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1、金匮要略与心血管疾金匮要略与心血管疾病病1212月月2020日详解日详解 目录目录金匮要略金匮要略总论总论胸痹心痛短气病篇胸痹心痛短气病篇胸痹病的辨证治疗胸痹病的辨证治疗冠心病的治疗经验冠心病的治疗经验现代药理研究进展现代药理研究进展 金匮要略历史沿革金匮要略历史沿革p东汉末年，张仲景著伤寒杂病论十六卷；p伤寒杂病论后散佚，西晋王叔和整理伤寒论十卷，杂病部分未见；p北宋初期，王洙发现金匮玉函要略方，经北宋林亿等校订整理，其内容基本定型，少有变更，故称为定本，初定金匮方论，即现行金匮要略母本。金匮要略主要内容金匮要略主要内容p二十五篇，主要论述内、妇等科疾病的诊治，包括五十余种疾病，载方205首
2、。p以五行为纲，以脏腑辨证为依据，理、法、方、药全备，历代医家推崇其为方书之组，医经之方书之组，医经之方方，治疗杂病之典范。p“其方约而多验，其文简而难懂。”清尤在泾 金匮要略治疗原则金匮要略治疗原则未病先防未病先防：内养正气，外慎风邪，以预防疾病；既病防变既病防变：见肝之病，知肝传脾，当先实脾治未病治未病思想同病异治同病异治：病同证不同异病同治异病同治：证同病不同辨证与辨证与辨病相辨病相结合结合虚实异治，扶正为本扶正为本；表里分缓急，新久有先后，祛邪当随其所得以攻之。随其所得以攻之。治病求本治病求本，伏其所主，先其所因 金匮要略治疗原则金匮要略治疗原则 判判断断预预后后由脏入腑，从内向外，预
3、后好由脏入腑，从内向外，预后好由腑入脏，从外向内，预后差由腑入脏，从外向内，预后差如心脏病疼痛放射至后背及肩胛外侧，从阴引阳，相对病轻；若至腋窝及内侧，从阴引阴，相对病重 金匮要略对心血管疾病的论述，主要见于“胸痹心痛短气病脉证治第八胸痹心痛短气病脉证治第八”篇，同时散见部分方剂，现代亦多用于心血管相关疾病的论治，如：痰饮咳嗽病篇之苓桂术甘汤、木防己汤，痉湿暍病篇之防己黄芪汤，虚劳病篇大黄蛰虫丸等。金匮金匮胸痹心痛短气病篇胸痹心痛短气病篇本篇主要论述胸痹、心痛两种病的病因、病机和证治，以“胸痹”为重点。p“胸痹”既是病名，又是病位和病机概括：“痹”者，痹阻不通，故见胸背部彻痛。其命名最早见于灵
4、枢本脏“肺大则多饮，善病胸痹。”p“心痛”本篇所指为邪痹胸中，滞着血脉，心阳被遏，而以“心痛”为突出证状的胸痹重症，其成因与胸痹相同。p“短气”是呼吸气短的证状，多并发于胸痹病过程中。金匮金匮胸痹心痛短气病篇胸痹心痛短气病篇u师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”u平人无寒热，短气不足以息者，实也。“平人”突然发生心胸憋闷，呼吸困难等证。这是由于蕴伏于体内的痰饮宿食之类的邪气发动，阻滞胸隔，阻遏气机升降出入所致。“属实”提示胸痹心痛的病机属本虚标实本虚标实，虚实失杂，发作时属“实”，故治疗以祛邪为主。阳微阴弦阳微
5、阴弦胸痹、心痛的脉象及病机胸痹、心痛的脉象及病机寸脉微弱，分侯上焦阳微阳微尺脉沉弦，分侯下焦阴弦阴弦胸阳不振胸阳不振：邪之所凑，其气必虚阴邪反盛阴邪反盛：痰饮、气滞、虚寒、瘀血等仲景借脉象以阐明病机：阳虚阴盛，阳虚阴盛，阴乘阳位阴乘阳位栝楼薤白白酒汤证栝楼薤白白酒汤证胸痹病寒饮证主方胸痹病寒饮证主方u胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。病机：胸阳不振，寒饮内停功效：通阳散结，豁痰下气灵枢五味篇：“心伤宜食薤”u胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（即白酒汤+半夏）病机：痰壅气滞，心胸不畅功效：通阳开痹，涤痰逐饮症状分析：由于痰壅气滞胸中，所
