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1、脑血管意外后康复脑血管意外后康复1 1定义：定义：脑血管意外脑血管意外(cerebrovascular accident,CVA)(cerebrovascular accident,CVA)又称脑卒中又称脑卒中（strokestroke）、中风）、中风 指脑动脉系统病变引起的指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegiahemiplegia）为主的肢体功能损害）为主的肢体功能损害临床分类 缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内
2、脑供血障碍，在脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h24h内症状得到缓解，内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓脑血栓形成形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血性脑血管意外由脑血管破裂出
3、血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为出血破入脑实质为脑出血脑出血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid subarachnoid hemorrhagehemorrhage）第1页/共37页软瘫期：徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：Ashworth FMA ADL恢复期：徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL 急性脑血管病的分期评定功能恢复六阶段理论（见图）第2页/共37页脑血管意外后康复脑血管意外后康复3 3 Brunnstrom Brunnstrom偏瘫上肢
4、功能评价表偏瘫上肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后正常正常第3页/共37页脑
5、血管意外后康复脑血管意外后康复4 4 Brunnstrom Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表偏瘫下肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常第4页/共37页脑血管意外后康复脑血管意外后康
6、复5 5康复治疗临床分期 大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称此期临床上称软瘫期软瘫期 病后病后1313周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期后遗症期 第5页/共37页脑血管意外后康复脑血管意外后康复6 6软瘫期 相当于相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能分级的偏瘫功能分级的121
7、2级级 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1 1周内，平均周内，平均2 2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力第6页/共37页脑血管意外后康复脑血管意外后康复7 7软瘫期治疗目标 改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、
8、卧坐转移、坐位静态平衡。坐位静态平衡。保护关节保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理和自理防止各种并发症和二次损伤的产生防止各种并发症和二次损伤的产生第7页/共37页脑血管意外后康复脑血管意外后康复8 8软瘫期的康复维持床上正确体位维持床上正确体位被动活动和按摩（注被动活动和按摩（注意关节保护）意关节保护）预防各种并发症预防各种并发症神经促进技术的使用神经促进技术的
9、使用早期医疗体操早期医疗体操加强健侧肢体的主动加强健侧肢体的主动活动和肌力训练活动和肌力训练体位转换和平衡训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：日常活动能力的训练：健手带患手进行健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、理疗、针灸、高压氧、体外反搏体外反搏第8页/共37页关节活动度训练第9页/共37页什么是关节活动度（Range of joint motion）定义：关节远段尽最大能力运动时所通过的运动弧或转动的角度。解剖位和中立位:区别在于上肢的位置关节运动的类型:生理运动、附属运动基本运动平面:矢状面、额状面、水平面主动运动和被动运动:正常情况下，PROMAROM第10页/共37页 标准解剖位
10、 人体基本切面第11页/共37页常用的测量工具通用量角器方盘量角器第12页/共37页关关节节运动运动受检体位受检体位测角计放置方法测角计放置方法正常值正常值轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂肩肩屈伸坐或立位，臂置于体侧，肘伸直肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平行屈0180伸050外展坐和站位，臂置于体侧，肘伸直肩峰与身体中线平行同上0180内旋外旋仰卧，肩外展90，肘屈90鹰嘴与腋中线平行与前臂纵轴平行各090肘肘屈伸仰卧或坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁与肱骨纵轴平行与桡骨纵轴平行0150桡桡尺尺旋前旋后坐位,上臂置于体侧,肘屈90,前臂中立位尺骨茎突与地面垂直腕关节背面（测旋前）或掌面（测旋后）各0
