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1、医疗事故的确认与法律责任-解读条例张树立主任 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 医疗信访在整个卫生信访中一直居于首位，在卫生部医疗信访在整个卫生信访中一直居于首位，在卫生部20062006年处理和接待的信访事项中，医疗纠纷约占来信年处理和接待的信访事项中，医疗纠纷约占来信的的3030，来访的，来访的6060。在省级卫生行政部门处理和接。在省级卫生行政部门处理和接待的信访事项中，医疗纠纷约占来信的待的信访事项中，医疗纠纷约占来信的2626，来访的，来访
2、的5050。根据卫生部办公厅信访处。根据卫生部办公厅信访处20062006年对年对150150所综合医所综合医院问卷调查数据显示，院问卷调查数据显示，20032003年至年至20052005年三级综合医院年三级综合医院医疗纠纷在综合医院医疗纠纷中约占六成，绝对数呈医疗纠纷在综合医院医疗纠纷中约占六成，绝对数呈增长趋势，其中增长趋势，其中20042004年、年、20052005年分别比上一年度增长年分别比上一年度增长15.68%he 10.18%15.68%he 10.18%。调查结果表明，三级综合医院发生的医疗纠纷中，医调查结果表明，三级综合医院发生的医疗纠纷中，医疗过失引发的医疗纠纷占疗过失
3、引发的医疗纠纷占16.8%,非医疗过失引发的医非医疗过失引发的医疗纠纷占疗纠纷占83.2%。在非医疗过失引发的医疗纠纷中：服。在非医疗过失引发的医疗纠纷中：服务态度占务态度占27.08%，管理问题占，管理问题占9.17%，医疗意外，医疗意外/并发并发症症/疾病自然转归占疾病自然转归占29%。其它因素占。其它因素占34.7%。2005年年三级综合医院医疗纠纷投诉第一责任人分布情况是：三级综合医院医疗纠纷投诉第一责任人分布情况是：医师为医师为68.04%，护士为，护士为10.23，医技人员为，医技人员为8.12，药剂人员为药剂人员为3.82，管理人员为，管理人员为2.45%,其它人员为其它人员为7
4、.34%。市卫生局统计：市卫生局统计：医疗纠纷、事故医疗纠纷、事故20022002年至年至20062006年年呈持续上升局面，在受理的案件中，定为医疗事呈持续上升局面，在受理的案件中，定为医疗事故的占故的占4747。20062006年纠纷调解中心介入的案例为年纠纷调解中心介入的案例为12331233例，比上一年有所提升。具体分析三级甲等例，比上一年有所提升。具体分析三级甲等医院的医疗事故占总数的医院的医疗事故占总数的4545，其中外科，其中外科39%39%，内，内科科2727，妇产科，妇产科1818（主要是产科）。全国最高（主要是产科）。全国最高判例判例720720万元。万元。医疗纠纷产生的原
5、因医疗纠纷产生的原因（一（一)医方原因医方原因1、医疗机构在医疗服务过程中存在过失。具体表现为责任心不强，、医疗机构在医疗服务过程中存在过失。具体表现为责任心不强，在诊疗过程中不细心，没有严格遵守医疗规章制度和操作规程等。在诊疗过程中不细心，没有严格遵守医疗规章制度和操作规程等。2、诊疗过程中出现的并发症，对患者造成了一定程度的伤害。、诊疗过程中出现的并发症，对患者造成了一定程度的伤害。3、医方法律意识、风险意识、自我保护意识不强。如术前告知情况、医方法律意识、风险意识、自我保护意识不强。如术前告知情况不充分，执行医疗制度不严，病历书写不规范，对医保制度规定不不充分，执行医疗制度不严，病历书写
6、不规范，对医保制度规定不熟悉，不尊重患者知情权和选择权等。熟悉，不尊重患者知情权和选择权等。4 4、医疗机构的医疗服务质量控制体系不完善。、医疗机构的医疗服务质量控制体系不完善。5 5、由于社会大环境的影响及社会价值观的多元化，部分医疗机构片、由于社会大环境的影响及社会价值观的多元化，部分医疗机构片面的追求经济利益，忽视社会责任；年轻医师经验不足，医疗技术面的追求经济利益，忽视社会责任；年轻医师经验不足，医疗技术水平不高；极少数医务人员不重视医德修养，对患者漠不关心，缺水平不高；极少数医务人员不重视医德修养，对患者漠不关心，缺乏责任心。乏责任心。（二）患方原因（二）患方原因1、目前患者普遍对诊
