理，病例对照研究资料的整理一般料进行整理，病例对照研究资料的整理一般是对资料中的有关信息进行编码，建立计算是对资料中的有关信息进行编码，建立计算机数据库，将有关的研究因素录入计算机，机数据库，将有关的研究因素录入计算机，通过计算机进行有关的数据处理。常用的计通过计算机进行有关的数据处理。常用的计算机软件如算机软件如SPSSSPSS等。等。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析（二）资料的分析（二）资料的分析1 1均衡性试验：均衡性检验实际上是
16、分析两组之间均衡性试验：均衡性检验实际上是分析两组之间是否可比。检验的主要特征有年龄、性别、职业、是否可比。检验的主要特征有年龄、性别、职业、文化程度、民族等。文化程度、民族等。2 2研究因素的分析研究因素的分析六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析确定研究因素与疾病是否有联系：比、率确定研究因素与疾病是否有联系：比、率分析联系的强度：相对危险度分析联系的强度：相对危险度(RRRR)、比值比比值比(OROR)可信限估计：可信限估计：OROR的可信限应该不包括的可信限应该不包括1 1。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析OROR值不同范围表明不同程度危险性值不同范围表明不同程度危险
17、性0-0.3 0-0.3 高度有益高度有益0.4-0.5 0.4-0.5 中度有益中度有益0.6-0.8 0.6-0.8 低度有益低度有益1.2-1.6 1.2-1.6 低度有害低度有害1.7-2.5 1.7-2.5 中度有害中度有害 2.5 2.5 高度有害高度有害当当OROR1 1时它是时它是保护因素，保护因素，称为称为“负关联负关联”当当OROR1 1时表示暴露与疾病时表示暴露与疾病无关联无关联当当OROR1 1时它是危险因素，时它是危险因素，称为称为“正关联正关联”相对危险度相对危险度=暴露组发病率暴露组发病率/非暴露组发病率非暴露组发病率在病例对照研究中多用在病例对照研究中多用ORO
18、R值代替值代替RRRR值。值。成组资料：成组资料：OR=ad/bc OR=ad/bc 配比资料：配比资料：OR=c/bOR=c/b六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析1）分析模式）分析模式 病例对照研究成组资料分析模式病例对照研究成组资料分析模式 暴露史暴露史 病例病例 对照对照 合计合计 有有 a b a+b a b a+b 无无 c d c+d c d c+d 合计合计 a+c b+d N a+c b+d N六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析（2）成组资料的分析）成组资料的分析2）分析研究因素与疾病有无联系分析研究因素与疾病有无联系：食管癌患者与对照的吸烟史比较食管癌患者
19、与对照的吸烟史比较暴露史暴露史 食管癌患者食管癌患者 对照对照 合计合计 吸烟吸烟 309(a)208(b)517(n 309(a)208(b)517(n1 1)不吸烟不吸烟 126(c)243(d)369(n 126(c)243(d)369(n2 2)合计合计 435(m 435(m1 1)451(m)451(m2 2)886(N)886(N)分析研究因素与疾病有无联系用分析研究因素与疾病有无联系用 X X2 2检验，检验，X X2 2公式如下：公式如下：X X2 2=（adbcN/2adbcN/2）2 2N/mN/m1 1m m2 2n n1 1n n2 2=(309243-=(30924
20、3-126208886/2)126208886/2)2 2886/(435451517369)=55.5886/(435451517369)=55.5结果表明吸烟与食管癌的发生是有联系的。结果表明吸烟与食管癌的发生是有联系的。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析3 3）分析联系的强度：联系的强度用）分析联系的强度：联系的强度用OROR值表示值表示OR=ad/cb=(309243)/(208126)=2.87OR=ad/cb=(309243)/(208126)=2.87 结果：吸烟者发生食管癌的危险性是不吸烟者的结果：吸烟者发生食管癌的危险性是不吸烟者的2.872.87倍倍4 4）估计）
21、估计OROR值的可信限：值的可信限：OR95%OR95%可信限可信限=OR=OR（11.96/X211.96/X2）=2.87=2.87（1111。96/55.596/55.5）=2.183.78=2.183.78通过上述分析，可以得到如下结论：吸烟与食管癌通过上述分析，可以得到如下结论：吸烟与食管癌的发生有联系，而且吸烟者发生食管癌的危险是不吸烟的发生有联系，而且吸烟者发生食管癌的危险是不吸烟者的者的2.872.87倍，其倍，其95%95%的可信范围在的可信范围在2.183.782.183.78间。间。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析1 1）分析模式）分析模式 1111配比病例对
22、照研究资料分析模式配比病例对照研究资料分析模式 对照对照 病例病例 有暴露有暴露 无暴露无暴露有暴露有暴露 a b a b无暴露无暴露 c d c d六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析（3 3）配比资料的分析）配比资料的分析2 2）分析研究因素与疾病的发生有无联系）分析研究因素与疾病的发生有无联系 西安西安9393对男性食管癌与对照吸烟史比较对男性食管癌与对照吸烟史比较对照对照 病例病例 有暴露有暴露 无暴露无暴露有暴露有暴露 55 55（a a）6(b)6(b)无暴露无暴露 26(c)6(d)26(c)6(d)用配对用配对X X2 2公式检验研究因素在两组间是否有差别公式检验研究因
23、素在两组间是否有差别X X2 2=（b-c-1b-c-1）2 2/(b+c)=(6-261)/(b+c)=(6-261)2 2/(6+26)=11.28/(6+26)=11.28结果表明研究因素与食管癌的发生是有关系的。结果表明研究因素与食管癌的发生是有关系的。六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析3 3）分析联系的强度）分析联系的强度OR=c/b=26/6=4.33OR=c/b=26/6=4.33表明男性吸烟者患食管癌危险性是不吸烟表明男性吸烟者患食管癌危险性是不吸烟者的者的4.334.33倍。倍。4 4）计算计算OROR值的可信限值的可信限OR95%OR95%可信限可信限=OR=OR
24、（11.96/X211.96/X2）=4.33=4.33（11.96/11.2811.96/11.28）=1.85=1.8510.1310.13六、资料整理与结果分析六、资料整理与结果分析复习思考题复习思考题1.1.何为病例对照研究，它的主要特点是什么？何为病例对照研究，它的主要特点是什么？2.2.病例对照研究的研究对象和研究因素如何选择病例对照研究的研究对象和研究因素如何选择？3.3.病例对照研究的偏倚有哪些，如何控制偏倚？病例对照研究的偏倚有哪些，如何控制偏倚？4.4.病例对照研究资料如何分析，分析指标和步骤病例对照研究资料如何分析，分析指标和步骤如何？如何？5.5.病例对照研究时，对调查表的设计和调查员有病例对照研究时，对调查表的设计和调查员有哪些具体的要求？哪些具体的要求？