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1、临床微生物检验在抗菌药物合理应用中的作用(邹明祥)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 2临床微生物学检验在抗菌药物合理应用中的作用中南大学湘雅医院检验科 邹明祥3 31.提供流行病学数据。2.指导标本的采集与运送。3.负责病原学诊断。4.参与临床会诊。5.结果解释及沟通。4 4目录目录5 5JCM,2010,48(4):13661377全球念珠菌的监测数据全球念珠菌的监测数据 1997-2007年间年间41个国家个国家142个医学中心收集的来自患者个
2、医学中心收集的来自患者各部位的各部位的256,882株念珠菌株念珠菌6 6全球念珠菌体外全球念珠菌体外药敏敏监测数据数据(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):13661377院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81
3、.742.631.632.796.357.289.291.275.0曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛
4、孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例 白色簇孢霉 念珠菌是院内深部真菌感染最主要病原体念珠菌是院内深部真菌感染最主要病原体8CHIF-NET 2011CHIF-NET 2011药物敏感性药物敏感性白念珠菌白念珠菌总株数：总株数：556株株89CHIF-NET 2011CHIF-NET 2011药物敏感性药物敏感性热带念珠菌热带念珠菌总株数：总株数：218株株药物判定标准SSDD/IR氟康唑新折点95.4%0.9%3.7%旧折点95.4%0.5%4.1%伏立康唑新折点95.9%0.5%3.7%旧折点95
5、.9%0.9%3.2%910CHIF-NET 2011CHIF-NET 2011药物敏感性药物敏感性近平滑念珠菌近平滑念珠菌总株数：总株数：161株株药物判定标准SSDD/IR氟康唑新折点92.5%0.0%7.5%旧折点91.9%0.6%7.5%伏立康唑新折点96.3%0.6%3.1%旧折点96.3%1.9%1.9%101111与对照孔相比，观察每个孔的生长情况，给每孔打分判读唑类结果氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑:MIC值为得分为“2,1 或0”的最小浓度ATB FUNGUS 3 法12121313“正确的微生物学检验始自正确的标正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验医本采取
6、。临床医师、护师及检验医师都必须通晓其要领。师都必须通晓其要领。”Manual of Clinical MicrobiologyManual of Clinical Microbiology垃圾的标本，垃圾的结果！1414基本原则基本原则基本原则基本原则1.及时及时采集微生物标本作病原学检查采集微生物标本作病原学检查2.在在抗菌药物使用前抗菌药物使用前采集标本采集标本3.采样时严格执行采样时严格执行无菌操作无菌操作4.采样后采样后立即送检立即送检5.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的1515Grady Memorial Hospital格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院 Bac
7、teriologyBacteriology200620062007200720082008bloodculturebloodculture30,03530,03533,77833,77841,54641,546urine cultureurine culture31,76031,76031,15231,15229,95629,956sens special panelsens special panel15,61615,61615,07215,07214,38414,384Gram stainGram stain5,8975,8978,6838,6839,2349,234exudate cul
8、tureexudate culture4,3114,3114,4164,4163,7683,768throat culturethroat culture4,3084,3084,2754,2754,9664,966genital culturegenital culture3,5633,5633,7443,7442,9382,938sputumnculturesputumnculture2,8422,8422,9592,9593,4343,434stool culturestool culture2,1682,1682,0642,0641,8261,826fluid/tissue cultfl
9、uid/tissue cult1,6301,6301,8931,8932,0902,090CSF cultureCSF culture1,7161,7161,6261,6261,8781,878血液痰液1616采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间寒战时或体温高峰到来之前寒战时或体温高峰到来之前0.5-1h0.5-1h是采血的最佳时期是采血的最佳时期时间寒战寒战体温峰值体温峰值1717 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。上海地区血培养指导原则广东省血培养指导原则采集血培养的最佳时间采集血培养的最佳时间n n尽可能在抗菌药物使用前尽可能在抗菌药
10、物使用前n n尽可能在寒颤和发热初起时尽可能在寒颤和发热初起时1818采血注意事项采血注意事项如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉!标本的保存及运送基本原则标本的保存及运送基本原则l需进行细菌学检测的所有标本，标本采集后需进行细菌学检测的所有标本，标本采集后应该立即送检。应该立即送检。l量少标本在采集后的量少标本在采集后的1530分钟内送检。分钟内送检。l若有延迟也应若有延迟也应2小时内送到实验室。小时内送到实验室。n若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管若不能及时送检，标本应置于一定环境中保存，如支气管洗液、痰、尿等标本应保存在洗液、痰、尿等标本应保存在4环境中，。环境中，
11、。n通常用于细菌学检验的标本在通常用于细菌学检验的标本在下存放不要超过下存放不要超过24小时。小时。n厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送。接用抽取标本的注射器运送。应室温保存，不能冷藏或冷应室温保存，不能冷藏或冷冻。冻。标本的保存及运送基本原则标本的保存及运送基本原则特别注意特别注意1.若若怀怀疑疑标标本本中中有有对对环环境境敏敏感感的的微微生生物物，如如脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、肺炎链球菌肺炎链球菌和和流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等应保温并立即送检。等应保温并立即送检。2.脑脊液、血液
12、、生殖道、眼、内耳分泌物标本绝不可冷藏。脑脊液、血液、生殖道、眼、内耳分泌物标本绝不可冷藏。2222 科学解读微生物检验报告23231.别把定植菌或污染菌当致病菌24细菌培养结果的解读一定要注意：25252.别把细菌检验结果当“教条”26263.注意药敏结果的“时效性”2727CLSI 提示，下列细菌提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗三代头孢治疗铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗所有抗菌药物治疗葡萄球菌属葡萄球
13、菌属喹诺酮类治疗喹诺酮类治疗28284.应注意特殊病原菌2929病原学信息不明确常导致抗菌药物的不正确使用。正确的病原学信息是抗菌药物合理使用的重要保证！30305.应考虑细菌的特殊形态31316.正确理解MIC值与敏感性的关系3232药物的最小抑菌浓度（MIC）1.1.感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MICMICMICMIC越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。越小，效果越好。2.2.2.2.不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MICMICMICMIC无可比性。无可比性。无可比性。无可比性。3.3.
14、3.3.不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间不同种类细菌之间MICMICMICMIC也无可比性。也无可比性。也无可比性。也无可比性。3333铜绿假单胞菌判断折点（MICg/ml)MICg/ml)SIR某病人MIC哌拉西林=1281616环丙沙星=44 434347.应重视直接涂片的价值35358.泛耐药菌株的处理36PK/PDparameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：升高：升高：TMIC明显缩短明显缩短AUC/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MIC明显
15、降低明显降低明显降低明显降低Cmax/MICCmax/MICCmax/MICCmax/MIC明显降低明显降低明显降低明显降低AUCAUC37Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56内酰胺类内酰胺类3g q24h及及1g q8h给药后药时曲线给药后药时曲线1g,q8h3g,q24h时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化相同相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间TMIC给药间隔给药间隔PK/PD靶值：靶值：头孢菌素头孢菌素60%青霉素类：青霉素类：50%碳青霉烯类碳青霉烯类：40%100%=%TMIC3838加强学科间的沟通与协作！加强学科间的沟通与协作！抗菌药物的合理使用需要：3939抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一细菌千变万化，耐药形式十分严峻。细菌千变万化，耐药形式十分严峻。4040