7、疗效果期望值过高，尤其对三级医院、全国知、目前患者普遍对诊疗效果期望值过高，尤其对三级医院、全国知名医院。当治疗结果名医院。当治疗结果 没有达到患者的预期时便容易产生纠纷。没有达到患者的预期时便容易产生纠纷。2、缺乏医学知识，对医疗风险认识不足。对难以避免的各种并发症、缺乏医学知识，对医疗风险认识不足。对难以避免的各种并发症和个体差异对诊疗结果的影响缺乏认识，一旦出现并发症，部分和个体差异对诊疗结果的影响缺乏认识，一旦出现并发症，部分患者或其家属难以理解和接受。患者或其家属难以理解和接受。3、与诊疗过程无关的纠纷。这类纠纷多是患者在医院就诊或治疗过、与诊疗过程无关的纠纷。这类纠纷多是患者在医院
8、就诊或治疗过程中，由于疾病治疗之外的原因如不慎跌倒摔伤或其它类似原因程中，由于疾病治疗之外的原因如不慎跌倒摔伤或其它类似原因而引发。而引发。4、个别患者出于谋取不当利益的目的而制造的纠纷。各种、个别患者出于谋取不当利益的目的而制造的纠纷。各种“医闹医闹”以以“存在医疗过失存在医疗过失”为借口制造纠纷。少数患者拒交、拖欠医疗为借口制造纠纷。少数患者拒交、拖欠医疗费用，或无理取闹，甚至以暴力相威胁要求赔偿。费用，或无理取闹，甚至以暴力相威胁要求赔偿。（三）社会原因（三）社会原因1 1、法律维权意识增强，价值观念转变。、法律维权意识增强，价值观念转变。2 2、看病、看病“贵贵”引发医疗纠纷。没有形成
9、完善的医疗保障制度、基本引发医疗纠纷。没有形成完善的医疗保障制度、基本医疗保险尚未全面建立，新型农村合作医疗正在建立，商业医疗医疗保险尚未全面建立，新型农村合作医疗正在建立，商业医疗保险不发达，个人及家庭支付医疗费用比例大。保险不发达，个人及家庭支付医疗费用比例大。3 3、医疗费用的第三方支付机制不建全，患者和医生之间的关系直接、医疗费用的第三方支付机制不建全，患者和医生之间的关系直接建立在金钱与服务交易的基础上，容易导致医患矛盾不断加深和建立在金钱与服务交易的基础上，容易导致医患矛盾不断加深和激化。激化。4 4、医患矛盾化解途径与方式单一，缺乏多方协同的医患对话渠道，、医患矛盾化解途径与方式
10、单一，缺乏多方协同的医患对话渠道，社会各方（如政府、司法机关、新闻媒体、法律工作者、教育机社会各方（如政府、司法机关、新闻媒体、法律工作者、教育机构、社区等）参与度不够，医患双方在一个管道中反复碰撞，增构、社区等）参与度不够，医患双方在一个管道中反复碰撞，增加了矛盾的尖锐程度。加了矛盾的尖锐程度。5 5、政策因素导致病人集中涌向大型综合医院，三级医院医疗工作量、政策因素导致病人集中涌向大型综合医院，三级医院医疗工作量逐年增加，医院补偿机制不健全，会增加医疗投诉。逐年增加，医院补偿机制不健全，会增加医疗投诉。6 6、媒体报道缺乏全面性和客观性，易导致公众对医院整体信任大大、媒体报道缺乏全面性和客
11、观性，易导致公众对医院整体信任大大降低，产生先入为主的不正确认识，从而容易导致医疗纠纷的发降低，产生先入为主的不正确认识，从而容易导致医疗纠纷的发生，并激化某些个案。生，并激化某些个案。2003200320062006年我院医疗纠纷例数年我院医疗纠纷例数纠纷例数纠纷例数41112126116年度年度2003年年2004年年2005年年2006年年2003200320062006年我院医疗纠纷年赔偿金额年我院医疗纠纷年赔偿金额赔偿金额赔偿金额52.1407万万135.35万万近近70万万年度年度2003年年2004年年2005年年2002年年2003年年2004年年 84万万2006年年2006
12、2006年我院医疗纠纷年赔偿金额年我院医疗纠纷年赔偿金额 赔偿金额84.014044.80993.895.00009.2250种类医院遗留科内厂家保险科室科室 2006 2006年度年度神经外科神经外科2929例例 （其中包括遗留（其中包括遗留1515例）例）神经内科神经内科12 12 （其中包括遗留（其中包括遗留5 5例）例）普外普外14 (14 (其中包括遗留其中包括遗留5 5例）例）骨科骨科9 9 (其中包括遗留其中包括遗留2 2例）例）泌尿外科泌尿外科2 2 (其中包括遗留其中包括遗留1 1例）例）内科内科12 12 (其中包括遗留其中包括遗留7 7例）例）神经介入神经介入4 4 (其
13、中包括遗留其中包括遗留3 3例）例）妇科妇科5 5 (其中包括遗留其中包括遗留3 3例）例）产科产科2 2耳鼻喉科耳鼻喉科1 1会诊中心会诊中心1 (1 (遗留遗留1 1例）例）疼痛门诊疼痛门诊1 (1 (遗留遗留1 1例）例）检验科检验科2 2CTCT1 1麻醉科麻醉科1 1急诊急诊7 7 (其中包括遗留其中包括遗留4 4例）例）2006年纠纷科室分布情况年纠纷科室分布情况种类种类 例数例数 百分比百分比告知不足告知不足 812.7%责任心不强责任心不强 46.3%技术问题技术问题 1523.8%违反常规违反常规 23.1%公众责任公众责任 23.1%无理取闹无理取闹 1219%医疗意外医疗
