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1、从指南到实践高血压合理用药几个最新要点讨论 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望1 1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的心、脑、肾等靶器官的损害损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量血压目标血压目标所有患者所有患者140/90140/90DM/肾病肾病130/80(DM)50%，Qd，提
2、高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据据血血压压水水平平、RF、TOD、ACC,选选单单或或多多药药联合联合制制定定个个性性化化方方案案：2级级以以上上高高血血压压常常需需联联合合用用药，配合非药物疗法药，配合非药物疗法3 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念3-13-1用药模式用药模式：1 1）套餐）套餐模式：模式：195060s195060s2 2）席餐）席餐模式模式:197080s:197080s3 3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s:19902000s 3-23-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗
3、剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂(噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)ESC/ESH指南指南推荐联合推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合3-32007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮
4、抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。主要降压药物选用的临床参考（中国主要降压药物选用的临床参考（中国2005）禁忌证禁忌证类别类别适应证适应证强制性强制性可能可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，
5、单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压充血性心力衰竭3-3降压药的联合应用（中国降压药的联合应用（中国2005）:利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻
6、滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂。钙拮抗剂和利尿剂。利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂必必要要时时也也可可用用其其他他组组合合（中中枢枢作作用用药药，及及ACEI与与ARB联用联用）合用药有二种方式：按需剂量配比合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方固定配比复方4 4、特殊人群用药特殊人群用药4-1强适应证强适应证（2003JNC7）利尿利尿BBACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心衰心衰OMI后后OOO CAD高危高危OODMO慢性肾病慢性肾病OOOO预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O OOO4-2
7、 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。4-2 20074-2 2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:ACEI：ACEIACEI优先适应证共优先适应证共1010项：项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖
8、尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动 和和 代谢综合征等代谢综合征等4-32007欧洲高血压指南大幅扩大欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围适用范围强调强调5项有关项有关ARB类降压药物的循证医学证据：类降压药物的循证医学证据：LIFE研究研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。SCOPE研究研究：在老年高血压患者中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28%。MOSES研究研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治
9、疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。JIKEIHEART研究研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81mmHg降至131/77mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。VALUE研究研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患者，但观察数据仍较少。4-42007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为被推荐为某些特殊人群的首选降压药物某些特殊人群的首选降压药物1.1.老年患者老年
