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1、xx市xx卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及重性精神疾病管理项目培训 根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版），为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血 压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛
2、查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。一、项目目标一、项目目标 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。二、服务对象二、服务对象 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。三、服务内容三、服务内容 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供
3、康复技术知识服务。培培 训训 内内 容容 公共卫生慢性病项目内容公共卫生慢性病项目内容 一、慢性病项目管理服务：以健康血压、健康体重为目标。二、慢性疾病的种类。1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；3、精神疾病。三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压；2、糖尿病；3、重性精神疾病：精神分裂型精神疾病，分裂情感型精神疾病，偏执型精神障碍，双向情感障碍型精神疾病。高高 血血 压压 病病 管管 理理（原发性高血压）（原发性高血压）一、血压形成的因素一、血压形成的因素一、血压形成的因素一、血压形成的因素 心脏因素、血管
4、因素、血管内容物的因素。心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。二、高血压病的诊断二、高血压病的诊断二、高血压病的诊断二、高血压病的诊断 1 1、规范血压的测量：、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息电子血压计。被测者至少安静休息5 5分钟，并取坐分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上右上臂，肘弯上2.5CM2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱处，听诊器胸件置
5、于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一一水平，听诊以柯氏音第水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（时相为收缩压（SBPSBP）。）。2 2、1818岁以上成人按不同定义分级岁以上成人按不同定义分级岁以上成人按不同定义分级岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP）mmHg /舒张压（DBP）mmHg 正常血压正常血压120120和和8080正常高压正常高压120-139120-139和和/或或80-89高血压高血压 140140和和/或或 90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159和和/或或90-992
6、 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和和/或或100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和/或或 110110单纯单纯SBPSBP 140140和和9090单纯单纯DBPDBP140140和和 90903 3、高血压简化危险分层项目内容、高血压简化危险分层项目内容、高血压简化危险分层项目内容、高血压简化危险分层项目内容 高血压高血压 高血压分级高血压分级高血压分级高血压分级危险因素危险因素危险因素危险因素 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害 临床疾病临床疾病临床疾病临床疾病 分分层层项项目目内内容容 1级：140-159/90-99mm
7、Hg 年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动 左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病 2级：160-179/100-109mmHg 3级：180/110 mmHg 三、高血压的筛查三、高血压的筛查三、高血压的筛查三、高血压的筛查 1 1、目标人群、目标人群 1818岁以上人群为估算病人对象，估算率：岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%18.8%。3535岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1 1次次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，年测量血压，实行石家庄市首次
8、门诊测血压制度，对第一次发现对第一次发现SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg的的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日日3 3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，可建议转上级医院确诊，2 2周内主动随访转诊结果并周内主动随访转诊结果并
9、记录。记录。四、高血压患者治疗与双相转诊四、高血压患者治疗与双相转诊四、高血压患者治疗与双相转诊四、高血压患者治疗与双相转诊 1 1、治疗和预防、治疗和预防 治疗（略）治疗（略）预防预防 1 1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;6g;2 2、减少脂肪摄入：每日食用油、减少脂肪摄入：每日食用油25g25g、瘦肉、瘦肉50-100g50-100g、鱼虾鱼虾50g50g、新鲜蔬菜、新鲜蔬菜400-500g400-500g、水果、水果100g100g、蛋类每周、蛋类每周3-43-4个、奶类每日个、奶类每日250g250g，少吃糖类，少吃糖类;3 3、规律运动：中
10、等量频次，每周、规律运动：中等量频次，每周3-53-5次、每次次、每次3030分钟；分钟；4 4、控制体重：腰围：男性、控制体重：腰围：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm；5 5、戒烟。、戒烟。6 6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒50ml/50ml/天，葡天，葡萄酒萄酒100ml/100ml/天，啤酒天，啤酒250ml/250ml/天；天；2、双向转诊转出 测量血压时发现危急症状，患者如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危
11、险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。回转 对转回本辖区的病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。五、高血压患者的规范管理和考核五、高血压患者的规范管理和考核 1、规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。2、随访要求 一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。3、健康教育 以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人