11、90腕腕屈伸坐或站位,前臂完全旋前尺骨茎突与前臂纵轴平行与第二掌骨纵轴平行屈090伸070尺侧偏移桡侧偏移坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背侧中点前臂背侧中线第三掌骨纵轴桡偏025尺偏055上肢主要关节活动度的评定上肢主要关节活动度的评定上肢主要关节活动度的评定上肢主要关节活动度的评定 第13页/共37页关节关节运动运动受检体位受检体位测角计放置方法测角计放置方法正常值正常值轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂掌指屈伸坐位，腕中立位近节指骨近端与掌骨平行与近指骨平行伸020，屈090（拇指030）指间屈伸同上远侧指骨近端与近侧指骨平行与远指骨平行近指间为0100远指间为080拇指腕掌内收外展同上腕
12、掌关节与食指平行与拇指平行060手部关节活动度的评定手部关节活动度的评定手部关节活动度的评定手部关节活动度的评定 第14页/共37页关关节节运动运动受检体位受检体位测角计放置方法测角计放置方法正常值正常值轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂髋屈仰卧或侧卧，对侧下肢伸直股骨大转子与身体纵轴平行与股骨纵轴平行0125伸侧卧，被测下肢在上同上同上同上015内收外展仰卧髂前上棘左右髂前上棘连线的垂直线髂前上棘至髌骨中心的连线各045内旋外旋坐位，两小腿于床缘外下垂髌骨下端与地面垂直与胫骨纵轴平行各045膝屈伸俯卧、侧卧或坐在椅子边缘股骨外踝与股骨纵轴平行与胫骨纵轴平行屈：0150伸：0踝背屈跖屈仰卧，踝处
13、于中立位腓骨纵轴线与足外缘交叉处与腓骨纵轴平行与第五跖骨纵轴平行背屈：020跖屈：045内翻外翻俯卧，足位于床缘外踝后方两踝中点小腿后纵轴轴心与足跟中点连线内翻035外翻 025下肢主要关节活动度的评定下肢主要关节活动度的评定 第15页/共37页关节关节运动运动受检体位受检体位测角计放置方法测角计放置方法正常值正常值轴心轴心固定臂固定臂移动臂移动臂颈部前屈坐或立位，在侧方测量肩峰平行前额面中心线头顶与耳孔连线060后伸同上同上同上同上050左旋右旋坐或仰卧，于头顶测量头顶后方头顶中心矢状面鼻梁与枕骨结节的连线各070左侧屈右侧屈坐或立位，于后方测量第7颈椎棘突第7颈椎与第5腰椎棘突的连线头顶中
14、心与第7颈椎棘突的连线各050胸腰前屈坐位或立位第5腰椎棘突通过第5腰椎棘突的垂线第7颈椎与第5腰椎棘突连线045后伸同上同上同上同上030左旋右旋坐位，臀部固定头顶部中点双侧髂棘上缘连线的平行线双侧肩峰连线的平行线040左侧屈右侧屈坐位或立位第5腰椎棘突两侧髂嵴连线中点的垂线第7颈椎与第5腰椎棘突连线各050脊柱活动度的评定脊柱活动度的评定脊柱活动度的评定脊柱活动度的评定 第16页/共37页正常活动度的维持与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系胶原纤维具有抗伸展性疏松结缔组织可缩短和固定网状纤维可收缩而致密、坚实每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键第17页/共37页影响
15、关节活动障碍的原因正常的生理因素病理性因素 1、关节周围软组织挛缩：长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩 2、神经性肌肉挛缩（1）反射性挛缩（2）痉挛性挛缩（3）失神经支配性挛缩（弛缓性挛缩）3、粘连组织的形成 发生于关节内、关节周围软组织的粘连4、关节内异物 5、关节疾患 6、疼痛/保护性肌痉挛 第18页/共37页关节制动 关节囊、韧带缩短 关节周围结缔组织缩短 滑液分泌障碍 血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化 关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化 滑液囊粘连、纤维化 关节挛缩 关节粘连 关节活动受限 制动对ROM的影响第19页/共37页制动对ROM的影响一般认为：正常关节固定4周时间
16、就能形成致密结缔组织，出现活动受限。受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织。肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3 周需要300天才能恢复。第20页/共37页基本训练方法（一）被动关节活动度训练（二）关节持续性被动活动 （三）主动-辅助关节活动度训练（四）主动关节活动度训练第21页/共37页（一）被动关节活动度训练第22页/共37页1、定义是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。2、目的增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；牵张挛缩
