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1、十四章初级卫生保健 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一节第一节 人人享有卫生保健人人享有卫生保健一、一、2000年人人享有卫生保健年人人享有卫生保健（一）（一）1977年年第三十届世界卫生大会通过了第三十届世界卫生大会通过了WHO.30.43号决议号决议到到2000年，使世界上所有的人在社会生活和经济生活年，使世界上所有的人在社会生活和经济生活两方面都达到富有成效的那样一种健康水平两方面都达到富有成效的那样一种健康水平2000年人人健康年人人健康1
2、978年年 阿拉木图会议（世界卫生组织与联合国儿童阿拉木图会议（世界卫生组织与联合国儿童基金会在前苏联召开的国际初级卫生保健会议）基金会在前苏联召开的国际初级卫生保健会议）初级卫生保健初级卫生保健1979年联合国大会年联合国大会赞同阿拉木图宣言赞同阿拉木图宣言（二）（二）1981年提出了年提出了2000年全球应达到的具体目标年全球应达到的具体目标1、每个国家的所有人至少已经享有初级卫生保健和第一级转诊、每个国家的所有人至少已经享有初级卫生保健和第一级转诊设施的卫生服务。设施的卫生服务。2、人人都积极参加自己及其家庭的保健工作，并积极参与社区、人人都积极参加自己及其家庭的保健工作，并积极参与社区
3、的卫生行动。的卫生行动。3、全世界的社区都能同政府共同承担其范围内所有成员的卫生、全世界的社区都能同政府共同承担其范围内所有成员的卫生保健责任。保健责任。4、各过政府都要对其人民的健康负担起全部责任。、各过政府都要对其人民的健康负担起全部责任。5、人人都享有安全的饮用水和环境卫生设施。、人人都享有安全的饮用水和环境卫生设施。6、人人都能得到足够的营养。、人人都能得到足够的营养。7、所有的儿童都接受了预防主要传染病的免疫接种。、所有的儿童都接受了预防主要传染病的免疫接种。8、发展中国家的传染病在公共卫生学上的重要程度到、发展中国家的传染病在公共卫生学上的重要程度到2000年不年不超过发达国家在超
4、过发达国家在1980年的水平。年的水平。9、采取一切可能的措施，通过改变生活方式与控制和改善自然、采取一切可能的措施，通过改变生活方式与控制和改善自然、社会和心理环境，以预防和控制非传染性疾病，促进精神卫生。社会和心理环境，以预防和控制非传染性疾病，促进精神卫生。10、人人都能得到基本的药物供应。、人人都能得到基本的药物供应。（三）十二项最低限度评价指标（三）十二项最低限度评价指标1、人人享有卫生保健策略已得到政府认可，作为官方、人人享有卫生保健策略已得到政府认可，作为官方最高一级的决策并承担义务；平均分配足够的资源；最高一级的决策并承担义务；平均分配足够的资源；社区高度参与；为国家卫生发展建
5、立一个适宜的组织社区高度参与；为国家卫生发展建立一个适宜的组织体系和管理程序。体系和管理程序。2、已经建立或加强吸收人民群众参加卫生保健计划实、已经建立或加强吸收人民群众参加卫生保健计划实施的工作机构。施的工作机构。3、至少有、至少有5%的国民生产总值用于卫生事业。的国民生产总值用于卫生事业。4、有一个适当比例的卫生经费，用于地方的卫生保健。、有一个适当比例的卫生经费，用于地方的卫生保健。5、资源分配公平，尤其要注意农村和边远地区。、资源分配公平，尤其要注意农村和边远地区。6、发达国家的卫生经费至少有、发达国家的卫生经费至少有0.7%转给发展中国家，转给发展中国家，用以支持他们的人人享有卫生保
6、健策略。用以支持他们的人人享有卫生保健策略。7、全体居民都享有初级卫生保健服务，至少达到下列要求：、全体居民都享有初级卫生保健服务，至少达到下列要求：（1）在家中或步行）在家中或步行15分钟距离内有安全水，在家中或邻近地方有分钟距离内有安全水，在家中或邻近地方有适当的卫生设备。适当的卫生设备。（2）进行抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、脊髓灰质炎和结合的）进行抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、脊髓灰质炎和结合的免疫接种。免疫接种。（3）在步性或坐车）在步性或坐车1小时行程的距离内有当地的卫生保健机构，小时行程的距离内有当地的卫生保健机构，包括得到至少包括得到至少20中基本药物的保健服务。中基本药物的保