12、群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。附1：目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。糖尿病管理糖尿病管理 一、糖尿病的概述一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体
13、表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合 症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1、临床分型 1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过正常血糖-正常耐糖量阶段；高血糖阶段。2、诊断 正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）3、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动 监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗 4 4、预防实行三级预防、预防实行三级预防 糖
14、尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的 残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。三、糖尿病患者的筛查及干预三、糖尿病患者的筛查及干预 1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预 生活方式干预：一般要求：主
15、食减少23两/日，体重减少5%7%，运动增加150分钟/周。药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。1、危险因素：遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟及药物应激 四、糖尿病发病的危险因素四、糖尿病发病的危险因素 2、控制血糖达标 空腹：6.1mmol/L（110mg/dl）餐后2小时：8.1mmol/L（144mg/dl）五、糖尿病患者的规范管理：五、糖尿病患者的规范管理：1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力
16、、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容检查。2 2、糖尿病人规范管理工作流程：糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记门诊筛查登记查出患者建档查出患者建档体检体检随访随访（4 4次次/年）年）指导治疗和康复活动及健教。做到指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一次体检，一人一档案，一年一次体检，4 4次随访，记录完整次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。不缺项，无逻辑错误。六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：六、糖尿病高
17、危患者的转出、回转和健康教育：1 1、转出、转出 测空腹血糖和血压，评估是否存在危急测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖症状，如出现血糖 16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；SBP180mmHgSBP180mmHg和（或）和（或）DBP110mmHgDBP110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕汗、食欲下降、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。或者其他的突发异常情况。视力突
18、然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转诊情况。2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇 量20-30g/日，女性20-30g/日，限制钠盐6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人130/80mmHg、老年人140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并发症。重性精神疾病重性精神疾病 一、重性精神疾病简述 1、诊断、评估。（略）2、纳入管理的精神疾病：精神分裂型精神疾病
19、；分裂情感型精神疾病；偏执型精神障碍；双向情感障碍型精神疾病；二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群 人群以15岁以上人群为估算病人对象，估算率1%。三、重性精神疾病患者的管理内容三、重性精神疾病患者的管理内容 1、搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评估的和专科医院明确诊断的属于前述4型的精神疾病患者。2、登记建档：除个人基本信息外还包括患者监护人姓名、电话、患者的初次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关锁情况。3、分类干预：对病情稳定者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定
20、剂量范围内调整剂量，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过一次剂量后可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访观察治疗效果，若有必要转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。四、危险性评估四、危险性评估：0级：无以下1-5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为局限在家中，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，能接受劝说而停
21、止；5级：持管制型危险武器的针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为无论在家中还是公共场合。五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教 1 1、对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一、对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一次体检，随访次体检，随访4 4次，提供精神卫生服务帮助，指导次，提供精神卫生服务帮助，指导康复锻炼。康复锻炼。2 2、对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现，、对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现，如有暴力、自杀自伤、以及急性药物不良反应和如有暴力、自杀
22、自伤、以及急性药物不良反应和严重躯体病症患者，对症处理后立即转诊，严重躯体病症患者，对症处理后立即转诊，2 2周内周内主动回访。主动回访。3 3、回转到本辖区内的患者，按诊断证明类型登记，、回转到本辖区内的患者，按诊断证明类型登记，建档管理。建档管理。4 4、康复指导、健教，针对性帮助患者心理平衡，、康复指导、健教，针对性帮助患者心理平衡，规范行为指导生活劳动、学习社交锻炼。规范行为指导生活劳动、学习社交锻炼。六、重性精神疾病患者管理与规范管理六、重性精神疾病患者管理与规范管理 1、估算病人：15岁以上人群为估算病人，估算率为1%。2、规范管理：对辖区内经排查、确诊、评估和精神疾病专科医院治疗有诊断证明者为管理目标人群，对他们进行建档管理要一人一档案，一年一次体检，测血压、测血糖，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。