14、意外812.7%其它其它1119%已已终结的终结的6262例纠纷的分析例纠纷的分析2006年度纠纷分类年度纠纷分类二二0000七年度新发生纠纷例数分布七年度新发生纠纷例数分布神经外科神经外科7骨科骨科3门诊门诊（疼痛、耳鼻喉、皮科）（疼痛、耳鼻喉、皮科）3神经介入神经介入2 2神经内科神经内科2急诊急诊2 2普外普外1内科内科1妇科妇科1咖玛刀咖玛刀1儿科儿科1截至到4月30日24例科室科室2007年度新发生年度新发生序号科室患者姓名医疗事故等级发生时间鉴定时间后期处理意见1神 经外科孙翠杰诊断：恶性蝾源癌，四级轻微责任（崇文医学会）漏诊2001.10.2003.01判赔15000元2神外徐振
15、平诊断：胶质瘤复发四级医疗事故,主要责任（市医学会）处理不及时2004.05.2005.05.判赔15000元3普外于振廷诊断：右腹股沟斜疝三级丁医疗事故,主要责任（崇文医学会）2000.5.2006.05.崇文法院调解医院赔付91459.594麻 醉科宫九菊诊断：脑膜瘤三级丙医疗事故完全责任19982006.二中院判赔付200000元5神外刘匡宁诊断：颅内多发占位二级丁医疗事故主要责任20022005委托中华医学会做最后鉴定 医疗事故统计医疗事故统计正在诉讼中科室患者姓名纠纷原因发生时间处理情况神外6尹雪凡胺膈脑膜瘤，家属认为“脑瘤术中出血多，术后未清醒，手术失败”。04.11.30正在诉讼
16、中已申请司法鉴定神外1高传清颅咽管瘤术后出现并发症（神志不清）。03.03.09年初出院现已死亡，2006.11.29提请诉讼神外8阎秀凤家属认为误诊、误治。02.01已与患者家属沟通神外三顾白薇环椎纤维细胞瘤，患者家属认为误诊2005.10.26患者家属已到法院起诉，院方申请医疗鉴定神外三娄海涛脊髓空洞脑积水，认为手术失败，拒不出院，无理取闹2001.12已与患者家属沟通 遗留纠纷遗留纠纷57例例神外刘匡宁颅内占位，患者家属认为误诊2002正在诉讼中神外八陈文津脱髓鞘病，家属认为误诊误治2005.8.正在诉讼中神外1盛楚钧颅骨纤维增生症，认为手术造成左眼失明。05.05.11正在诉讼中神外5
17、王贵生动脉瘤术后偏瘫02.9.25正在诉讼中神外九张彬彬脑囊肿，囊肿切除术后，右侧肢体活动不便。2006.1.6正在诉讼中神外五秋英才巴大脑动脉瘤，术后病人昏迷死亡2005.12.31神外四禹玉良颅内胆脂瘤，三次手术,家属不满意,放弃治疗死亡2006.09.11协调中神外十黄韶华胶质瘤手术后昏迷家属不满意2006.09.11协调中普外王旭乳腺术后伤口不能愈合。04.4.19协调中。普外臧树忠阑尾炎术后，切口部出现包块，又在外院二次手术，在我院治疗期间医生收“红包”00.12.13外二韩建英刀扎伤住院40余天，术后伤口不愈合，肠粘连。05.06协调中外二温则正病人第二次手术后，一直未醒，家属对死
18、亡原因表示怀疑。2005.8.15协调中骨科张奇左股骨头置换术后，疼痛行走不便。需二次手术，让医院解决费用。02.12.28协调中外科禹静平乳癌术后，认为手术不成功。2005.8.23协调中骨科关学红腰椎间盘突出手术后认为不成功2005.9.20协调中泌外高殿栋输液吊环下落及输液瓶掉在床上。2005.11.7协调中外二刘庆华下肢经脉曲张，入院后复查B超，医生说转院手术，家属认为延误治疗，多花医疗费。2006.2.8协调中普外董君明87年手术，吻合器断裂后第二次手术，不满意手术效果。现以肠梗阻入院。2006.3.16正在诉讼中骨科闫连成第一次术后一颗丁子折断二次手术2006.4.17正在诉讼中普
19、外孔凡琦阑尾术中误结扎一根血管2006.9.10协调中普外王军强阑尾术后感染2006.6.9协调中心参与调解骨科王连兴患者第二次入院，要求免费治疗。2005.9.6正在诉讼中普外年志富乙状结肠癌术后伤口感染2006.8.23骨科宋兰英05年术后复查效果不好积水潭医院再次手术,患者不满意2006.0800协调中骨科田振河05年术后复查效果不好需要再次手术,患者不满意2006.09.03协调中协调中神内三刘秀云病人住神内，神介手术后家属不满意2006.2.05现申请市级医疗鉴定神 内 一综二尹书荣脑膜瘤术后第三天昏迷2006.8.15协调中神内四邵领兄下肢静脉栓塞认为扎静脉有关，自费项目太多200