6、以由“喘息”“不得卧”，由“胸背痛”“心痛彻背”，较白酒汤证为重。“不得卧不得卧”方证比较方证比较u胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。病位：由胸膺部扩展到胃脘两胁之间，胁下之气又逆而上冲，胸胃之阳有难以支持之势。治疗：属实：行阳开结，除满降逆，用枳实薤白桂枝汤（去白酒，加厚朴、枳实、桂枝）属虚：振奋阳气，以化阴结，用人参汤痞重加枳实，胀重加厚朴。u胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。症候分析：现患者仅有胸中气塞，短气之症，但无痛。胸痹轻证的论治胸痹轻证的论治偏于短气，水饮在肺，宣肺利水茯苓杏仁茯苓杏仁甘草汤甘草汤偏于气塞，水饮在
7、胃，疏利胃气橘枳姜汤橘枳姜汤u胸痹缓急者，薏苡附子散主之本条论述胸痹急证（辨证属寒湿者）的治法，“缓急”即“缓其急”。功能：助阳化湿，行痹止痛组成：炮附子（重用）：温里祛寒，通阳止痛薏苡仁：除湿宣痹，下气病势较急，故用散剂，取其药力厚而收效快u心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。病因病机：心胃阳虚，寒饮内停，气机阻滞，阴寒之气自心下胁肋上逆心胸痰饮气逆治则；温化水饮，下气降逆组成：桂枝：散寒通阳，温化水饮，降逆平冲生姜：振奋胃阳，发散水气枳实：疏利五脏之气，消痞除满，开结下气胸痹相似证比较胸痹相似证比较阴寒痼结之胸痹心病重证阴寒痼结之胸痹心病重证u心病彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。病
8、机：阳气微，阴寒盛极，客于心脉，闭阻脉络，即内经“心痹者，脉不通”之重证。功效：温阳散寒，峻通阴寒组成：乌、附、椒、姜：大辛大热，温阳散寒赤石脂：固涩心阳，入血益气，通脉去痹九种心痛：泛指胸脘部由各种原因引起的一切疼痛性病证而言，本方由大辛大热之品组成，故适用于积聚血结，痰饮虫病证，卒中恶而见有阴寒凝滞之疾。九痛丸：附子、狼牙、人参、干姜、吴茱萸、巴豆，出自千金要方总结总结治则扶正祛邪：祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主急则治标，缓则治本总结总结胸痹主证以栝楼薤白剂为主方，由于病邪有兼挟，病情有轻重，体质有虚实，病位有上下之别，具体治法亦有所不同。痰涎壅盛者，加半夏以增强涤痰降逆，即栝楼薤
9、白半夏汤。若病势向下扩展，心中痞，气结在胸，以枳实薤白桂枝汤宣痹开结，下气化痰。总结总结胸痹轻症寒饮停心下，桂枝生姜枳实汤温阳化饮饮偏于肺，茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮气滞为重，水饮在胃，橘枳姜汤胸痹重症痛势急迫，阳虚邪闭，薏苡附子散阴寒痼结，心胸后背相引作痛不休，乌头赤石脂丸荡涤阴寒，温补心阳。胸痹虚证阳虚正衰，人参汤补中助阳固本。胸痹与心血管疾病胸痹与心血管疾病胸痹病主要与西医学中冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切。部分观点认为胸痹即对应西医的冠心病（心绞痛）。其他心血管疾病如心包炎，心包积液，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病及慢阻肺、慢性胃炎见胸闷、心痛彻背、短气、喘息不得卧
10、者，亦可参照“胸痹”进行辨证论治。辨证治疗辨证治疗宣痹通阳宣痹通阳金匮要略对胸痹病的论治：病机：本（阳）虚标实；病理因素：寒、痰、饮；治则：宣痹通阳。随着认识的深入，现代中医学对胸痹病的证治，尤其是冠心病心绞痛等心血管疾病的辨证治疗，有了很大发展。胸痹病的主要治则：通阳宣痹、活血祛瘀、芳香温通、化痰通络、扶正治本。中医心血管系统的“辨病”与“辨证”不应是单纯西医诊断、中医分型论治。就冠心病而言，患者因环境、禀赋及发展阶段不同，会表现出各种各样的“证”，远非几种“证型”所能概括。冠心病的治疗冠心病的治疗散寒通痹活血通痹化痰通痹清热通痹芳香通痹活络通痹利水通痹扶正固本扶正固本祛邪通痹祛邪通痹益气固
