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1、胸腔闭式引流的术幻胸腔闭式引流的术幻灯灯（一）胸腔闭式引流管的护理原理及目的 胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合;平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。1、护理常规体位体位 选择合适的体位，病人的体位以斜坡(床头抬高45-60度，床尾抬高10度)卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔
2、内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以
3、预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。咳嗽与排痰咳嗽与排痰 咳嗽有利引流，鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。翻身与活动 搬动病人时，应注意保持
4、引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染;下床活动时保持胸腔出口与引流瓶水面相距6070cm以防液体倒流进入胸膜腔，并保护好引流装置避免倾倒。对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。观察负压：每日更换引流瓶12次(根据引流液情况而定)，并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。一般情况下水柱上下波动约46cm。若水柱波动过高可能存在肺不张；若无波动则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的症状应疑为引流管被血块堵塞，需设法排除以保持引流通畅。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，
5、消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。手挤压方法方法(1)：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而
6、堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法(2):用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为6070 cm。过长不易引流，过短易滑脱。如果引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸腔引流管，并更换引流装置，若引流管从胸腔滑脱立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。水封瓶内装无菌盐水500m
7、l，液面低于引流管胸腔出口处6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全（完整的肺裂比较少见，由于炎症性粘连或先天的发育不全，常常肺裂不全，部分与邻近肺叶融合一起。在肺叶切除手术中，肺裂的处理是一个关键步骤，处理不当，不仅费时费力，严重的可能导致大出血甚至不必要的全肺切除）行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象
8、的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，并作记录。正常密切观察引流液的量、颜色、性质，并作记录。正常情况下开胸术后引流量应少于情况下开胸术后引流量应少于100ml/h，开始为，开始为血性血性，以后颜色为以后颜色为浅红色浅红色，不不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，或是在病人性出血。其主要原因为术中局部止血不良，或是在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病拔除气管插管前
9、因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过若引流量超过100ml/h，持续观察，持续观察46h未见减少，床边胸部未见减少，床边胸部X线显示凝固线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次次/min以上，呼吸以上，呼吸30次次/min以上，以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。，要及时报告医师。并发症的观察并发症的观察:术后并发症除胸腔内出血外，
10、还可能出现乳术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸糜胸（表现：（表现：胸闷、气促，尤以活动量大或进食胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。少量乳糜性胸腔积液时可无较多脂肪性食物时明显。少量乳糜性胸腔积液时可无阳性体征；量多时患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼阳性体征；量多时患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失吸音减弱或消失）原因是胸导管或其某一主要分原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有的乳糜胸约有210天的潜伏期
