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1、辨病、辨证、辨病位辨病、辨证、辨病位治疗类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎的临床体会临床体会 “疗效是硬道理”。通过以中医辨病、辨证、辨病位相结合治疗类风湿关节炎为例，能给各位医者在临床上开发思路，以提高中医临床疗效为宗旨。学经典，做临床，拜名师，多心悟，成为新一代名医，是国家和人民对我们的期望。1治病须辨病与辨证相结合 辨证论治是中医诊断治疗的精华所在，对临床治疗发挥了重要作用，辨证论治是中医诊断治疗的精华所在，对临床治疗发挥了重要作用，但是，随着历史的发展和科学的进步，其局限性也不可避免地暴露出但是，随着历史的发展和科学的进步，其局限性也不可避免地暴露出来。客观地提出并分析这些局限性，对进而克
2、服这些不足之处，进一来。客观地提出并分析这些局限性，对进而克服这些不足之处，进一步完善痹病的辨证论治理论体系，实现中医现代化均有重要的现实意步完善痹病的辨证论治理论体系，实现中医现代化均有重要的现实意义。义。n n 过分强调辨证，忽视辨病，是影响临床疗效的重要原因。由于过分强调辨证，忽视辨病，是影响临床疗效的重要原因。由于“证证”所反映的是机体在疾病过程中，某阶段的病理概括，即主要矛盾，所反映的是机体在疾病过程中，某阶段的病理概括，即主要矛盾，这样，辨证论治对不同的风湿病反映的基本矛盾。认识就相对不足。这样，辨证论治对不同的风湿病反映的基本矛盾。认识就相对不足。虽然辨证论治也强调病证结合，既要
3、辨病，又要辨证，但是其重视程虽然辨证论治也强调病证结合，既要辨病，又要辨证，但是其重视程度较辨证而言，多偏重于辨证。度较辨证而言，多偏重于辨证。n n 中医治病不但是着重于辨证论治，而且更着眼于辨病论治，辨病中医治病不但是着重于辨证论治，而且更着眼于辨病论治，辨病论治，古代前贤已有经典论述，如在伤寒论、金匮要略等前论治，古代前贤已有经典论述，如在伤寒论、金匮要略等前人医籍中有很多都是病证同治的。人医籍中有很多都是病证同治的。2、辨病论治的重要性n n 辨病治疗是针对疾病的基本规律的治疗方法，它在痹病的论治的辨病治疗是针对疾病的基本规律的治疗方法，它在痹病的论治的重要性主要有四点，重要性主要有四
4、点，n n（1 1）传统中医辨证方法，基于）传统中医辨证方法，基于“有形内必行诸外有形内必行诸外”的理论，主要是靠宏的理论，主要是靠宏观的望闻问切，四诊合参的手段，搜集辨证素材，运用中医理论归纳观的望闻问切，四诊合参的手段，搜集辨证素材，运用中医理论归纳分析，分析，“司外揣内司外揣内”地进行理论思维辨证，正如医宗金鉴地进行理论思维辨证，正如医宗金鉴 四诊心法要四诊心法要诀所述诀所述“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全。识病根源，能合色脉，可以万全。”虽然辨证论治理论也始终强调探虽然辨证论治理论也始终强
5、调探微求真，辨证精细入微，但其产生，受古代科技水平和时代的限制，微求真，辨证精细入微，但其产生，受古代科技水平和时代的限制，终未摆脱其宏观辨证的局限性，四诊识（证）病的缺陷越来越多的暴终未摆脱其宏观辨证的局限性，四诊识（证）病的缺陷越来越多的暴露出来，实难达到万全的境界。如系统性红斑狼疮（蝶疮流注）靠仅露出来，实难达到万全的境界。如系统性红斑狼疮（蝶疮流注）靠仅依靠传统的望闻问切手段，进行辨证论治很难取得显著的临床疗效。依靠传统的望闻问切手段，进行辨证论治很难取得显著的临床疗效。n n（2 2）辨病论治还体现在对疾病宏观上总体认识，如病因病机、临床）辨病论治还体现在对疾病宏观上总体认识，如病因
6、病机、临床表现及证侯特点，能掌握痹病的一般发展变化规律等，从而对具体的表现及证侯特点，能掌握痹病的一般发展变化规律等，从而对具体的论治起到整体指导作用，避免随证变法的被动应付。论治起到整体指导作用，避免随证变法的被动应付。2、辨病论治的重要性n n（3 3）辨病还能直接指导治疗，即辨病论治，前贤为我们）辨病还能直接指导治疗，即辨病论治，前贤为我们做出了典范，如狐惑病，用甘草泻心汤；历节病用桂枝芍做出了典范，如狐惑病，用甘草泻心汤；历节病用桂枝芍药知母汤等等，都是经过反复实践，经得起验证的。其中药知母汤等等，都是经过反复实践，经得起验证的。其中也有经过现代药理学研究得到进一步证实的。再如当代普也
7、有经过现代药理学研究得到进一步证实的。再如当代普遍为医家公认的并使用的雷公藤也是应用辨病论治的范例。遍为医家公认的并使用的雷公藤也是应用辨病论治的范例。虽然，这种专病专方专药的范围还不大，但其对临床的指虽然，这种专病专方专药的范围还不大，但其对临床的指导作用是显而易见的，如再与辨证论治相结合，更能相映导作用是显而易见的，如再与辨证论治相结合，更能相映生辉。生辉。n n（4 4）辨病能正确的判断预后，做到医者心中有数。历代）辨病能正确的判断预后，做到医者心中有数。历代医家向来认为是疑难大病，预后多差。如风湿（风湿性关医家向来认为是疑难大病，预后多差。如风湿（风湿性关节炎）积极治疗，预后较好。再如