11、本养阴固本温阳固本养血固本病位在心，与肺、病位在心，与肺、脾、肝、肾相关脾、肝、肾相关化痰通络化痰通络金匮要略中“栝楼薤白半夏汤”即为化痰降浊之代表方剂，从痰论治胸痹，对现代冠心病的中医诊治提供了重要借鉴。可合用温胆汤加味以化痰行气通络。活血祛瘀活血祛瘀中药：养血活血：生地、当归、鸡血藤、赤芍、丹参化瘀活血：川芎、桃仁、红花破血行瘀：三棱、莪术、水蛭、地龙等方剂：血府逐瘀汤，丹参饮，桃红四物汤、冠心病号方（赤芍、丹参、降香、川芎、红花）注意：血瘀常并见气滞，故活血同时常须辅以理理气药气药。活血化瘀为“通”法，虚象明显病人，可酌加补虚药，“通补兼施”或“通”、“补”交替使用。川川芎芎芳香温通芳香
12、温通“气得寒则凝，得温则行”，金匮要略中的乌头赤石脂及九痛丸，即为芳香温通的方剂。后世多用苏合香丸（苏合香、麝香、冰片等），冠心苏合香丸，宽胸丸（荜拨、良姜、延胡索、檀香、冰片、细辛等，即古方哭来笑去散加减），麝香保心丸等治疗冠心病心绞痛发作。芳香温通药物常用于病势较重，为治标之计，多用易耗气伤阴，病情稳定后，需随之以其他方法。扶正治本扶正治本胸痹病为本虚标实，实则泻之，虚则补之。发作期以阳虚寒凝多见，治以温阳宣通缓解期以气虚、阴虚多见，治以益气养阴。气阴两虚：生脉饮，灸甘草汤阳虚：人参汤（理中丸）血虚：归脾汤阴虚：加味一贯煎，三甲复脉汤名老中医经验名老中医经验蒲蒲辅辅周周先生认为冠心病属虚证
13、而非实证，病因是“心气不足，营气不周”，病位在心脏。根据“损其心者，调其营卫”的原则，以以补补为为本本，以以通通为为用用，“通通心心气气，调调营营卫卫”，治疗心痛重视活血顺气，反对破血攻气。主用两两和和散散（人参、丹参、鸡血藤、血竭或藏红花、琥珀、石菖蒲、炒没药、香附、远志、茯神），通补兼施。名老中医经验名老中医经验董建华董建华先生认为气滞血瘀是胸痹的共同病机，强调辨病与辨证相结合，在辨病的基础上辨证：心气不足加党参、炙甘草、功劳叶、仙鹤草。肝肾阴虚加夏枯草、石决明、益母草、菊花。心阳虚衰加桂枝或肉桂，阳虚甚者加附片。湿热阻滞加入藿香、佩兰、厚朴、萆薢、晚蚕砂、车前子、滑石等自拟理气理气活血基
14、本活血基本方：瓜蒌、方：瓜蒌、薤白、丹薤白、丹参、三七、参、三七、郁金、旋郁金、旋复花复花名老中医经验名老中医经验陈可冀陈可冀院士认为瘀血贯穿于冠心病发病的始终，活血化瘀法为其治通则。老年冠心病患者多合并高血压、高血脂症、高尿酸血症、糖尿病、肥胖等，此类患者的冠脉常为多支病变，冠脉介入术后易出现再狭窄，多表现为形体肥胖，阵发性胸闷痛，舌暗、苔腻、脉弦等，属湿浊偏盛型体质。湿浊久之变生痰浊，留滞经络，血流受阻，气血运行失畅，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为“胸痹”。活血化瘀药物能改善血液循环、微循环及血液流变性化痰降浊药物能降低血液黏稠度及改善血液流变性化痰、活化痰、活血血有异曲同工之妙，为冠
15、心病为冠心病主要治标主要治标之法之法36名老中医经验名老中医经验吴以岭吴以岭院士从络论治冠心病：血脉大血管脉络中、小血管孙络微血管、微循环心脑血管事件络脉瘀阻络脉绌急血液的黏稠凝聚、动脉硬化阻塞血管自身病变，如血管内皮功能紊乱、血管痉挛久病入络久痛入络病程较长、疼痛反复发作、迁延难愈的疾病皆可归于络病名老中医经验名老中医经验吴以岭吴以岭院士从络论治冠心病：通心络胶囊：由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍药、冰片等抗凝、降脂、稳定斑块、保护内皮、接触痉挛、抑制心肌重构、预防再梗以补益心气、活血通路、解痉止痛的治则辛味之药可疏通瘀滞虫类药物可搜剔络脉藤类药品可畅通络滞血肉之品通补络道虫药“