10、患者 应该结合危险因素、靶器官损害以应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从可从ARB治疗中获益治疗中获益。2.糖尿病患者糖尿病患者有证据证实，有证据证实，ARB可抑制糖尿病可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或种或2种以上药种以上药物。物。ARB和和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用内者
11、，也应用降压药，降压药，ARB有明显的降蛋白尿作有明显的降蛋白尿作用用，应为首选。，应为首选。2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者肾功能不全患者 肾功能不全肾功能不全/衰竭与心血管衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARBARB或或ACEIACEI。许多证据表明，许多证据表明，ARB或或ACEI可使肾功能不全者充可使肾功能不全者充分获益。分获益。4.卒中患者卒中患者在有
12、卒中在有卒中/TIA病史的患者中，降压病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在指出，目前在ACEI或或ARB与利与利尿剂和常规治疗联尿剂和常规治疗联合应合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。步研究。20072007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者可用噻嗪类和袢利尿剂，可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用也可用-阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。及醛
13、固酮拮抗剂。6.房颤患者房颤患者高血压是房颤危险因素，房颤可使高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加心血管事件发病率和死亡率增加25倍。倍。ARB在指在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者代谢综合征患者指南指出：指南指出：MS患者均首选生患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。1
14、Mulcahy et al.Lancet.1988;2:755759;2Taylor et al.Am Heart J.1989;118:10981099;3Marler et al.Stroke.1989;20:473476;4Ogawa et al.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkova et al.Ter Arkh 2000;72:4751猝死猝死1急性心肌梗死急性心肌梗死1典型心绞痛典型心绞痛s2静息性心肌缺血静息性心肌缺血1总缺血负荷总缺血负荷1缺血性卒中缺血性卒中3变异性心绞痛变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集血小板聚集55
15、、血压晨峰现象、血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致与心血管并发症的高发时间一致更优越的晨峰降压作用更优越的晨峰降压作用Neutel,Smith.J Clin Hypertens2003;5:5863*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析(06:0012:00)20810 12 14 16 1822 242468治疗前治疗后时间(小时)P0.05 24小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦替米沙坦 80 mg 培哚普利培哚普利 4 mg 替米沙坦与替米沙坦与培哚普利培哚普利比较：最后比较：最后8小时小时双盲比较研究双盲比较研究Nalbant
16、giletal.Int J Clin Pract2004;58:5054P0.05替米沙坦与培哚普利相比31,000例患者例患者(55岁）随访岁）随访5.5年年比较替米沙坦比较替米沙坦,雷米普利及其联合用药雷米普利及其联合用药平行平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受耐受ACEI患者的作用患者的作用患者具有心血管事件高危性患者具有心血管事件高危性，有以下病史有以下病史冠心病冠心病-周围血管病周围血管病卒中或近期缺血性发作卒中或近期缺血性发作1型或型或2型糖尿病伴有靶器官损害型糖尿病伴有靶器官损害主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰主要终点是心
17、血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的复合终点住院的复合终点6、迄今为止最大规模的、迄今为止最大规模的ARB心血管心血管保护临床试验保护临床试验Zimmerman,Unger.Expert Opin Pharmacother2004;5:12011208TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.Am Heart J2004;148:5261背景：背景：HOPE显示：显示：ACEI减少心血管病及高危糖尿病患者的减少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率心血管病发生和死亡率ACEI不能阻断全部不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激肽作的产生、而额外增强缓激肽作