8、蝶疮流注（系统性红斑节炎）积极治疗，预后较好。再如蝶疮流注（系统性红斑狼疮）即使辨证准确，用药恰当，预后多差。狼疮）即使辨证准确，用药恰当，预后多差。3辨病用药可针对疾病的基本病机n n赵锡武先生说：赵锡武先生说：“有病始有证，而证必附于病，若舍病谈有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存，毛将焉附？辨病是掌握疾病的一般规律，证，则皮之不存，毛将焉附？辨病是掌握疾病的一般规律，而辨证是认识疾病的具体情况。而辨证是认识疾病的具体情况。”n n中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病，如果机中医的痹病包含了现代医学多种风湿免疫性疾病，如果机械的把所有的风湿免疫性疾病按痹证为分若干证型用于
9、临械的把所有的风湿免疫性疾病按痹证为分若干证型用于临床，可能对风湿性关节炎治疗有效，而对类风湿关节炎治床，可能对风湿性关节炎治疗有效，而对类风湿关节炎治疗较差，这是为什么？疗较差，这是为什么？n n这是因为风湿性关节炎的基本病机为风湿痹病阻经络，热这是因为风湿性关节炎的基本病机为风湿痹病阻经络，热毒充斥血脉为主，预后良好，一般不会引起关节变形；与毒充斥血脉为主，预后良好，一般不会引起关节变形；与此相反，类风湿关节炎的基本病机为湿热毒痹阻经络、筋此相反，类风湿关节炎的基本病机为湿热毒痹阻经络、筋脉、骨节，预后较差，往往引起关节变形，肢体功能障碍脉、骨节，预后较差，往往引起关节变形，肢体功能障碍或
10、丧失。或丧失。辨病用药可针对疾病的基本病机n n 辨病就是要了解和掌握某一疾病从发生、发展，到高峰，再到预辨病就是要了解和掌握某一疾病从发生、发展，到高峰，再到预后整个发病过程中的基本规律，抓住贯穿这一基本规律的基本病理病后整个发病过程中的基本规律，抓住贯穿这一基本规律的基本病理病机也就抓住的这一疾病的基本矛盾；辨证就是要了解和掌握疾病在某机也就抓住的这一疾病的基本矛盾；辨证就是要了解和掌握疾病在某一发展阶段具体的病理病机反映，抓住这一具体反映也就抓住了这一一发展阶段具体的病理病机反映，抓住这一具体反映也就抓住了这一疾病当前的具体矛盾，当然，疾病各个阶段的具体矛盾都渗透着该疾疾病当前的具体矛盾
11、，当然，疾病各个阶段的具体矛盾都渗透着该疾病的基本矛盾。这就为我们临床选方用药提供了一个科学而又行之有病的基本矛盾。这就为我们临床选方用药提供了一个科学而又行之有效的思路。效的思路。n n 在临床选方用药时，不仅要重视辨证论治在临床选方用药时，不仅要重视辨证论治“有是证，用是方有是证，用是方”，还，还要注重专病专方专药的应用研究。在此二者的基础上再结合天、地、要注重专病专方专药的应用研究。在此二者的基础上再结合天、地、人以及病位、病势等随宜加减用药就能组成有效而合理的治疗方法，人以及病位、病势等随宜加减用药就能组成有效而合理的治疗方法，使治疗既具原则性又有灵活性。辨病合辨证的结合构成临床一条思
12、路使治疗既具原则性又有灵活性。辨病合辨证的结合构成临床一条思路清晰而又行之有效的选方用药思路。依此，从医者能够提纲挈领、讲清晰而又行之有效的选方用药思路。依此，从医者能够提纲挈领、讲求实效，有的放矢。在以往的临床工作中，为医者相对较多地强调了求实效，有的放矢。在以往的临床工作中，为医者相对较多地强调了辨证论治这一理论原则，而且总结了大量的针对各个证型的代表方剂，辨证论治这一理论原则，而且总结了大量的针对各个证型的代表方剂，为后学者提供了一条继承前人经验的捷径，但在专病专药方面却总结为后学者提供了一条继承前人经验的捷径，但在专病专药方面却总结的相对较少。的相对较少。辨病用药是古今医家经验的总结n
13、 n 每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基每一种病都有自身的发生、发展、变化的规律性，都有一定的基本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。本矛盾，辨病治疗就是针对每种病的的基本规律而采用的治疗方法。早在张仲景伤寒论、金匮要略就有大量的专病专药的详细记早在张仲景伤寒论、金匮要略就有大量的专病专药的详细记载，可谓载，可谓“脉病并治脉病并治”的用药典范，如治太阳病，以桂枝汤为为基础方；的用药典范，如治太阳病，以桂枝汤为为基础方；少阳病以小柴胡汤为基础方；阳明病经证以白虎汤为基础方，腑实证少阳病以小柴胡汤为基础方；阳明病经证以白虎汤为基础方，腑实证以三承气为主方