7、健服务。（4）有经过培训的人员接生，）有经过培训的人员接生，1岁内的儿童应得到护理服务。岁内的儿童应得到护理服务。8、儿童的营养状况达到：、儿童的营养状况达到：90%以上的新生儿出生体重达到以上的新生儿出生体重达到2500克克以上；以上；90%以上的儿童体重符合相应年龄组的体重标准。以上的儿童体重符合相应年龄组的体重标准。9、婴儿死亡率低于、婴儿死亡率低于50%。10、出生期望寿命高于、出生期望寿命高于60岁。岁。11、成人男女受教育率高于、成人男女受教育率高于70%。12、人均国民生产总值超过、人均国民生产总值超过500美圆。美圆。第二节第二节 初级卫生初级卫生 保健保健一、概念一、概念 初
8、级卫生保健是一种基本的卫生保健，是依初级卫生保健是一种基本的卫生保健，是依靠切实可行、学术上可靠又为社会所接受的方法和技靠切实可行、学术上可靠又为社会所接受的方法和技术，通过社区的个人，家庭积极参与能够普及的，费术，通过社区的个人，家庭积极参与能够普及的，费用也是社区或国家根据自己的实力在每一发展阶段有用也是社区或国家根据自己的实力在每一发展阶段有能力负担得起的卫生保健。能力负担得起的卫生保健。总之，初级卫生保健是面向全社会的，对任何人都是总之，初级卫生保健是面向全社会的，对任何人都是平等的，它体现了社会的公正。面向基层、面向全社平等的，它体现了社会的公正。面向基层、面向全社会、为每个家庭和个
9、人服务，它使人民健康水平得到会、为每个家庭和个人服务，它使人民健康水平得到提高，从而促进社会经济的发展，而初级卫生保健本提高，从而促进社会经济的发展，而初级卫生保健本身的发展也要依靠社会经济的发展。身的发展也要依靠社会经济的发展。二、初级卫生保健的基本原则二、初级卫生保健的基本原则1、合理布局、合理布局2、社区参与、社区参与3、预防为主、预防为主4、适宜技术、适宜技术5、综合途径、综合途径三、初级卫生保健的内容三、初级卫生保健的内容可分为四个方面可分为四个方面（1 1）促进健康）促进健康（2 2）预防）预防（3 3）治疗）治疗（4 4）康复）康复八项内容八项内容1 1、开展针对主要卫生问题的预
10、防和控制方法的、开展针对主要卫生问题的预防和控制方法的健康教健康教育育。2 2、改善食品供应和合理营养。、改善食品供应和合理营养。3 3、供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。、供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。4 4、开展妇幼保健和计划生育。、开展妇幼保健和计划生育。5 5、主要传染病的预防接种。、主要传染病的预防接种。6 6、预防和控制地方病。、预防和控制地方病。7 7、常见病和外伤的合理治疗。、常见病和外伤的合理治疗。8 8、提供基本药物。、提供基本药物。医疗卫生体制改革的医疗卫生体制改革的背景与方向背景与方向一、一、50年来卫生事业成绩年来卫生事业成绩 人民群众健康水平显著提高
11、人民群众健康水平显著提高评价指标评价指标1949年年2000年年人均期望寿命人均期望寿命孕产妇死亡率孕产妇死亡率婴儿死亡率婴儿死亡率传染病发病率传染病发病率35岁岁1500/10万万200 2万万/10万万71岁岁53/10岁岁32.2186/10万万二、转型时期我国二、转型时期我国 卫生事业面临的主要矛盾卫生事业面临的主要矛盾1、近年来，多种因素致使医药费用过、近年来，多种因素致使医药费用过 快增长，个人负担加重快增长，个人负担加重*科技进步、诊疗条件快速改善科技进步、诊疗条件快速改善*医药行业逐利趋向医药行业逐利趋向*间接费用明显上涨间接费用明显上涨*人民群众需求日益增加人民群众需求日益增
12、加全国卫生总费用全国卫生总费用/医药费用上涨医药费用上涨 政府投入仅占医院投入政府投入仅占医院投入7%左右左右年份年份1990199520002001200220032004卫生总费卫生总费用用（亿元）（亿元）764.42155.14586.65025.957906584.17553卫卫生生支支出出构构成成%政府政府25.118.015.515.915.717.016.4社会社会39.235.625.624.126.627.229.7个人个人35.746.459.060.057.755.953.9医疗费用快速增长医疗费用快速增长费费 用用次均门诊费用次均门诊费用（元）（元）次均住院费用次均住院