11、。天的潜伏期。2、拔管指证生命体征稳定。引流瓶内无气体逸出。引流液体很少，24小时内引流量50ml，脓液10ml。听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。注意事项 冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖葡萄糖40 ml加四环素加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、
12、皮下气肿等;观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。(二)脑室引流护理1、安全：保持病人安静，勿使病人自己将引流管拔出，意识障碍病人适当约束并向陪护宣教，取得合作。2、无菌：整个装置保持无菌性，每天更换引流装置（医生更换）,严格无菌操作。3、引流袋（瓶）高度（由医生决定）：引流管的最高处（开口处)距侧脑室的距离(一般以发际做参照)为10-15厘米。4、观察引流量：正常脑脊液每3分钟分泌1毫升，每小时分泌20毫升，每日400-500毫升，引流量以不超过500毫升为宜。5、引流速度过快（尤其早期20毫升小时）,量过大（500毫升24小时）的潜在危险：（1）伴有脑积水的病人，因脑室扩
13、大，骤然引流出大量脑脊液后，可使脑室塌陷，以致硬脑膜与脑或颅骨内板的间隙变宽，导致硬脑膜下或硬脑膜外血肿。（2）对患有脑室系统肿瘤者，一侧脑室的压力突然降低，引起脑室系统压力的不平衡可以使肿瘤内出血（瘤卒中）。（3）对于颅后凹占位病变者，幕下压力本已偏高，幕上压力骤然降低，小脑中央叶可向上疝入小脑幕裂孔。为减低流速，术后早期可适当将引流瓶挂高，待颅内部的压力逐渐取得平衡后，再放低引流瓶的正常高度。6 观察引流液颜色（）正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2日可略带血性，以后转为橙黄色。（）如大量鲜血，或血性脑脊液逐渐加深为脑室内出血。（）颅内感染征象：脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物可放低引流
14、（由医生决定）。7、保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲，成角，无脑脊液流出或无搏动时向医生汇报，由医生调整。8、记录：在一般患者护理记录单上每班记录引流量及性状，大夜班点总结24小时引流量，记录于体温单上。9、引流时间：一般为3-5天，不大于一周。10、双侧脑室引流时，两侧引流管不能同时打开，采用交替开放的办法可避免形成气颅。11、注意：更换引流袋、移动病人或外出检查时需暂时夹闭引流管避免引流瓶内的脑脊液或空气逆流至脑室内。12、拔管后注意有无脑脊液漏，局部有无炎症反应，是否再度出现颅内压增高等。（三）T型管引流的护理一次性使用胶乳T型胆管引流管引流管1 妥善固定 妥善固定引流管，防止导管扭曲
15、、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。护士更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。2 保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。术后前2天最好采用负压引流瓶以促进引流，经常捏挤
16、引流管调整负压力。检查通畅情况，并检查衔接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。3引流量 记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗塞发生。4 引流袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消
17、毒，预防逆行感染。5 拔管的护理 T型管置管时间一般为术后23周，在患者体温正常，黄疸消退、无腹痛、饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，T型管造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下可考虑拔管。拔管前应先夹闭T型管23d。若患者无腹痛、发热、黄疸，即可拔除T型管。拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。（四）胃肠减压及护理（四）胃肠减压及护理原理与目的原理与目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种
18、治疗方法。胃肠减压在腹部外科中用途广泛，如肠梗阻、胃肠穿孔、食管、胃肠道手术后及胆囊、胆道手术后的病人均为适应证。有效的胃肠减压有利于吻合口的愈合。因此胃肠减压期间，要保持胃肠减压管通畅，使之持续处于负压引流状态。胃肠减压护理胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔
19、24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况。胃液的颜色，一般为无色状，胃手术后胃液呈红色或暗红色，陈旧性血液为咖啡色；胆石症患者胃液为草绿色；胆汁反流时胃液呈蓝色或草绿色；肠梗阻患者胃液呈淡黄色。如胃内引流出大量鲜红色液体，（一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少）说明有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况