20、6.4.协调中心参与调解神内二刘振发支架后脑梗塞4次，后脑出血死亡2006.10.26协调中介入介入冉令钢冉令钢术后左侧偏瘫术后左侧偏瘫03.12.07正在诉讼中正在诉讼中CT武桂翠武桂翠2001年年做做CT时时认认为为工工作作人人员员操操作作不当造成病人骨折引发肺栓塞不当造成病人骨折引发肺栓塞2006.5.112006.11.29再次提请诉讼再次提请诉讼内一内一高淑珍高淑珍手术肠镜造成肠管穿孔手术肠镜造成肠管穿孔。05.05.10麻醉科麻醉科丁丞娥丁丞娥神神外外转转到到普普仁仁手手术术时时麻麻醉醉意意外外，现现在在康康复复中中心心05.12.19协调中协调中正在诉讼中正在诉讼中内一李崇甲认为
21、肠境导致腹泻06.7.18协调中已上报保险内三宋瑞珍支架手术后气胸家属不满意2006.9.06协调中已上报保险内一王玉花输血丙肝2006.4.20已报险(06.1012)内二高春亭真菌感染2006.7.11(05.7.29已报险（06.9.18）会诊中心吴秀卿双手震颤在会诊中心就医，服药后出现药物不良反应，认为专家不负责任。05.02.01已起诉院方。正在诉讼中协调中疼痛门诊张莉明髓核融解术后，病人及家属认为症状加重。05.09.05正在诉讼中正在诉讼中急诊孙来全脑梗就诊，第二天心梗死亡2006.10.正在诉讼中正在诉讼中急诊邢文明神内急诊就诊猝死2006.11.协调中急诊(神内)盛增强神内急
22、诊就诊，不满意2006.11.正在诉讼中感染科李福喜腹泻看急诊诊断为菌痢后病人双肾积水，认为误诊2006.8.16患者提请医疗事故鉴定妇科赵素英宫腔镜子宫次全切术，损伤输尿管2005.8.26协调中心参与妇科王敏药流后盆腔炎，认为药流时机选择不当，要求赔付2005.8.14协调中产科宋兴文怀孕36周，胎死宫内2005.12.5协调中 （一）（一）（一）（一）贯彻医疗事故处理条例贯彻医疗事故处理条例贯彻医疗事故处理条例贯彻医疗事故处理条例 正确处理医患关系正确处理医患关系正确处理医患关系正确处理医患关系 医医疗疗事事故故处处理理条条例例(下下简简称称条条例例)已已正正式式颁颁布布，自自20022
23、002年年9 9月月1 1日日起起施施行行。这这个个条条例例比比19871987年年6 6月月2929日日颁颁布布的的医医疗疗事事故故处处理理办办法法有有了了很很大大进进步步，具具有有新新的的特特点点，它它对对保保护护医医患患双双方方合合法法权权益益，正正确确处处理理医医患患关关系系，维维护护正正常常医医疗疗秩秩序序，保保证证医医疗疗安安全全，促促进进医医疗疗卫卫生生工工作作的的发发展展具具有有重重要要的的现实意义。现实意义。医医疗疗事事故故是是指指医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动中中违违反反医医疗疗卫卫生生管管理理法法律律行行政政法法规规、部部门门规规章章和和诊诊
24、疗疗护护理理规规范范、常常规规，过过失失造造成患者人身损害的事故。成患者人身损害的事故。医疗事故的涵义医疗事故的涵义医疗事故的涵义医疗事故的涵义 医疗事故构成要件医疗事故构成要件A A 主体：医疗机构及其医务人员主体：医疗机构及其医务人员B B 客体：在诊疗护理过程中客体：在诊疗护理过程中C C 有过失有过失(违法性违法性)：违反医疗卫生管：违反医疗卫生管 理法律、行政法律、行政法规、规理法律、行政法律、行政法规、规 章和诊疗护理规范常规章和诊疗护理规范常规D D 有不良后果：死亡、伤残、一般功有不良后果：死亡、伤残、一般功 能障碍及其它后果能障碍及其它后果 E E 因果关系：医务人员的过失与
25、患者因果关系：医务人员的过失与患者 的不良后果有直接因果关系的不良后果有直接因果关系医疗事故处理条例的特点医疗事故处理条例的特点 (1)(1)医疗事故内涵扩大：医疗事故内涵扩大：由原来三级改为四级，内涵扩大了，明确由原来三级改为四级，内涵扩大了，明确 了事故过失原则，客观上增强了医务人员了事故过失原则，客观上增强了医务人员 责任感。责任感。(2)(2)不属于医疗事故的情形更具体化：不属于医疗事故的情形更具体化：条例第三十三条列出六种情况均不属于条例第三十三条列出六种情况均不属于 医疗事故，充分体现了事故过失原则。医疗事故，充分体现了事故过失原则。新增加了医疗事故赔偿章节新增加了医疗事故赔偿章节