14、；在金匮要略中也有大量专病专方，如专方金以三承气为主方；在金匮要略中也有大量专病专方，如专方金匮要略中有桂枝芍药知母汤治历节病；甘草泻心汤治狐惑病；黄芪匮要略中有桂枝芍药知母汤治历节病；甘草泻心汤治狐惑病；黄芪桂枝五物汤治血痹；八味丸治疗虚劳、如历节病以桂枝芍药知母汤治桂枝五物汤治血痹；八味丸治疗虚劳、如历节病以桂枝芍药知母汤治疗；狐惑病用甘草泻心汤治疗等；专药如黄疸，阴黄阳黄皆用茵陈；疗；狐惑病用甘草泻心汤治疗等；专药如黄疸，阴黄阳黄皆用茵陈；治疗呕吐寒热虚实证必用半夏，生姜；治疗虚实腹胀皆用厚朴；如厚治疗呕吐寒热虚实证必用半夏，生姜；治疗虚实腹胀皆用厚朴；如厚朴用于虚实证，治疗哮喘必用麻黄
15、等。朴用于虚实证，治疗哮喘必用麻黄等。n n后世医家又有大量的辨病用药的经验，如丹溪心法中有后世医家又有大量的辨病用药的经验，如丹溪心法中有“头痛需头痛需用川芎，如不愈各加引经药。用川芎，如不愈各加引经药。”李东垣东垣十书说：李东垣东垣十书说：“足太阴痰厥足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除。”近代近代医家现在临床上也大量使用着这类方剂、药物，在各专科用药方面显医家现在临床上也大量使用着这类方剂、药物，在各专科用药方面显的尤为突出。的尤为突出。专方专药已被现代医学接受、吸收n n 专方专药已被现代医学所接受、吸收。
16、中医辨病专方专方专药已被现代医学所接受、吸收。中医辨病专方专药是针对疾病的基本规律而使用的，这和现代医学针对专药是针对疾病的基本规律而使用的，这和现代医学针对病用药的思路有相似性。如治疗风湿免疫疾病的由雷公藤病用药的思路有相似性。如治疗风湿免疫疾病的由雷公藤中提取的雷公藤多苷；由白芍提取的帕夫林；由甘草提取中提取的雷公藤多苷；由白芍提取的帕夫林；由甘草提取物已在临床上大量使用着。物已在临床上大量使用着。n n 辨病治疗就是每种病的的基本规律性而针对这一矛盾辨病治疗就是每种病的的基本规律性而针对这一矛盾而采用的治疗方法。治疗风湿免疫性疾病的辨病方就是针而采用的治疗方法。治疗风湿免疫性疾病的辨病方
17、就是针对公认风湿免疫性疾病的的基本规律性对公认风湿免疫性疾病的的基本规律性 。诊断：87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准n n1.1.晨僵：关节及其关节周围晨僵持续至少持续晨僵：关节及其关节周围晨僵持续至少持续1 1小小时时n n2.32.3个或个或3 3个以上的关节炎：医生所观察到的个以上的关节炎：医生所观察到的1414个个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3 3个关节区有软个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）n n3.3.手关节
18、炎：腕、双侧近端指间、掌指关节中至手关节炎：腕、双侧近端指间、掌指关节中至少一个区域肿胀少一个区域肿胀87年美国风湿病学会（ACA）诊断标准n n4.4.对称性关节炎：同时累及左右两侧相同的关节区对称性关节炎：同时累及左右两侧相同的关节区n n5.5.类风湿结节：位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮类风湿结节：位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节下结节n n6.6.血清血清RFRF阳性：无论何种检测方法都应有对照，并要求在阳性：无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于正常对照组中阳性率小于5%5%n n7.X7.X线改变：前后位手和腕有典型的类风湿关节炎改变，线改变：前
19、后位手和腕有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙有明显脱钙n n上述上述7 7条中满足条中满足4 4条以上可诊断条以上可诊断RARAn n其中其中1414条持续条持续6 6周周几种新的自身抗体在RA中的意义n n1 1、AKAAKA（抗角蛋白抗体）（抗角蛋白抗体）40%40%阳性，特异性高阳性，特异性高n n2 2、APFAPF（抗核周因子）阳性率（抗核周因子）阳性率4050%4050%以上已商品化。如果把不能明确诊断的以上已商品化。如果把不能明确诊断的RARA的病人做的病人做RFRF（+）+AP
20、F+APF（+）+AKA+AKA（+）=100%RA=100%RA 3 3、抗、抗CCPCCP以下为未商品化仅在实验室成功者以下为未商品化仅在实验室成功者n n抗抗SaSa抗体抗体n n抗抗RA33/RA36RA33/RA36中医对类风湿关节炎的认识n n1内经 谓“痹病”n n2病因病机：素问痹论：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”内经对“痹热”的认识n n 对对“痹热痹热”的认识有的认识有 素问素问 四时刺逆论所说四时刺逆论所说的：的：“厥阴有余病阴痹；不足病热痹。素问厥阴有余病阴痹；不足病热痹。素问 痹痹论里提到的：论里提到的：“其热者，阳气