13、费用（元）（元）年年 份份199010.9473.32004118.04284.8年平均增长率年平均增长率%199119952523.71996200014.811.3200120048.09.7疑难病人群需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构2、卫生资源配置不合理、卫生资源配置不合理城市资源配置与需要矛盾城市资源配置与需要矛盾人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”3 3、医学模式转变及群众对卫生服务需求增加、医学模式转变及群众对卫生服务需求增加*医学模式转变：人民群众生活水平提高，卫生医学模式
14、转变：人民群众生活水平提高，卫生保健服务需求增加，并呈多样化，而医疗服务保健服务需求增加，并呈多样化，而医疗服务模式单一，落后于社会及市场的要求，改革力模式单一，落后于社会及市场的要求，改革力度不够，社会评价趋后。度不够，社会评价趋后。看病贵、看病难看病贵、看病难费时、费钱、交通不便、费时、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。缺少人情味，得不到综合、连续的服务。据北京青年报分析调查，医院就诊有效时间仅据北京青年报分析调查，医院就诊有效时间仅为为30%30%4 4、面临双重疾病负担、面临双重疾病负担*新老传染性疾病的威胁新老传染性疾病的威胁*慢性非传染性疾病负担加剧慢性非传染性疾
15、病负担加剧 传染性非典型肺传染性非典型肺(SARS)(SARS)*全国内地有非典临床诊断病人近全国内地有非典临床诊断病人近54005400人人*因非典死亡因非典死亡348348人人*北京隔离观察近北京隔离观察近3 3万人万人*与与119119个国家往来受阻个国家往来受阻*专家估算：非典直接经济损失专家估算：非典直接经济损失20002000亿亿元元慢病已成为中国重要的公共卫生问题慢病已成为中国重要的公共卫生问题1996200519962005，慢性病急速上升，慢性病急速上升慢性病总例数增加慢性病总例数增加14.3%14.3%糖尿病增加糖尿病增加305%305%高血压增加高血压增加176%176%
16、脑血管病增加脑血管病增加106%106%损伤中毒增加损伤中毒增加77%77%冠心病增加冠心病增加63%63%恶性肿瘤增加恶性肿瘤增加60%60%精神分裂症增加精神分裂症增加29%29%现有高血压人数现有高血压人数1.61.6亿，糖尿病人亿，糖尿病人40004000万万 双重疾病的威胁凸现了我国公共卫双重疾病的威胁凸现了我国公共卫生的薄弱，既不能满足人民健康的日常生的薄弱，既不能满足人民健康的日常需要，更难以应付突发事件，从建设公需要，更难以应付突发事件，从建设公共卫生长效机制来看，需要依托社区开共卫生长效机制来看，需要依托社区开展健康教育，以健康促进、群防群控为展健康教育，以健康促进、群防群控
17、为基本策略，以普及基本卫生知识为切入基本策略，以普及基本卫生知识为切入口，加强社区卫生建设，是预防双重疾口，加强社区卫生建设，是预防双重疾病最为有效的选择。病最为有效的选择。5 5、人口老龄化进程加快、人口老龄化进程加快*老龄化趋势加快，老龄化趋势加快，6060岁以上老年人岁以上老年人口每年以口每年以3.2%3.2%的速度增长的速度增长*我国已进入老龄化社会，我国已进入老龄化社会，6060岁以上岁以上人口到人口到20002000年达年达1.31.3亿，占总人口亿，占总人口10%10%；到；到20052005年达年达4 4亿，占总人口亿，占总人口25%25%*在一些大城市，老龄化趋势更加明在一些
18、大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达显，上海已达18%18%，广州，广州17%17%，北京，北京14%14%（移民因素，相对较低）（移民因素，相对较低）6 6、严重的疾病经济负担制约了社会经济、严重的疾病经济负担制约了社会经济增长增长20032003年我国城乡居民年我国城乡居民直接用于门诊、住院、购药等费用直接用于门诊、住院、购药等费用大于大于70007000亿元人民币，约占当年亿元人民币，约占当年GDP6%GDP6%劳动力损失带来间接经济损失劳动力损失带来间接经济损失60006000亿元，约占当年亿元，约占当年GDP 5%GDP 5%总损失总损失1.31.3万亿，占万亿，占GDP11%GDP
19、11%看病难、看病贵已成为百姓三难看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、教育、医疗）之一，在社转型（住房、教育、医疗）之一，在社转型期，如何同时防治传染病和慢性非传染期，如何同时防治传染病和慢性非传染性疾病，如何应对老年话社会，如何满性疾病，如何应对老年话社会，如何满足人民多层次的卫生需求，这些问题引足人民多层次的卫生需求，这些问题引起全社会广泛关注，进而印发对改革医起全社会广泛关注，进而印发对改革医疗卫生体制的思考。社区卫生服务就是疗卫生体制的思考。社区卫生服务就是在这样的背景下开始起步。在这样的背景下开始起步。对对 策策19971997年党中央国务院关于卫生改革与发展的决定明年党中央国务院关