26、 赔偿是整个医疗事故处理的核心问题，也是一个赔偿是整个医疗事故处理的核心问题，也是一个热点、焦点。赔偿要考虑三个因素：其一、医疗热点、焦点。赔偿要考虑三个因素：其一、医疗事故鉴定等级，不同等级有不同赔偿数额：其二、事故鉴定等级，不同等级有不同赔偿数额：其二、确定医疗过失与造成后果，确定其所负责任的程确定医疗过失与造成后果，确定其所负责任的程度；其三、要考虑原发疾病跟身体损害之间有什度；其三、要考虑原发疾病跟身体损害之间有什麽关系，据此条例规定比较细，共十一个方麽关系，据此条例规定比较细，共十一个方面。面。明确了患者有权复印及其他有关权利明确了患者有权复印及其他有关权利 为了尊重患者的知情同意权
27、利，患者有权复印为了尊重患者的知情同意权利，患者有权复印或复制客观病历，有权在医患双方在场的情况或复制客观病历，有权在医患双方在场的情况下封存和启封主观病历和有关资料。下封存和启封主观病历和有关资料。医疗事故技术鉴定制度医疗事故技术鉴定制度有了重大调整有了重大调整 为了体现公开、公正、及时、便民原则，为了体现公开、公正、及时、便民原则，医疗事故技术鉴定由中立的医学会单独医疗事故技术鉴定由中立的医学会单独组织；专家库随机抽取，取样工作必须组织；专家库随机抽取，取样工作必须双方在场，在抽取专家上机会对等；专双方在场，在抽取专家上机会对等；专家鉴定成员实行回避制度等。家鉴定成员实行回避制度等。医疗事
28、故处理条例第四条医疗事故处理条例第四条：“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗事故分级标准一级医疗事故:甲乙等二级医疗事故:甲乙丙丁等三级医疗事故:甲乙丙丁戊等四级医疗事故:医疗事故处理条例第条规定第条规定：医疗事故技术鉴定书应当包括下列内容：医疗事故技术鉴定书应当包括下列内容：（一）（二）（三）（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法（四）医疗行为是否违反医
29、疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规；规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程责任程度度；（七）（八）医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法第第3636条：条：专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度，医疗事故中医疗
30、过判定医疗过失行为的责任程度，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为失行为责任程度分为:(一一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。行为造成。(二二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。行为造成，其他因素起次要作用。(三三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。造成，医疗过失行为起次要作用。(四四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成
31、，医疗过失行为起轻微作用。因素造成，医疗过失行为起轻微作用。正确鉴定处理医疗事故，正确鉴定处理医疗事故，正确鉴定处理医疗事故，正确鉴定处理医疗事故，保护医务人员权益保护医务人员权益保护医务人员权益保护医务人员权益 保保护护医医患患双双方方合合法法权权益益是是制制定定条条例例的的根根本本宗宗旨旨，也也是是正正确确处处理理医医疗疗事事故故的的重重要要依依据据。在在临临床床工工作作中中大大量量的的是是医医疗疗纠纠纷纷。所所谓谓医医疗疗纠纠纷纷是是指指医医患患双双方方对对诊诊疗疗后后果果及及其其原原因因产产生生分分歧歧向向医医疗疗或或司司法法部部门提出诉讼。此外，还有以下几类：门提出诉讼。此外，还有以
32、下几类：医疗差错医疗差错 医医疗疗差差错错是是指指虽虽有有诊诊疗疗护护理理错错误误，确确未未造造成成患患者者死死亡亡、残残疾疾、功功能能障障碍碍，但但延延误误患患者者的的诊诊治治，严严重重增增加加患患者者痛痛苦苦和和经经济济损损失失的的。医医疗疗差差错错和和医医疗疗事事故故的的区区别别在在于于后后果果严严重重程程度度不不同同，医医疗疗事事故故的的后后果果较较为为严严重重，达达到到了了规规定定的的程程度度，如如后后果果未未达达到到规规定定的的严严重重程程度度，视为差错。视为差错。医疗意外医疗意外 医医疗疗意意外外是是指指由由于于病病情情或或患患者者体体质质特特殊殊难难以以预预料料和和防防范范的的