21、多，阴气少，病气其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热盛，阳遭阴，故为痹热”，从厥阴不足说明了热痹，从厥阴不足说明了热痹发生的原因机理。发生的原因机理。n n所谓痹热，即指关节疼痛、肿胀、灼热，并伴有所谓痹热，即指关节疼痛、肿胀、灼热，并伴有发热为临床表现的痹病。发热为临床表现的痹病。金匮要略以“历节病”命名1病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。2诸肢节疼痛，身体 羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。类风湿关节炎辨治思路举例1.辨病方辨病方+2.辨证方辨证方+3.辨病位辨病位+4.加减加减1.1.辨病方（雷公藤、青风藤、白芍、生甘草）辨病方（雷公藤、青风藤、白芍、生
22、甘草）2.2.辨证方（如湿热痹阻证：三妙散）辨证方（如湿热痹阻证：三妙散）3.3.辨病位（如上肢小关节肿胀加猫眼草、两膝关节辨病位（如上肢小关节肿胀加猫眼草、两膝关节肿胀加猫爪草；肿胀加猫爪草；疼痛加川芎、独活）疼痛加川芎、独活）4.4.加减：伴低热加青蒿；血沉快加羚羊角粉。加减：伴低热加青蒿；血沉快加羚羊角粉。类风湿关节炎辨病思路 活动期的的基本治法，历节病的的基本治法非一般痹活动期的的基本治法，历节病的的基本治法非一般痹证也。历节病虽外感风寒湿邪，关节酸痛，怕风怕冷，遇证也。历节病虽外感风寒湿邪，关节酸痛，怕风怕冷，遇寒加重，关节肿大，但皮温增高，形似寒湿证。殊不知已寒加重，关节肿大，但皮
23、温增高，形似寒湿证。殊不知已外感寒湿之气，郁而化热，湿热蕴毒，邪毒深入骨骱。治外感寒湿之气，郁而化热，湿热蕴毒，邪毒深入骨骱。治以清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛为主。辨病方主之。以清热解毒，透邪祛湿，消肿止痛为主。辨病方主之。所谓辨病方，辨病之方也，寒热皆宜，随证加之。若所谓辨病方，辨病之方也，寒热皆宜，随证加之。若纯用辛温香燥表散，初时收效，日久化热攻痛，致骨节畸纯用辛温香燥表散，初时收效，日久化热攻痛，致骨节畸形，甚至内舍于脏腑，其害无穷。形，甚至内舍于脏腑，其害无穷。辨病用药n n基本治法：清热解毒，消肿止痛n n辨病方（又叫基础方）：n n雷公藤1218克（先煎30分钟），青风藤30克，
24、白芍30克，生甘草12克。辨病方的配伍n n雷公藤配青风藤雷公藤配青风藤n n本草纲目曰：本草纲目曰：“雷公藤，味苦，辛，性凉，有雷公藤，味苦，辛，性凉，有大毒。归肝、肾经。大毒。归肝、肾经。”“”“功能祛风除湿，活血通络，功能祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒。消肿止痛，清热解毒。”中国药用植物志曰：中国药用植物志曰：“雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛雷公藤，苦、涩、寒。有毒。功能舒筋活血，祛风除湿。风除湿。”湖南药物志谓其：湖南药物志谓其：“杀虫，消炎，杀虫，消炎，解毒。解毒。”另外，福建药物志曰：另外，福建药物志曰：“辛，微苦，辛，微苦，温，有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。温，
25、有大毒。袪风活络，破瘀镇痛。”方用雷公藤方用雷公藤以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，以祛风除湿，活血通络，消肿止痛，清热解毒，一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。一药而多用，用于类风湿关节炎治疗的整个过程。辨病方的配伍n n青风藤，性味苦，平。归肝、脾经。功能祛风除湿，通利青风藤，性味苦，平。归肝、脾经。功能祛风除湿，通利经络，利尿消肿。如本草纲目言：经络，利尿消肿。如本草纲目言：“治风湿流注，历治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤创肿，”。本草汇言言其：。本草汇言言其：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，
