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1、妇产科学多媒体子宫颈病变妇产科学多媒体子宫颈病变诊治诊治李媛媛 41岁2宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（3 3）宫颈病变的危险因素之一宫颈病变的危险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道曾经患有或正患有生殖道HPVHPV感染；感染；HIVHIV感染者；感染者；患有其他患有其他STDSTD者；者；9宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（4 4）宫颈病变的危险因素之二宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈
2、癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；癌等病史者；低社会经济阶层。低社会经济阶层。10宫颈组织学特性宫颈阴道部鳞状上皮宫颈阴道部鳞状上皮宫颈管柱状上皮宫颈管柱状上皮转化区转化区11转化区是CIN的好发部位转化区（移行带）转化区（移行带）宫颈鳞状上皮和宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接部，又称鳞柱状上皮交接部，又称鳞-柱状交接柱状交接部或鳞部或鳞-柱交接柱交接原始鳞原始鳞-柱交接（胎儿期）柱交接（胎儿期）生理鳞生理鳞-柱交接（青春期后）柱交接（青春期后）121.CIN11.CIN1（轻轻度度非非典典型型增增生生）异异型型性性细细胞胞局局限限在鳞状上皮细胞层
3、的下在鳞状上皮细胞层的下1/31/3。2.CIN22.CIN2（中中度度非非典典型型增增生生）异异型型性性细细胞胞占占鳞鳞状上皮细胞层的下状上皮细胞层的下2/32/3。3.CIN33.CIN3（重重度度非非典典型型增增生生）异异型型性性细细胞胞几几乎乎累及全部上皮细胞层，为累及全部上皮细胞层，为CIN3CIN3。13根据细胞异常的程度将根据细胞异常的程度将CINCIN分为三级：分为三级：CIN1CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生；级相当子宫颈轻度非典型增生；CIN2CIN2级相当子宫颈中度非典型增生；级相当子宫颈中度非典型增生；CIN3CIN3级级相相当当子子宫宫颈颈重重度度非非典典型型增增生
4、生和和(或或)子宫颈原位癌。子宫颈原位癌。14宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）等）阴道镜检查阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等检测分析等15宫颈上皮内瘤变的三阶梯诊断宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查阴道镜检阴道镜检宫颈活检宫颈活检16名称和概念（名称和概念（1 1）TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）1988年年12月美国国家癌症研究月美国国家癌症研
5、究所在所在BethesdaBethesda召开病理细胞学家会议，召开病理细胞学家会议，提出提出BethesdaBethesda系统作为宫颈阴道细胞系统作为宫颈阴道细胞学报告的依据，取代巴氏学报告的依据，取代巴氏5 5级分类级分类17名称和概念（名称和概念（1 1）TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial L
6、esion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等18宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（1 1）CIN是癌前的病变，介乎于是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病理医师眼下的病和病人的病病和病人的病”之间。之间。CINI、CIN和和CINIII发展为癌的危险分别是发展为癌
7、的危险分别是15%、30%和和45%，CINI或或CIN甚至可能直甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括（包括CIS）阶段。）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展倍，发展为浸润癌为正常的为浸润癌为正常的7倍。倍。19宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（2 2）HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是是HPVI有明显上升趋势。有明显上升趋势。70%的妇女在的妇女在3年随诊中年随诊中有有HPVI。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型（型（Herpes Simplex Virus，H
8、SH）可使）可使CIN的风险增加的风险增加2倍、原位癌的风险增倍、原位癌的风险增加加8倍。倍。20宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（3 3）宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。中，通过治疗加以阻断。21诊断（诊断（2 2）细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断：细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断：ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS的处理：的处理：二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊
9、刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL的处理：的处理：进行阴道镜检。从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界和移行带，并取活组织做病理。22宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定阴道镜检查阴道镜检查对于宫颈细胞学涂片的各级鳞状上皮内病变常规行阴道镜检查盲目活检漏诊率高大12-26%，阴道镜，碘染色下的多点活检是诊断宫颈病变和宫颈癌的主要方法23242526诊断（诊断（3 3）宫颈活检（宫颈活检（Cervical BiopsyCervical Biopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位
10、取材；病变是多象限的，主张作多点活检。范围包括病变和周旁组织，以资判别界限 深度包括上皮及足够间质。2728诊断（诊断（4 4）颈管诊刮（颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性ECC的注意：深度不超过23cm。以免将宫腔内容物带出，避免刮宫颈外口组织造成阳性。29诊断（诊断（5 5）锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Proce
11、dure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。303132子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期复查阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）二年内每36月复查阴性阳性重复检查33宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（2 2）CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。34宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（4 4）CINCIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等应进行物理治疗，
12、如冷冻、电凝、激光等l这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异l共同缺憾是不能保留组织标本LEEPLEEP也可用于也可用于CINCIN的治疗的治疗l效果与物理治疗相似l能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌3536EMC超高频电波刀VAC术中有害烟雾吸收机及一体化台车一体化台车VAC120VAC120术中有害烟雾吸收机术中有害烟雾吸收机术中有害烟雾吸收机术中有害烟雾吸收机37宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（5 5）CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。38阴道镜检组织活检颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理3940