33、不不良良后后果果。医医疗疗意意外外不属于医疗事故，不应该承担民事责任。不属于医疗事故，不应该承担民事责任。并发症并发症 并并发发症症包包括括疾疾病病并并发发症症和和治治疗疗并并发发症症：所所谓谓疾疾病病并并发发症症是是指指某某种种疾疾病病在在其其发发展展过过程程中中容容易易并并发发的的另另一一种种疾疾病病或或病病理理现现象象：治治疗疗并并发发症症主主要要是是指指手手术术并并发发症症，手手术术并并发发症症是是一一个个复复杂杂的的问问题题，什什麽麽情情况况下下属属于于难难以以避避免免，什什麽麽情情况况下下属属于于可可以以避避免，需要专家组严格鉴定。免，需要专家组严格鉴定。鉴鉴于于上上述述复复杂杂情
34、情况况又又要要考考虑虑临临床床医医学学是是高高风风险险、高高难难度度、高高技技术术的的职职业业，承承担担着着生生命命安安危危的的重重大大责责任任，因因此此要要保保护护医医务务人人员员权权益益，同同时时，有有必必要要重重申申宽宽宥宥医医务人员的理由务人员的理由 民法民法1、职务授权 2、紧急避险3、不能预见4、不可抗力5、受害人承诺条例三十三条有下列规定条例三十三条有下列规定1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。4、无过错输血感染造成不
35、良后果的。5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的。6、因不可抗拒力造成不良后果的。职务授权行为职务授权行为职务授权行为职务授权行为 是是指指法法律律允允许许在在执执行行自自己己的的职职务务时时可可以以“损损害害”他他人人财财产产和和人人身身的的情情况况，医医疗疗行为属于职务授权行为。行为属于职务授权行为。允许的危险允许的危险允许的危险允许的危险 由由于于医医疗疗职职业业的的风风险险，医医生生处处于于紧紧张张状状态态，心心理理和和身身体体都都要要求求承承受受很很大大压压力力，因因此此对对医医疗疗过过失失行行为为应应当当采采取取从从宽宽的的原原则则，所所谓谓“允允许许的的危危险险”。紧紧急急状状态态
36、下下的的抢抢救救，医医生生承承担担更大风险，决不能以成败论英雄。更大风险，决不能以成败论英雄。不能预见不能预见具有不能也不应该预见的理由，能够证明不良结果的出现是行为人所始料不及的。不可抗力不可抗力不可以抗拒的力量不可以抗拒的力量民法通则条规定：民法通则条规定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不承担民事责任人损害的，不承担民事责任”受害人承诺受害人承诺受害人承诺受害人承诺 受受害害人人承承诺诺是是指指受受害害人人允允许许他他人人侵侵害害其其权权利利的的意意思思，但但是是这这种种承承诺诺应应当当在在法法律律许可的范围之内，才不构成侵权行为。许可的范围之
37、内，才不构成侵权行为。l举证责任倒置的含义举证责任倒置的含义l医疗纠纷中的举证责任医疗纠纷中的举证责任 举证责任倒置的概念举证责任倒置的概念举证责任倒置的概念举证责任倒置的概念 举举证证责责任任倒倒置置指指一一方方提提出出的的主主张张不不用自己举证，而由对方举证。涵义是：用自己举证，而由对方举证。涵义是：其一、实行推定过错：过错推定的其一、实行推定过错：过错推定的 归责原则归责原则 其二、实行因果关系的推定其二、实行因果关系的推定 最最高高人人民民法法院院规规定定：“因因医医疗疗行行为为引引起起的的侵侵权权诉诉讼讼，由由医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在
38、在医医疗疗过过错错承承担担举举证证责责任任。”(2001(2001年年3333号号文文件件关关于于民民事诉讼证据的若干规定第四条事诉讼证据的若干规定第四条)规则的原意规则的原意规则的原意规则的原意 (1)(1)法官所认定的事实只能是被证明的事实法官所认定的事实只能是被证明的事实 不能主观臆断不能主观臆断;(2)(2)法官不能以证据不足为由而拒绝裁判法官不能以证据不足为由而拒绝裁判;(3)(3)诉讼规定时限在法官难以判断事实真相诉讼规定时限在法官难以判断事实真相 时，则根据事实已经指定的举证责任分时，则根据事实已经指定的举证责任分 配规则进行裁判。配规则进行裁判。举证责任分配反映的价值取向举证责