26、正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”本本草便读曰：草便读曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风凡藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。疾，故一切历节麻痹皆治之，浸酒尤妙。”于方中通利经于方中通利经络，逐湿除痹。络，逐湿除痹。n n本草便读曰：本草便读曰：“凡藤类之属，皆可通经入络凡藤类之属，皆可通经入络”。以上两。以上两种药配伍，加强祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使种药配伍，加强祛风除湿、消肿止痛、通利关节之功，使用于类风湿关节炎，可使风湿除、痹痛止、肿胀消、邪毒用于类风湿关节炎，可
27、使风湿除、痹痛止、肿胀消、邪毒清。清。n n常用量：雷公藤常用量：雷公藤1515克（先煎克（先煎3030分钟）；青风藤分钟）；青风藤3030克克辨病方的配伍n n芍药甘草汤来源于伤寒论，二者配伍，酸收甘润，酸芍药甘草汤来源于伤寒论，二者配伍，酸收甘润，酸甘化阴，缓急止痛。用于风湿病可治一切疼痛病证。如活甘化阴，缓急止痛。用于风湿病可治一切疼痛病证。如活动期热毒炽盛关节红肿热痛者可白芍，生甘草以清热解毒，动期热毒炽盛关节红肿热痛者可白芍，生甘草以清热解毒，缓急止痛。缓急止痛。n n现代药理研究证明白芍具有抗炎性渗出，抑制增生的作用。现代药理研究证明白芍具有抗炎性渗出，抑制增生的作用。证属热壅血瘀
28、骨节疼重者，可赤芍，白芍并用以清热凉血证属热壅血瘀骨节疼重者，可赤芍，白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，缓急止痛。证属血瘀热伏者，重用赤芍活血，养阴柔肝，缓急止痛。证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。活血化瘀，缓急止痛。n n故临床上凡胸、腹、胁背、腿、肌肉及神经性，关节疼痛故临床上凡胸、腹、胁背、腿、肌肉及神经性，关节疼痛皆可用芍药甘草汤加减治疗，特别是在加大芍药用量时，皆可用芍药甘草汤加减治疗，特别是在加大芍药用量时，镇痛作用显著。镇痛作用显著。辨病方的配伍n n疼痛是活动期与缓解期共有临床症状，但疼痛的病因病机疼痛是活动期与缓解期共有临床症状，但疼痛的病因病机有明确的不同。前者多
29、为有明确的不同。前者多为“不通则痛不通则痛”，后者多兼，后者多兼“不荣则痛不荣则痛”。芍药味甘，微酸微寒，入肝胆两经，清肝以泄胆热，。芍药味甘，微酸微寒，入肝胆两经，清肝以泄胆热，疏肝以化风邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘疏肝以化风邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘草味甘性平，入脾胃两经，补中实脾，益气生津，甘可缓草味甘性平，入脾胃两经，补中实脾，益气生津，甘可缓急，故善调和，生兼解毒，炙偏补中。酸收甘润，酸甘化急，故善调和，生兼解毒，炙偏补中。酸收甘润，酸甘化阴，缓急止痛。初期或活动期热毒炽盛关节红肿热痛者用阴，缓急止痛。初期或活动期热毒炽盛关节红肿热痛者用白芍、生甘草以清热解
30、毒，缓急止痛。证属热壅血瘀骨节白芍、生甘草以清热解毒，缓急止痛。证属热壅血瘀骨节疼重者，可赤芍、白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，疼重者，可赤芍、白芍并用以清热凉血活血，养阴柔肝，缓急止痛。慢性期或证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。慢性期或证属血瘀热伏者，重用赤芍活血化瘀，缓急止痛。骨节疼痛皆可用芍药甘草汤治疗，特别是在加缓急止痛。骨节疼痛皆可用芍药甘草汤治疗，特别是在加大芍药用量时，镇痛作用显著，可谓是治疗风湿免疫性疾大芍药用量时，镇痛作用显著，可谓是治疗风湿免疫性疾病疼痛的专方专药。病疼痛的专方专药。辨病方的配伍n n雷公藤配甘草：雷公藤配甘草：n n雷公藤属卫矛科植物，又名黄藤
31、，红紫根，蝗虫药等，性雷公藤属卫矛科植物，又名黄藤，红紫根，蝗虫药等，性味甘苦，寒，有毒，具有清热解毒，祛湿除痹的作用，是味甘苦，寒，有毒，具有清热解毒，祛湿除痹的作用，是治疗风湿免疫性疾病的专药，但由于其毒，副作用，令部治疗风湿免疫性疾病的专药，但由于其毒，副作用，令部分病人难以接受。分病人难以接受。n n笔者常用其笔者常用其2/32/3量的甘草与之配伍使用，可缓和雷公藤之量的甘草与之配伍使用，可缓和雷公藤之毒性。因甘草，味甘，生用清热解毒，又能调和药性，解毒性。因甘草，味甘，生用清热解毒，又能调和药性，解百药之毒，同热药用之可缓其热，同寒药用之可缓其寒，百药之毒，同热药用之可缓其热，同寒药