20、于卫生改革与发展的决定明确指出确指出改革城市卫生体系，积极发展社区卫生服务。改革城市卫生体系，积极发展社区卫生服务。国务院国务院20052005年年2 2月月2424日召开的全国城市社区卫生服务工日召开的全国城市社区卫生服务工作会议提出：必须进一步深化城市医疗卫生体制改革，作会议提出：必须进一步深化城市医疗卫生体制改革，大力发展城市社区卫生服务，努力为居民提供安全、便大力发展城市社区卫生服务，努力为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务。捷、经济的公共卫生和基本医疗服务。20062006年年2 2月月8 8日国务院常务会议专题研究发展城市社区卫日国务院常务会议专题研究发展城市社区卫生
21、服务工作，审议并通过了：生服务工作，审议并通过了：国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见。国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见。二、我国社区卫生服务与国外区别二、我国社区卫生服务与国外区别1 1、起步晚、起步晚西方发达国家：西方发达国家：1818世纪兴起世纪兴起 19 19世纪下半叶，专科医疗兴起，全科世纪下半叶，专科医疗兴起，全科 医疗衰退医疗衰退 20 20世纪中期复兴。世纪中期复兴。我国：建国初期略显端倪我国：建国初期略显端倪5050年代中社会主义改造，渐次发展为医院网络式年代中社会主义改造，渐次发展为医院网络式服务服务9696年首次正式提出：积极发展城市社区卫生服务。年首次正式提
22、出：积极发展城市社区卫生服务。2 2、服务机构基础不同、服务机构基础不同西方：以私人医生为基础，政府补充西方：以私人医生为基础，政府补充我国：以一、二级医院改装为主，民营我国：以一、二级医院改装为主，民营作为补充作为补充3、服务人员素质不同、服务人员素质不同西方国家：正规大学毕业，经医院毕西方国家：正规大学毕业，经医院毕业后继续教育，全科医生协会考试合业后继续教育，全科医生协会考试合格，取得资格格，取得资格我国：主要以基层医疗机构人员培训我国：主要以基层医疗机构人员培训改造后走入社区服务岗位，以大中专改造后走入社区服务岗位，以大中专为主。为主。4 4、在社保中地位不同、在社保中地位不同西方：以
23、西方：以“守门人守门人”制度为基础制度为基础我国：以医院服务为基础，存在结构缺陷我国：以医院服务为基础，存在结构缺陷 社保和社会卫生服务两者还没有社保和社会卫生服务两者还没有很好的结合起来。很好的结合起来。三、我国社区卫生服务现状三、我国社区卫生服务现状（一）进展（一）进展1 1、社区卫生服务网络有了一定的覆、社区卫生服务网络有了一定的覆盖度盖度*社区卫生服务覆盖全国社区卫生服务覆盖全国3131个省个省*地级城市覆盖率达到地级城市覆盖率达到95%95%*县级市覆盖率达到县级市覆盖率达到52%52%*到到20052005年底，全国已建有社区卫生服务年底，全国已建有社区卫生服务中心中心346034
24、60个，社区卫生服务站个，社区卫生服务站1181611816个，个，总数总数1527615276个个全国社区卫生服务中心和站的比例全国社区卫生服务中心和站的比例2 2、人员得到初步培训、人员得到初步培训*全国有近全国有近1.41.4万人参加了全科医师的岗位培训万人参加了全科医师的岗位培训*3000*3000多人通过了全国全科医师资格考试多人通过了全国全科医师资格考试*11*11省调查显示，分别有省调查显示，分别有79.5%79.5%的中心，的中心，62.2%62.2%的中心，的中心，47.4%47.4%的站参加护士的岗位培训。的站参加护士的岗位培训。*平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的平均
25、每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为人数为9.59.5和和2.52.5人。人。社区卫生服务机构医护人员学历构成社区卫生服务机构医护人员学历构成社区卫生服务机构医师职称构成社区卫生服务机构医师职称构成社区卫生服务机构医师专业构成社区卫生服务机构医师专业构成3、社区卫生服务机构按隶属单位分类、社区卫生服务机构按隶属单位分类4 4、社区卫生机构工作条件和服务功、社区卫生机构工作条件和服务功能初步具备能初步具备38个城市社区卫生服务中心业务用房面积个城市社区卫生服务中心业务用房面积38个城市社区卫生服务站业务用房面积个城市社区卫生服务站业务用房面积社区卫生服务中心（站）每日服务时社区卫生服务中心（