39、任分配反映的价值取向举证责任分配反映的价值取向举证责任分配反映的价值取向 (1)1)民法更加转向维护社会的稳定性法律要向弱势民法更加转向维护社会的稳定性法律要向弱势 群体倾斜；群体倾斜；(2)(2)当事人必须具备诚实信用的态度，法官以此考当事人必须具备诚实信用的态度，法官以此考 虑分配举证责任的多少；虑分配举证责任的多少；(3)(3)考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更加了考虑特殊领域的支配能力，如果加害人更加了 解情况：更容易接近证据，而受害人无法知道解情况：更容易接近证据，而受害人无法知道 无法举证，那麽受害入不承担举证责任。无法举证，那麽受害入不承担举证责任。医疗纠纷中的举证责任医疗纠纷
40、中的举证责任民事诉讼的证明对象双方法律关系存在双方是否存在因果关系医方不存在医疗过错医方造成损害后果患方 医疗工作中的证据门、急诊病历双方 条例条例2828条条住院客观病历（原件）医方 条例条例1010条条住院主观病历（原件）医方 条例条例1616条条补记病历（原件）医方 条例条例8 8条条物证及其检验报告医方 条例条例1717条条 尸检的证据尸检的证据条例条例1818条条同意尸检的近亲属签字不同意尸检的证据医疗事故鉴定其他医疗赔偿鉴定最最高高人人民民法法院院关关于于审审理理人人身身损损害害赔赔偿偿案案件件适适用用法法律律若若干干问问题题的的解解释释及及全全国国人人大大关关于于司司法法鉴鉴定定
41、管管理理决决定定对对医疗损害赔偿案件的影响。医疗损害赔偿案件的影响。最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称解释）于问题的解释（以下简称解释）于2003年年12月月4日公日公布，已于布，已于2004年年5月月1日起施行。日起施行。2005年年2月月28日，全国人大常委会通过了关于司法鉴定日，全国人大常委会通过了关于司法鉴定 管理问题的决定，并于管理问题的决定，并于2005年年10月月1日施行。日施行。解释公布后，就解释对医疗纠纷如何适用，在解释公布后，就解释对医疗纠纷如何适用，在业界引起了广泛的争议。最高人民法院就该问
42、题以答业界引起了广泛的争议。最高人民法院就该问题以答 记者问的形式做了说明，高院提出了处理医疗纠纷案记者问的形式做了说明，高院提出了处理医疗纠纷案件适用法律的件适用法律的“二元化二元化”的观点，即：的观点，即：1、被鉴定为医、被鉴定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例来赔偿；疗事故的，按照医疗事故处理条例来赔偿；2、经、经过鉴定，不属于医疗事故，但有医疗过错的，按照过鉴定，不属于医疗事故，但有医疗过错的，按照解释来赔偿。新的鉴定体制对由于医疗引起的侵解释来赔偿。新的鉴定体制对由于医疗引起的侵权损害赔偿纠纷带来新的挑战，医疗纠纷热点会更热。权损害赔偿纠纷带来新的挑战，医疗纠纷热点会更热。解释对患者
43、诉讼选择的影响解释对患者诉讼选择的影响由于解释大幅度提高了人身损害的赔偿标准，自由于解释大幅度提高了人身损害的赔偿标准，自去年下半年医疗纠纷诉讼案件呈现明显增加的趋势。去年下半年医疗纠纷诉讼案件呈现明显增加的趋势。并且明确拒绝进行医疗事故鉴定要求司法鉴定的明显并且明确拒绝进行医疗事故鉴定要求司法鉴定的明显增加，患者选择以解释的标准在测算诉讼请求，增加，患者选择以解释的标准在测算诉讼请求，故医疗纠纷诉讼的请求标的会明显增加。故医疗纠纷诉讼的请求标的会明显增加。解释对医疗机构及医务人员的影响解释对医疗机构及医务人员的影响医疗机构处理医疗纠纷的资金和人力成本无疑会明显医疗机构处理医疗纠纷的资金和人力
44、成本无疑会明显增加，促使医疗机构要更加规范医疗行为，加强与患增加，促使医疗机构要更加规范医疗行为，加强与患者的有效沟通，完善医疗风险告知制度，以便最大限者的有效沟通，完善医疗风险告知制度，以便最大限度的保护自己。医疗机构及医务人员应当加强与医疗度的保护自己。医疗机构及医务人员应当加强与医疗有关的法律知识的培训，在医疗行为中，重视诊疗行有关的法律知识的培训，在医疗行为中，重视诊疗行为中各种证据的采集及保管，以便最低限度地减少医为中各种证据的采集及保管，以便最低限度地减少医患纠纷。患纠纷。解释对鉴定的影响解释对鉴定的影响 一般来说，医院期望进行医疗事故鉴定，但经医疗事故鉴定不构成医疗一般来说，医院