32、用之可缓其寒，能使补而不致于骤，使泻而不致于速，故用雷公藤者必用能使补而不致于骤，使泻而不致于速，故用雷公藤者必用甘草以和之。甘草以和之。n n另外，现代医学研究证明，二者都有类皮质激素样作用，另外，现代医学研究证明，二者都有类皮质激素样作用，又可作为辨病用药，常使用于风湿免疫性疾病的治疗。又可作为辨病用药，常使用于风湿免疫性疾病的治疗。n n常用量：雷公藤常用量：雷公藤1515克（先煎克（先煎3030分钟）；生甘草分钟）；生甘草1212克克辨证用药1.外感寒湿，郁而化热证2湿痹病阻，湿重于热证3湿痹病阻，热重于湿证4湿热伤阴，阴虚血热证5痹痿（鹤膝风）6（1）支饮 （2 2）肺痿（类风湿肺纤
33、维化）肺痿（类风湿肺纤维化）1.外感寒湿，郁而化热证 主证：关节疼痛，肿胀，或有积液，触之灼热，周身酸重，骨节重着，怕冷恶湿，舌质红，苔薄白兼黄，脉象濡数。n n治法：清热祛湿，通络止痛n n方药：辨病方合桂枝芍药知母汤加减2湿痹病阻，湿重于热证 主证：关节肿胀，积液（浮髌试验阳性）以下肢膝，踝关节为重，伴疼痛，灼热，周身困乏无力，下肢沉重酸胀（胶着感），舌体胖，边见齿印，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。n n治法：利湿解毒，清热通络n n方药：辨病方合三妙散加味3湿痹病阻，热重于湿证 主证：关节肿胀，灼热，疼痛剧烈，屈伸不利，伴高热或长期发热，周身重着不适，舌质红，舌苔黄腻，舌面干燥少津，脉象数。
34、n n治法：清热解毒，消肿止痛n n方药：辨病方合五味消毒饮加减4湿热伤阴，阴虚血热证 主证：关节疼痛，肿胀，或有积液，灼热，但又有长期低热或潮热，盗汗，口干咽燥，手足心热，小便赤涩，大便秘结，或有肌肉萎缩，舌质红绛，少苔，舌面干燥，脉象细数。n n治法：滋阴清热，凉血解毒n n方药：辨病方合犀角地黄汤合三妙散加减5痹痿（鹤膝风）鹤膝风又叫膝游风，游膝风，膝眼风，鼓槌风等。鹤膝风又叫膝游风，游膝风，膝眼风，鼓槌风等。主要特点为两膝关节主要特点为两膝关节 明显肿大，明显肿大，“腿细膝粗，如鹤之状腿细膝粗，如鹤之状”它它是类风湿关节炎的一种特殊类型是类风湿关节炎的一种特殊类型 。类证治裁论述其。类
35、证治裁论述其病因病机为：病因病机为：“膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风，多由三阴经亏皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风，多由三阴经亏损，风邪乘之使然，治在活血荣筋，兼理风湿。损，风邪乘之使然，治在活血荣筋，兼理风湿。”亦有两亦有两肘肿大而臂骨细小者。肘肿大而臂骨细小者。治法：清热祛湿，滋阴凉血，活血化瘀治法：清热祛湿，滋阴凉血，活血化瘀 方药：辨病方合四神煎合三妙散合当归补血汤加减方药：辨病方合四神煎合三妙散合当归补血汤加减（1 1）支饮）支饮n n 类风湿肺的胸膜病变属中医类风湿肺的胸膜病变属中医“支饮支饮”，“悬
36、饮悬饮”之辨证范之辨证范围，其病因病机为外感寒湿郁而化热，湿痹病阻经络，骨围，其病因病机为外感寒湿郁而化热，湿痹病阻经络，骨节，肺虚卫弱，肺失宣通，气不布津，停而为饮，饮郁痰节，肺虚卫弱，肺失宣通，气不布津，停而为饮，饮郁痰阻，痰热壅盛，络气不和，久则化火伤阴，或耗损肺气。阻，痰热壅盛，络气不和，久则化火伤阴，或耗损肺气。故金匮要略有故金匮要略有“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”的的记载。记载。n n主证：四肢大、小关节疼痛，肿胀，灼热，伴低热，逐渐主证：四肢大、小关节疼痛，肿胀，灼热，伴低热，逐渐出现胸闷，憋气，胁肋疼，甚则夜间不能平卧，每以呼吸，出现胸闷，憋气
37、，胁肋疼，甚则夜间不能平卧，每以呼吸，转侧，咳嗽时加重，口唇紫绀，舌质红，苔薄黄，脉弦数。转侧，咳嗽时加重，口唇紫绀，舌质红，苔薄黄，脉弦数。n n治法：清热解毒，泻肺行水治法：清热解毒，泻肺行水n n方药：辨病方合葶苈大枣泻肺汤合小陷胸汤加减方药：辨病方合葶苈大枣泻肺汤合小陷胸汤加减（2）肺痿（类风湿肺纤维化）主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，或胸闷短气，动则加甚，汗
38、多。斑，面色黯黧，或胸闷短气，动则加甚，汗多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦涩。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白，脉弦涩。n n 治法：益气化痰，化瘀散结治法：益气化痰，化瘀散结n n 方药：辨病方合玉屏风散合甘草干姜汤加川芎方药：辨病方合玉屏风散合甘草干姜汤加川芎三、三、类风湿关节炎辨病位用药类风湿关节炎辨病位用药 辨病位用药是根椐各种活动性风湿病累及的病变部辨病位用药是根椐各种活动性风湿病累及的病变部位的不同而有针对性使用的药物。它必须在辨证和辨病的位的不同而有针对性使用的药物。它必须在辨证和辨病的基础之上从以下药物中配伍使用一，二味即可。前人已在基础之上从以下药物中配伍使用一，二味即可。前人已在