20、，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管引流并发症胃管引流并发症胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。（1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽、咳痰，容易引起病人肺部感染。（3）经
21、口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥，并可导致严重并发症，如腮腺炎等。（4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及坏死。（5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄，导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。（五）膀胱造瘘管的护理（五）膀胱造瘘管的护理置管原因 凡因各种不同原因引起的急性或慢性尿潴留，尿道又不能插入导尿管，以及膀胱、前列腺手术后都有可能作暂时或永久性的膀胱造瘘术。材料 选用蕈状乳胶膀胱造瘘管，此管质地柔软，不接触膀胱三角区，极少引起疼痛。本管不宜用力抽
22、吸，否则抵触膀胱壁引流不畅而致伤口疼痛。蕈状引流管 膀胱疾病：膀胱肿瘤行部分膀胱切除后，持续膀胱冲洗可清除膀胱内血液、脓液等，起到止血和预防尿管堵塞的作用，保证引流通畅，减轻疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。冲洗过程中应注意1.膀胱造瘘管接灭菌引流袋，妥善固定，观察引流管是否弯曲、受压。2.持续膀胱冲洗严格无菌操作，防止感染;3.冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量，尿量，并观察病人有无疼痛或不适等.4.观察引流液颜色，可以观察到膀胱切口出血的情况，可以根据引流液颜色，调节冲洗速度。如果引流液鲜红或有血块，可以把滴速调至100140滴/分，靠冲洗液的压力压迫止血。如果引流液浅红色，可以把滴
23、速调至80100滴。也可以加抗生素于冲洗盐水中预防感染。5.观察瘘口处有无尿液渗漏，保持局部切口干燥，如冲洗通畅，而无尿液引出时，可为造瘘管深度不宜或血凝块堵塞所致，可适当调整位置或轻轻挤压引流管。6.一般冲洗时间为35天，将冲洗管改为引流管，观察膀胱切口有无渗血等情况。7.拔除导尿管前应进行夹管试验，拔管时间一般为14天以后，拔除造瘘管后，如有漏尿，应留置导尿数日，待造瘘口愈合后，再行拔管。过早拔管可能引起膀胱内尿液经膀胱壁孔漏入耻骨后间隙，引起感染，致伤口延迟愈合。前列腺摘除术后的管道护理前列腺摘除术后的管道护理耻骨后负压引流管耻骨上膀胱造瘘管导尿管耻骨后负压引流管的护理耻骨后负压引流管主
24、要是采用经消毒、灭菌的一次性负压引流球放置在耻骨后的方式进行引流，以防止漏尿及瘀血积于耻骨后。（1）必须始终保持负压球为负压状态，翻身时保持负压引流球随体位移动，防止管道脱出；（2）认真观察引流液的颜色、性状，准确记录引流液量；（3）经常观察衔接处有无松动，挤压管道观察有无阻塞，保持负压引流通畅。耻骨上膀胱造瘘管的护理此管可作为膀胱减压用，减轻伤口张力以促进伤口愈合以及用于术后膀胱对位冲洗。（1）首先应保持其引流通畅及避免污染。在进行膀胱对位冲洗时通常使用生理盐水，冲洗速度根据引流管内液体的颜色而定。当引流液呈暗红或浅红色时应放慢冲洗速度，但必须时刻保持引流冲洗通畅，及时添加冲洗液，防止液体滴
25、空，添加时严格遵循无菌操作原则。冲洗过程中随时观察冲洗引流液颜色、性状、液量，并且准确记录。（2）如出现冲洗引流不畅时，可用一次性（60ml）大注射器抽取生理盐水适当加压冲洗、回抽，反复多次进行，直到通畅；若经反复加压冲洗、回抽仍未通畅时，应检查造瘘管是否由膀胱造瘘口处脱出，如系造瘘管脱出膀胱，应立即通知医生处理。导尿管的护理此管主要用来控制出血、引流尿液及进行膀胱对位冲洗。（1）术后常利用三腔导尿管来压迫止血，方式：将1520ml蒸馏水注入球囊内，此水球被放置在前列腺窝的上方，导尿管固定在大腿内侧，开始需稍加牵引，以防导尿管滑入膀胱内，同时应告知病人该导尿管固定牵引的重要性，自己不可随意自行
26、松开，固定导尿管一侧的大腿应尽量保持伸直，以免影响牵引效果。另外病人应卧床休息，避免牵扯此管。（2）保持尿管引流通畅及避免污染。鼓励病人摄取足够水分，稀释尿液以减少感染及导尿管阻塞机会。（3）注意观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录。通常术后第四天尿液会变成琥珀色或粉红色，若出现青绿色，可能为绿脓杆菌感染的征象。（4）保持尿道外口清洁干净术后，病人大多会有少许渗液流出，应每天2次用生理盐水擦洗尿道外口及尿道外口附近的导尿管，并涂抗生素软膏以防发生尿路感染拔管的护理术后一般57天可拔除导尿管及膀胱造瘘管。负压引流球一般在术后72小时即可拔出。（1）通常先拔导尿管，保持造瘘口及周围清洁干净，每天
27、更换局部敷料。（2）每天必须定时开放造瘘管以逐步锻炼膀胱排尿反射。（3）鼓励病人多饮水自行排尿。待病人能自行正常排尿后即可拔除造瘘管。但在未拔期间应告知病人不要过度牵拉造瘘管，每天观察病人的排尿量，观察造瘘口周围的皮肤双腔单囊导尿管三腔双囊导尿管 永久性膀胱造瘘管的护理 耻骨上膀胱造瘘管保持引流管通畅，妥善固定，引流管是否弯曲、受压。经常观察尿色及尿量变化，鼓励患者多饮水，以利冲洗尿路。及时更换伤口敷料，保持局部清洁干燥，固定好造瘘管，防止滑脱或过度牵拉。注意有无出血，及时发现，及时处理，防止膀胱腕内尿潴留，有感染时应每天膀胱冲洗2次，如有明显脓性尿液，可增加膀胱冲洗次数。按医嘱定时用1：5000 呋喃西林行膀胱冲洗，每次注入量为2050ml，反复低压冲洗，至冲出液澄清为止。谢 谢！