45、期望进行医疗事故鉴定，但经医疗事故鉴定不构成医疗事故的，患者可以再次选择进行司法过错鉴定。由于多数医疗纠纷不构事故的，患者可以再次选择进行司法过错鉴定。由于多数医疗纠纷不构成医疗事故，患者势必要求再次鉴定，多次鉴定的机会大大增加，诉讼成医疗事故，患者势必要求再次鉴定，多次鉴定的机会大大增加，诉讼时限也会明显延长。时限也会明显延长。不同的鉴定会导致适用不同的法律，适用法律的不同的鉴定会导致适用不同的法律，适用法律的“二元化二元化”，医院将面，医院将面临两难的局面。实践中，构成医疗事故的少，有过错的案例多，构成医临两难的局面。实践中，构成医疗事故的少，有过错的案例多，构成医疗事故，可能赔偿额度少，
46、但面临的行政责任压力大；司法过错鉴定虽疗事故，可能赔偿额度少，但面临的行政责任压力大；司法过错鉴定虽然不存在构成医疗事故问题，但构成过错的机会多，没有行政责任压力，然不存在构成医疗事故问题，但构成过错的机会多，没有行政责任压力，但面临高额赔偿的风险。但面临高额赔偿的风险。根据上述情况，不排除在个别案件中，医院主动根据上述情况，不排除在个别案件中，医院主动要求鉴定为医疗事故的情况，以减少赔偿额度。我要求鉴定为医疗事故的情况，以减少赔偿额度。我们认为，目前医疗纠纷法律适用的们认为，目前医疗纠纷法律适用的“二元化二元化”现象现象应该是过渡时期的现象，医疗纠纷的法律赔偿适用应该是过渡时期的现象，医疗纠
47、纷的法律赔偿适用最终可能会有相对统一的法律尺度。最终可能会有相对统一的法律尺度。新的鉴定体制，对医疗纠纷处理面临新的挑战新的鉴定体制，对医疗纠纷处理面临新的挑战 医疗事故鉴定或司法鉴定是处理医疗争议涉诉案件医疗事故鉴定或司法鉴定是处理医疗争议涉诉案件的重要环节，也是处理医疗争议案件的瓶颈。根据由的重要环节，也是处理医疗争议案件的瓶颈。根据由于不同鉴定机构的鉴定结论，必然存在适用不同法律于不同鉴定机构的鉴定结论，必然存在适用不同法律的问题。因为最高人民法院在的问题。因为最高人民法院在2003年年1月月6日发布的日发布的关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民
48、事案件的通知明确规定：因医疗事故以外的原因引起案件的通知明确规定：因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。如前所的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。如前所述，民事赔偿明显高于条例规定的医疗事故赔偿，述，民事赔偿明显高于条例规定的医疗事故赔偿，这就造成当事人在诉讼案中回避医疗事故这个概念，这就造成当事人在诉讼案中回避医疗事故这个概念，从而启动司法鉴定程序。从而启动司法鉴定程序。根根据据决决定定的的规规定定，在在2005年年10月月1日日以以后后，我我国国的的司司法法鉴鉴定定机机构构将将分分为为两两类类，一一类类是是侦侦查查机机关关内内设设的的司司法法鉴鉴定定机机构构，
49、主主要要是是为为公公安安机机关关、国国家家安安全全机机关关、检检察察机机关关刑刑事事侦侦查查需需要要服服务务的的，不不得得对对社社会会进进行行鉴鉴定定，当当然然诉诉讼讼到到人人民民法法院院的的案案件件一一般般也也不不得得委委托托他他们们进进行行鉴鉴定定。另另一一类类就就是是社社会会鉴鉴定定机机构构，这这类类鉴鉴定定机机构构属属于于社社会会中中介介服服务机构，可以接受人民法院和任何当事人的委托。务机构，可以接受人民法院和任何当事人的委托。目前，各地已经成立了数目可观的这类社会鉴定机目前，各地已经成立了数目可观的这类社会鉴定机构，由于这类鉴定机构可以接受当事人的委托，且以构，由于这类鉴定机构可以接
50、受当事人的委托，且以经营为目的，因此，将来很多患者当事人必然会自行经营为目的，因此，将来很多患者当事人必然会自行委托这类鉴定机构进行鉴定，而且可以启动无穷的鉴委托这类鉴定机构进行鉴定，而且可以启动无穷的鉴定次数，直到鉴定结论满意为止。当然医疗机构也可定次数，直到鉴定结论满意为止。当然医疗机构也可以做这项工作。这样，一个医疗纠纷诉讼就可能出现以做这项工作。这样，一个医疗纠纷诉讼就可能出现多份司法鉴定文书，且结论差异很大，甚至截然相反，多份司法鉴定文书，且结论差异很大，甚至截然相反，那么法官对医患双方各为有利的鉴定结论如何取舍？那么法官对医患双方各为有利的鉴定结论如何取舍？采信哪一个鉴定结论呢？采