39、临床基础之上摸出了许多行之有效的药物，如清、张璐临床基础之上摸出了许多行之有效的药物，如清、张璐张氏医通臂痛曰：张氏医通臂痛曰：“臂痛者，有六道经络，各加引臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验，经药乃验，臂臑之前廉痛者属阳明，升麻，白芷，干臂臑之前廉痛者属阳明，升麻，白芷，干姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，连翘；内廉属厥阴，柴胡，当归；内前廉属太阴，升麻，连翘；内廉属厥阴，柴胡，当归；内前廉属太阴，升麻，白芷，葱白；内后廉属少阴，细辛，当归白芷，葱白；内后廉属少阴，细辛，当归”。其在腿痛。其在腿痛篇中又说：篇中又说：“腿痛亦
40、属六经，前廉为阳明，白芷，升麻，腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷，升麻，干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡，干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡，羌活；内廉厥阴，青皮，吴茱萸；内前廉太阴，苍术，白羌活；内廉厥阴，青皮，吴茱萸；内前廉太阴，苍术，白芍；内后廉少阴，独活，泽泻芍；内后廉少阴，独活，泽泻”。为辨病位用药提供了宝。为辨病位用药提供了宝贵的经验。作者在张鸣鹤教授的用药基础之上结合临床实贵的经验。作者在张鸣鹤教授的用药基础之上结合临床实践总结如下。践总结如下。辨病位用药辨病位用药n n1 1类风湿关节炎累及两肩关节疼痛，上抬活动受限者，类风湿关节炎累及两肩关节疼痛，
41、上抬活动受限者，病位在肩关节，可选用川芎，麻黄，桂枝，细辛以祛风除病位在肩关节，可选用川芎，麻黄，桂枝，细辛以祛风除湿，温经止痛。湿，温经止痛。n n2 2环杓关节受累时，病人吞咽活动时咽喉部疼痛感及阻环杓关节受累时，病人吞咽活动时咽喉部疼痛感及阻挡感，病位在环杓关节，可用芍药，甘草以缓急止痛。挡感，病位在环杓关节，可用芍药，甘草以缓急止痛。n n3 3颞颌关节受累，张口咀嚼活动受限者，病位在颞颌关颞颌关节受累，张口咀嚼活动受限者，病位在颞颌关节，可用白芷，细辛，川芎以开骨窍，止疼痛。节，可用白芷，细辛，川芎以开骨窍，止疼痛。n n4 4四肢小关节以肿胀为主，伴疼痛，灼热者，病位在掌四肢小关节
42、以肿胀为主，伴疼痛，灼热者，病位在掌指、腕、四肢近端关节，可选用土贝母，猫眼草，漏芦，指、腕、四肢近端关节，可选用土贝母，猫眼草，漏芦，蜂房以解毒散结，消肿止痛。蜂房以解毒散结，消肿止痛。辨病位用药辨病位用药n n5 5四肢小关节以疼痛为主者，病在指（趾）关节，加川四肢小关节以疼痛为主者，病在指（趾）关节，加川芎，桂枝。芎，桂枝。n n6 6胸锁关节疼痛，呼吸，转侧或做扩胸运动时加重者，胸锁关节疼痛，呼吸，转侧或做扩胸运动时加重者，病位在胸锁关节，可选用香附，玄胡以行气活血，开郁止病位在胸锁关节，可选用香附，玄胡以行气活血，开郁止痛。痛。n n7 7髋关节受累，疼痛剧烈，屈伸不利者，病位在髋关
43、节，髋关节受累，疼痛剧烈，屈伸不利者，病位在髋关节，可选用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，养阴柔可选用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，养阴柔肝，伸筋舒骨，缓急止痛。肝，伸筋舒骨，缓急止痛。n n8 8两膝关节肿胀，或有积液者，病位在膝关节，可用土两膝关节肿胀，或有积液者，病位在膝关节，可用土茯苓，车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛。茯苓，车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛。辨病位用药辨病位用药n n9 9两膝关节疼痛，活动后加重者，病位在膝关节，可选两膝关节疼痛，活动后加重者，病位在膝关节，可选用独活，全蝎，赤芍，白芍以活血，养血，通络止痛。用独活，全蝎，赤芍，白芍
44、以活血，养血，通络止痛。n n1010两踝关节受累，肿胀疼痛，行走困难者，病位在踝关两踝关节受累，肿胀疼痛，行走困难者，病位在踝关节，可选用地龙，钻地风，土茯苓以清利湿热，搜风除湿。节，可选用地龙，钻地风，土茯苓以清利湿热，搜风除湿。n n1111四肢疼痛多选用藤类药物，病位在四肢经络、骨节，四肢疼痛多选用藤类药物，病位在四肢经络、骨节，如红藤，忍冬藤，青风藤，络石藤，海风藤以通经达络，如红藤，忍冬藤，青风藤，络石藤，海风藤以通经达络，祛风除湿。祛风除湿。n n1313疼痛与天气变化有关，如遇阴雨天或受潮湿疼痛加重疼痛与天气变化有关，如遇阴雨天或受潮湿疼痛加重者，上肢可选用辛温走窜的羌活，桂枝