26、站）每日服务时间构成间构成 服务功能逐步健全服务功能逐步健全*95%*95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。育工作。*多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。*80%*80%以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。作。*69%*69%的中心和的中心和36%36%的站是计划生育部门认可的技的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务
27、中心。区卫生服务中心。108108个示范区满意度调查个示范区满意度调查方便方便 93.7%93.7%医疗质量满意度医疗质量满意度 54.7%54.7%经济经济 49.4%49.4%舒适舒适 39%39%二、社区卫生服务面临的主要问题二、社区卫生服务面临的主要问题1、城市卫生资源重心偏上，二级双、城市卫生资源重心偏上，二级双向体系尚未建立，群众医疗预防保健向体系尚未建立，群众医疗预防保健“贵而不便贵而不便”的矛盾仍然突出。的矛盾仍然突出。全国社区卫生服务中心资源及门诊量与医院比较全国社区卫生服务中心资源及门诊量与医院比较（医院为（医院为100%）人员人员 2.2%房屋面积房屋面积1.3%总收入总
28、收入1.7%门诊人次门诊人次15.3%卫生失衡状况远未解决卫生失衡状况远未解决2 2、政府和社会的支持力度不够，社、政府和社会的支持力度不够，社区卫生服务可持续发展受到制约区卫生服务可持续发展受到制约 定额补助政策未得到很好落实定额补助政策未得到很好落实*民办社区卫生服务机构的公益工作得不到补助，只有民办社区卫生服务机构的公益工作得不到补助，只有23.7%的城市政府为非政府举办的社区卫生服务机构给的城市政府为非政府举办的社区卫生服务机构给予同等补助。予同等补助。*社区卫生服务站的上级补助收入只占收入的社区卫生服务站的上级补助收入只占收入的5.2%。*社区卫生服务机构的财政补助收入只能弥补离退休
29、人社区卫生服务机构的财政补助收入只能弥补离退休人员的支出。员的支出。*2002年，有年，有30%的社区卫生服务机构收不抵支。的社区卫生服务机构收不抵支。*显示的投入政策驱使社区卫生服务机构向营利方向发显示的投入政策驱使社区卫生服务机构向营利方向发展，不利社区卫生服务机构的公益功能的落实。展，不利社区卫生服务机构的公益功能的落实。资金来源分类资金来源分类 3 3、全科教育制度没有建立，人才问题、全科教育制度没有建立，人才问题仍是制约社区卫生服务发展的关键仍是制约社区卫生服务发展的关键4 4、纳入城镇职工基本医疗保险的政策、纳入城镇职工基本医疗保险的政策 需进一步落实需进一步落实38个城市社区卫生
30、服务机构纳入定点社保机构个城市社区卫生服务机构纳入定点社保机构的情况的情况5 5、社区卫生服务机构相当多数从医院、社区卫生服务机构相当多数从医院演变而来，一个机构，两块牌子，从理演变而来，一个机构，两块牌子，从理念到服务方式还没有完全转变，社区卫念到服务方式还没有完全转变，社区卫生服务名实不一，缺少服务模式的创新。生服务名实不一，缺少服务模式的创新。从服务内容到服务质量从服务内容到服务质量，还没有得到群，还没有得到群众的完全认可。众的完全认可。20052005年年2 2月月2424日国务院召日国务院召开全国社区卫生工作会议，颁开全国社区卫生工作会议，颁布了关于发展社区卫生服务布了关于发展社区卫生服务工作的指导意见工作的指导意见 中央在听取各方面意见的基础上，中央在听取各方面意见的基础上，决定将发展城市社区卫生服务作为推进决定将发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革，缓解群众看病难、城市卫生综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到位置，集中看病贵的基础性工作，摆到位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。制改革思路的一个重大转变。吴仪吴仪