18、用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET目的：目的：ARB(能阻断全部能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激肽作用的产生、无额外增强缓激肽作用)是否与是否与ACEI等效或二者合用疗效更好？等效或二者合用疗效更好？ONTARGET2008ACC入选入选：55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，n=25,620随机接受：随机接受：雷米普利雷米普利10mg/日日（n=8576）,或替米沙坦或替米沙坦80mg/日日（n=8542）,或或2药合用（药合用（n=8502）.平均平均随访随访55月月.ONTARGET2008A
19、CC结果结果1：比雷米普利组，比雷米普利组，平均平均BP多降：多降：在替米沙坦组在替米沙坦组0.9/0.6mmHg；2药合用组药合用组2.4/1.4mmHg.试验结束时试验结束时,3组间主要组间主要复合终点相同复合终点相同(心血管死亡心血管死亡,MI，卒中，卒中,或或心衰住院心衰住院).%:雷雷16.5；替；替16.7；合；合16.3.Riskratio(95%CI):替替vs雷雷1.01(0.941.09);合合vs雷雷0.99(0.921.07);比雷米普利组，比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；在在2药合用组：
20、低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较高，而且需透析的风险有增加趋势高，而且需透析的风险有增加趋势.ONTARGET2008ACC结果结果2：比雷米普利组比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别全因死亡无差别：在替米沙坦组在替米沙坦组(11.6%)，Riskratio(95%CI):0.98(0.901.07)2药合用组药合用组(12.5%)：1.07(0.981.16)比雷米普利组比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别心血管病死亡无差别：在替米沙坦组在替米沙坦组(7%)，Riskratio(95%CI):1.00(0.891.12)2药
21、合用组药合用组(7.3%)：1.04(0.931.17)比雷米普利组比雷米普利组(10.2%)，肾功能受损：肾功能受损：在替米沙坦组在替米沙坦组10.6%)，Riskratio(95%CI):1.04(0.961.14)2药合用组药合用组(13.5%)：1.33(1.221.44)ONTARGET2008ACCONTARGET:KeyresultsOutcomeRamipril,n=8576(%)Telmisartan,n=8542(%)Combination,n=8502(%)Riskratio(95%CI),telmisartanvsramiprilRiskratio(95%CI),com
22、binationtherapyvsramiprilCVdeath/MI/stroke/CHFhospitalizationa16.516.716.31.01(0.941.09)0.99(0.921.07)CVdeath/MI/strokeb14.113.914.10.99(0.911.07)1.00(0.931.09)MI4.85.25.21.07(0.941.22)1.08(0.941.23)Stroke4.74.34.40.91(0.791.05)0.93(0.811.07)CHFhospitalization4.14.63.91.12(0.971.29)0.95(0.821.10)CVd
23、eath7.07.07.31.00(0.891.12)1.04(0.931.17)Anydeath11.811.612.50.98(0.901.07)1.07(0.981.16)Renalimpairment10.210.613.51.04(0.961.14)1.33(1.221.44)结果结果3：终止试验原因：终止试验原因：比雷米普利组比雷米普利组(1.7%)，低血压症：，低血压症：在在替米沙坦替米沙坦组组(2.7%)P0.001;2药合用药合用组组(4.8%)P0.001.比雷米普利组比雷米普利组(0.2%)，晕厥，晕厥：在替米沙坦组在替米沙坦组(0.2%)P=0.49;2药合用药合用组组
24、(0.3%)：P=0.03.比雷米普利组比雷米普利组(4.2%)，咳嗽，咳嗽：在在替米沙坦替米沙坦组组(1.1%)P0.001;2药合用组药合用组(4.6%)：P=0.19.比雷米普利组比雷米普利组(0.1%)，腹泻：腹泻：在替米沙坦组在替米沙坦组(0.2%)P=0.20;2药合用药合用组组(0.5%)：P0.001.比雷米普利组比雷米普利组(0.3%)，血管性水肿：，血管性水肿：在在替米沙坦替米沙坦组组(0.1%)P=0.01;2药合用组药合用组(0.2%)：P=0.30.比雷米普利组比雷米普利组(0.7%)，肾功能受损：，肾功能受损：在替米沙坦组在替米沙坦组0.8%)P=0.46;2药合用
25、药合用组组(1.1%)：P0.001.ONTARGET2008ACCONTARGET:ReasonsforpermanentdiscontinuationsOutcomeRamipril(%)Telmisartan(%)Combination(%)p,telmisartanvsramiprilp,combinationtherapyvsramiprilHypotensivesymptoms1.72.74.80.0010.001Syncope0.20.20.30.490.03Cough4.21.14.60.0010.19Diarrhea0.10.20.50.200.001Angioedema0.
26、30.10.20.010.30Renalimpairment0.70.81.10.460.001结论结论:“对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者,替米沙坦可等效替代雷米普利替米沙坦可等效替代雷米普利,”,”而且而且 “如如何选择取决于病人和医生的倾向性以及不良反何选择取决于病人和医生的倾向性以及不良反应的个体易感性应的个体易感性.”.”另外，另外，“与单用雷米普利相比，与单用雷米普利相比，2 2药全剂量药全剂量合用对该类病人并无额外益处（甚至有害）合用对该类病人并无额外益处（甚至有害）,”,”合用尽管能更显著降血压但并未见到更多合用尽管能更显著降血压但并