45、以通经达络，祛风者，上肢可选用辛温走窜的羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活，川牛膝以引药下行，引血胜湿；下肢疼痛者可选用独活，川牛膝以引药下行，引血下行，引热下行，祛风除湿止痛。下行，引热下行，祛风除湿止痛。辨病位用药辨病位用药n n1414风湿在肌肤者，一般用花草类药物，如防风，风湿在肌肤者，一般用花草类药物，如防风，麻黄；深入经络者，用藤类药物，如鸡血藤，青麻黄；深入经络者，用藤类药物，如鸡血藤，青风藤；深入筋骨者，用虫类药物，如全蝎，土鳖风藤；深入筋骨者，用虫类药物，如全蝎，土鳖虫；病邪入营血分者，用质重滋腻之品，如羚羊虫；病邪入营血分者，用质重滋腻之品，如羚羊角粉、丹
46、皮、生地等；邪入阴分，骨蒸潮热，夜角粉、丹皮、生地等；邪入阴分，骨蒸潮热，夜热早凉，青蒿、鳖甲、银柴胡胡、地骨皮。热早凉，青蒿、鳖甲、银柴胡胡、地骨皮。n n1515骨隆起部位或肺内出现类风湿结节者，重用骨隆起部位或肺内出现类风湿结节者，重用夏枯草，连翘。夏枯草，连翘。n n1616关节温肿者，重用苍术，薏苡仁。关节温肿者，重用苍术，薏苡仁。四、复发的原因（邪毒内伏）n n邪毒内伏，外邪引动，痼疾新发。为什么类风湿邪毒内伏，外邪引动，痼疾新发。为什么类风湿关节炎容易导致关节变形，而致肢体废用呢？关节炎容易导致关节变形，而致肢体废用呢？n n作者认为，邪气侵入的病位深，邪毒内伏在骨节，作者认为，
47、邪气侵入的病位深，邪毒内伏在骨节，筋脉所致；病理基础以湿热毒邪，痹阻经络，流筋脉所致；病理基础以湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节为主，湿热毒三者之中，又以湿邪的致病注骨节为主，湿热毒三者之中，又以湿邪的致病特点所造成的。特点所造成的。复发的病因病机n n1.1.后世医家禀内经之伏邪思想，在痹证理论上不断充后世医家禀内经之伏邪思想，在痹证理论上不断充实完善。如金匮翼实完善。如金匮翼 痹病中指出：痹病中指出：“所谓阳遭阴者，脏所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则通，久寒亦化热，则 痹熻然而闷也痹熻然而闷也
48、”。明确指出伏邪有寒。明确指出伏邪有寒热之分，且为整个病程病机转化之关键。而叶天士临证热之分，且为整个病程病机转化之关键。而叶天士临证指南医案中更指出：指南医案中更指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，主治，召恙之不同，由暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，痹病不减，余以急清阳明而治小愈。痹病不减，余以急清阳明而治小愈。”详细论述了湿热之详细论述了湿热之邪内伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日邪内伏致痹，且指
49、出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日久不愈，则久不愈，则“必有湿痰败血瘀滞经络必有湿痰败血瘀滞经络”，此又为痹病反复、，此又为痹病反复、缠绵难愈之根源。缠绵难愈之根源。复发的病因病机n n2.2.遗邪内伏，待机复发遗邪内伏，待机复发 伏邪不仅有外感所致伏邪，而且伏邪不仅有外感所致伏邪，而且还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的类风湿关节炎，还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的类风湿关节炎，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，待外感、内伤均病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，待外感、内伤均可引发痼疾复发。或者经治疗，达到了临床治愈，但未能可引发痼疾复发。或者经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病
50、原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。正如清复发作。正如清 刘吉人的伏邪新书所云：刘吉人的伏邪新书所云：“感六淫而感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内