16、善行不守”，“将虫药配辛药以通阳豁邪”叶天士名老中医经验名老中医经验王永炎王永炎院士：冠心病证候要素与中药组分配伍研究血瘀血瘀、气滞、痰浊、热蕴、寒凝、气虚气虚、阴虚、阳虚、气逆、火旺、阳亢、血虚等组分配伍的作用机制主要是方剂宏观模式与微观模式的潜能及其整合效应，其作用方式是多组分、多环节、多途径、多靶点及整体调节常见的组分配伍制剂包括香丹注射液、丹参酮A磺酸钠、雷氏丹参片、清开灵注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、葛根黄酮胶囊等名老中医经验名老中医经验沈绍功沈绍功先生强调从痰论治冠心病：实证见痰瘀互结，用温胆汤合桃红四物汤加减以化痰祛瘀，通络止痛虚证见气虚痰浊，用香砂六君子和栝楼薤白汤剂以益
17、气化痰名老中医经验名老中医经验沈绍功沈绍功先生：祛痰浊除苔腻序贯四法祛痰浊除苔腻序贯四法一用茵陈蒿、泽泻、陈皮；二用半夏、竹茹、天竺黄、竹沥水；三用海藻、昆布；四用生龙骨、生牡蛎、海蛤壳化瘀透络序贯四法化瘀透络序贯四法一用赤芍、丹参、鸡血藤；二用川芎、红花、桃仁；三用三七、泽兰、苏木；四用地龙、水蛭、虻虫名老中医经验名老中医经验周文泉周文泉治疗冠心病：生脉饮生脉饮+丹参饮丹参饮+栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤加减：热盛+黄芩、黄连；失眠+炒枣仁、柏子仁；便干+桃仁、瓜蒌加量；痛甚+细辛、良姜、荜拨；气郁+柴胡、郁金；血瘀+川芎、三七、赤芍天王补心丹；柴胡桂枝龙骨牡蛎汤；加味红龙夏海汤；二仙汤；药
18、理研究药理研究治疗心血管疾病常用中药治疗心血管疾病常用中药具有强心作用中药：附子、香加皮、葶苈子等治疗冠心病心绞痛中药：丹参、川芎、赤芍、红花、桑寄生、黄芪、人参等治疗心律不齐中药：苦参、甘松、桂枝、黄连、麦冬、石菖蒲等具有降压作用中药：杜仲、野菊花、臭梧桐、夏枯草、罗布麻等调节血脂中药：山楂、泽泻、虎杖、决明子、红曲、何首乌等药理研究药理研究经方在心血管疾病中的应用经方在心血管疾病中的应用栝楼薤白半夏汤：通阳宣痹、化痰降浊现代药理研究证实其对心肌缺血及缺血再灌注损伤，以及伴随该过程发生的心肌炎症损伤、心肌细胞凋亡、心肌纤维化等病理损伤均有保护作用。对多种心血管疾病的干预效果显著。药理研究药理
19、研究经方在心血管疾病中的应用经方在心血管疾病中的应用苓桂术甘汤：温阳健脾，利水降冲药理学研究证实其有抗心肌缺血、抗心律失常、正性肌力作用，其药物组方与西医治疗心衰的强心、利尿、扩血管的观念是一致的。可辨证选用于高血压性眩晕、风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、心衰等多种心脏疾病。药理研究药理研究经方在心血管疾病中的应用经方在心血管疾病中的应用炙甘草汤：滋阴养血，通阳复脉有明显的抗早搏作用、正性肌力作用，能增加冠状动脉血液供应，改善心肌缺血，提高心肌的缺氧耐受力。可用于辨证治疗心律失常、病毒性心肌炎、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛等。中西医结合治疗心血管疾病中西医结合治疗心血
20、管疾病发病机理 年老体弱：中医体虚 血管硬化、阻滞：痰瘀治法强心：补益心气 利尿：利水消肿扩血管：散寒、祛痰、养阴等 改善血流：活血、养血等用药现代药理研究与中医辨证相结合其他综合疗法其他综合疗法p穴位治疗：内关、神门，功能安神止痛定悸，可用于冠心病心绞痛、心律失常等疾病的辅助治疗。太冲、曲池平肝熄风、丰隆降浊定眩，可用于高血压、高脂血症等疾病的辅助治疗。p吐纳六字诀：呵字诀“心气热，当呵以疏之。”p太极拳、八段锦等总结总结采用中医药、中西医结合疗法在防治心血管系统的许多疾病方面，具有一定的优势。采用辨病与辨证相结合，传统中医理论和现代药理研究相结合，是中医遣方用药的精华，也是提高临床疗效的关键。谢谢谢谢