27、未见到更多的获益令人的获益令人“困惑困惑.”.”ONTARGET2008ACCDrJohnMcMurray(UniversityofGlasgow,Scotland)点评点评:“作为第作为第4个超大规模对比试验，个超大规模对比试验，ONTARGET证实证实,无需置无需置疑疑,在降低致命及非致命性的心血管病事件方面，在降低致命及非致命性的心血管病事件方面，ARB并并未见优于未见优于ACEI.”但是但是ONTARGET是一个是一个“高质量的非劣效性试验高质量的非劣效性试验”，显示替米沙坦与已被证明的显示替米沙坦与已被证明的ACEI具有同样益处，类似结具有同样益处，类似结果也见于果也见于VALIAN
28、T中证实缬沙坦与卡托普利在中证实缬沙坦与卡托普利在MI患者等患者等效。效。ONTARGET2008ACCDrJohnMcMurray(UniversityofGlasgow,Scotland)点评点评:ONTARGET、VALIANT试验均显示试验均显示,ARB合用合用ACEI并无额外获益，甚至增加不良反应并无额外获益，甚至增加不良反应.这与这与Val-HeFT及及CHARM所显示的合用所显示的合用2药可增加获益的药可增加获益的结果形成对比，结果形成对比，但应注意这但应注意这2个心衰试验并未在所有患个心衰试验并未在所有患者使用全剂量（者使用全剂量（fulldose）的）的ACEI,故未能肯定合
29、用益故未能肯定合用益处是来自心衰条件还是处是来自心衰条件还是ACEI的品种或剂量等用法方面。的品种或剂量等用法方面。ONTARGET2008ACCDrSalimYusuf(McMasterUniversity,Hamilton,ON)评论评论:“该研究具有重要的的临床价值，因为它显示，替米沙该研究具有重要的的临床价值，因为它显示，替米沙坦是一个与雷米普利同样安全有效的可替换药物，这意坦是一个与雷米普利同样安全有效的可替换药物，这意味着给医生和病人合理选药提供了更有信心的选择机会。味着给医生和病人合理选药提供了更有信心的选择机会。”Thisstudyisofclinicalimportanceb
30、ecauseitdemonstratesthattelmisartanisaneffectiveandsafealternativetoramipril.Thismeansbothpatientsandphysicianshavechoicesandcanusetelmisartanwhereappropriatewithahighdegreeofconfidence.ONTARGET2008ACC15,000例近期缺血性卒中患者例近期缺血性卒中患者32个国家个国家,600个研究中心个研究中心全世界最大规模卒中二级预防研究全世界最大规模卒中二级预防研究2项主要分析内容项主要分析内容:替米沙坦标
31、准抗血小板治疗替米沙坦标准抗血小板治疗vs标准抗标准抗血小板单药治疗血小板单药治疗缓释双嘧达莫（缓释双嘧达莫（ER-DP）+阿司匹林阿司匹林vs氯吡格雷氯吡格雷治疗治疗4年年主要终点：至卒中再发的时间主要终点：至卒中再发的时间(目标是目标是2,280次卒中次卒中)有效避免再次卒中的预防方案有效避免再次卒中的预防方案ThePRoFESSCollaborativeGroup.Presentedatthe30thISC,NewOrleans,USA.2005大规模随机化临床试验研究课题课题号：号：2006BAI01A011）人群；）人群；2）改善生活方式；）改善生活方式；3）临临床床试验试验：替米沙
32、坦、吡格列替米沙坦、吡格列酮酮卫生部心血管病防治中心卫生部心血管病防治中心中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院代谢综合征的发病趋势及综合控制研究全国协作组代谢综合征的发病趋势及综合控制研究全国协作组江苏万邦生化医药股份有限公司资助江苏万邦生化医药股份有限公司资助江苏万邦生化医药股份有限公司资助江苏万邦生化医药股份有限公司资助国家国家“十一五十一五”科技支撑计划项目科技支撑计划项目PERISCOPE:PioglitazonePreventsAtherosclerosisProgressioninDiabetics-2008ACCInPERISCOPE,543patient
33、swithtype2diabetesunderwentcoronaryIVUSandthenwererandomizedtoreceiveeitherglimepiride(1-4mg)orpioglitazone(15-45mg)for18months,atwhichtimeIVUSstudieswererepeated.Accordingtostudyinvestigators,meanpercentatheromavolumedecreasedby0.16%inpioglitazone-treatedsubjectsbutincreasedby0.73%inglimepiride-tre
34、atedpatients.Whentheanalysiswasrepeatedtoincludepatientswhohadnotcompletedthestudy,theresultsalsoshowedanincreaseforglimepirideandadecreaseforpioglitazone.Bothagentsloweredglycohemoglobinandfastinginsulinlevels,althoughpioglitazoneseffectsontheseendpointswerestatisticallygreater.Pioglitazonealsoprod
35、ucedstatisticallymeaningfulchangesinhigh-densitylipoprotein(HDL)andtriglyceridelevels.PERISCOPE:ChangefrombaselineEndpointGlimepiridePioglitazonepAtherosclerosis(%)+0.730.16.002Fastinginsulin(U/mL)1.335.00.001Systolicbloodpressure(mmHg)2.30.10.03Diastolicbloodpressure(mmHg)0.90.90.003HBA1c(%)0.360.5
36、50.03Fastingbloodglucose0.418.50.003Triglycerides3.316.30.001HDL(mg/dL)0.95.70.001LDL(mg/dL)1.12.1.69CRP(mg/L)0.41.00.001举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当病例摘要：病例摘要：男，男，45岁，职员。高血压岁，职员。高血压5年，最高年，最高血压血压180/120mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160
37、-150/100-90mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13mm，空空腹血糖腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：诊断：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。调整药物治疗：调整药物治疗：阿阿司司匹匹林林100mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80mg，Qd；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片；硝苯地平缓释片10mg,Bid；2周周后后血血压压在在130-120/80-70mmHg范范围围，随访随访1年平稳。年平稳。同同时时低低盐盐、
38、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减轻轻体体重重及及加加 强强 运运 动动 等等 生生 活活 方方 式式 改改 善善，血血 糖糖 5.9mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-），已已戒戒烟烟、限限酒。酒。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的耐受好的替米沙坦替米沙坦-最长效的最长效的ARB、疗效、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂改善血糖、脂代谢。代谢。近年，沙
39、坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。试验证据不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小小剂剂量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪协协同同替替米米沙沙坦坦作作用用，对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的影响很小。但但，硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不常常推推荐荐，其效果不如其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。与利尿剂合用。前前者者合合用用更更激激活活交交感感神神经经和和/或或RAAS系系统统；而而后后者者合合用用后后优优势势互互补补、且且使使神神经经内内分泌平衡。分泌平衡。病例分析
40、与点评：病例分析与点评：（3）血血压压难难控控制制，故故积积极极合合用用硝硝苯苯地地平平缓缓释片，三联用药。释片，三联用药。请请注注意意：国国际际上上的的固固定定剂剂量量的的复复方方降降压压药药多多数数为为2药药配配伍伍；而而国国内内的的老老复复方方制制剂剂多多数数4药药以以上上，并并且且品品种种老老化化，多多系系现现在在的的指指南南已不推荐的老药。已不推荐的老药。因因此此，一一般般情情况况，我我们们可可选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推推荐荐用用药药，并并根根据据个个性性化化特特点点配配伍出新的复方伍出新的复方。病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短
41、）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他件，但比其他BB和和/或或ACEI/ARB的疗效较的疗效较差。差。可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好、价廉的药物？线药物。为何不优化用更好、价廉的药物？病例分析与点评：病例分析与点评：（5）合合用用阿阿司司匹匹林林预预防防心心脑脑血血管
42、管病病的的发发生生或发展。或发展。这这尤尤其其对对中中国国的的高高血血压压患患者者更更重重要要，据据2007中中国国血血脂脂指指南南，高高血血压压+高高血血脂脂相相当当中中危危病病人人，即即一一个个高高血血压压就就相相当当于于3个个危危险险因素。因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值值得得强强调调，降降压压治治疗疗达达标标的的同同时时，还还应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等指指标标也达到理想水平。也达到理想水平。换换句句话话说说，对对心心血血管管病病的的中中高高危危人人群群，应应该该提提倡倡“五五达达标标”，即即全全面面控控制制心心血血管管病病的多重危险因素。的多重危险因素。CHD防治战略防治战略 控制动脉硬化病控制动脉硬化病“322”工程：工程：3高：高血压、高血脂、高血糖高：高血压、高血脂、高血糖2病：心血管病、脑血管病病：心血管病、脑血管病2衰：心力衰竭、肾功不全衰：心力衰竭、肾功不全多学科、全社会、各阶层联盟多学科、全社会、各阶层联盟防、治、保、康一盘棋防、治、保、康一盘棋转化：理论转化：理论-实践，知识实践，知识-行为，行为，科学科学-成果成果谢谢