17、或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。第23页/共37页3、适应证不能主动活动身体的患者昏迷麻痹完全卧床休息存在炎症反应主动关节活动导致疼痛4、体位患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；除去影响活动的衣服、夹板等固定物。治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。第24页/共37页维持关节活动度的训练1.体位变换2.徒手被动关节活动度维持训练3.固定区域的肌肉进行等长收缩4.局部按摩5.体位设计 功能位：下肢：髋关节屈曲20度、外展10度、外旋10度-即使强直也能步行和取坐位，膝关节屈曲20度，踝关节跖屈10度(或0度)上肢：肩关
18、节外展45 度、屈曲15度，肘关节屈曲90度，腕关节背伸1030度，手指呈对掌位第25页/共37页1.病情允许下尽早进行关节被动活动2.各关节、各活动轴位均需活动3.除特殊情况外，范围应尽可能接近正常(全范围)4.速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受5.5.近端固定，远端活动6.被动活动每日两次，每次每活动轴位35遍7.多作与挛缩方向相反的被动牵拉运动。徒手被动关节活动度维持训练徒手被动关节活动度维持训练-注意事项注意事项第26页/共37页具体操作要点：肩关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位（操作者一手握腕关节使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘关节使其呈伸
19、展位，（在完成肩关节屈伸时，应禁止使用牵拉手法，对患者应轻轻地向关节盂方向按压，并在运动过程中对肩胛骨向前上方托起，随上肢进行运动？）急性期患者，活动范围控制在全范围的2/3到全范围（屈曲仅完成正常活动的50%即可？），随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。后伸：患者取侧卧位，操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反复活动510次第27页/共37页肩关节外展、内收 操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转（即后半段活动的过程中要注意前臂发生旋后）。急性期患者活动范围控制在全
20、范围的2/3到全范围，随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次。第28页/共37页肩关节内旋、外旋 患者取仰卧位，肩关节外展80，肘关节屈曲90.操作者一手固定上臂（肘关节？），另一手握持腕关节，以肘关节为轴，前臂向前、向后运动，完成肩关节的内旋、外旋的训练。范围及频率同上。第29页/共37页肘关节屈曲、伸展 操作者一手握住患者腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲可达135，完成肘伸展的同时前臂旋前，伸展可达0-5。随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动510次；每日23次。第30页/共37页前臂旋前、旋后 操作者一手握持患者手
21、掌使其轻度背伸，另一手握住腕关节下段（肱骨远端？），肘关节屈曲90，固定在体侧，由中立位旋至手心朝向脚尖的方向，防止旋后（旋前时出现肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿运动？）。旋后体位同旋前，由中立位旋转至手心朝向头部的方向（进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180的旋转，再做返回方向的旋转？）。腕关节 操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇指在手背侧，完成腕关节背伸70、掌屈90和桡偏25、尺偏55的被动运动以防止腕关节出现掌屈、尺偏为主的挛缩第31页/共37页手指关节 主要包含掌指关节及指间关节 掌指关节的被动活动：操作者一手在患手的尺侧固定，另一手四指在患手的背
22、侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90，伸展3045的运动。指间关节：指间关节的屈伸运动建议单个手指训练，操作者一手握住手指的近端关节，一手捏住患者相邻的远端关节，进行反复的屈伸运动即可，反复510次，每日23次 第32页/共37页髋关节屈曲被动活动髋关节伸展被动活动髋关节屈曲、伸展 髋关节的屈曲被动活动一般和膝关节的屈曲同时进行：患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，另一手托足跟进行髋、膝关节的屈曲；然后在髋关节屈曲状态下完成膝关节伸展。髋关节的伸展被动活动一般选择侧卧位或俯卧位，操作者一手托膝关节前方，另一手托足踝前方进行髋关节的伸展第33页/共37页髋关节内外旋被动活动髋关节外展被动活动
23、髋关节内旋、外旋 患者仰卧位，下肢屈髋90、屈膝90，操作者一手固定患者膝关节上方（小腿近端？），另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的外旋、内旋；或选择坐位下活动亦可髋关节外展、内收 患者仰卧位，操作者一手托膝关节后方，前臂支撑大腿远端，另一手握足跟，在髋关节轻度屈曲的状态下，完成髋关节的外展，然后返回原位置第34页/共37页踝关节背伸被动活动踝关节内、外翻被动活动踝关节背伸、跖屈 患者仰卧位，下肢伸展。进行背屈时，操作者一手固定踝关节上方，另一手固定足跟，在牵拉跟腱的同时，利用操作者的前臂屈侧推压足底。跖屈时，操作者固定踝关节上方的手移动到足背，在下压足背的同时，另一手将足跟上提踝关节内翻、外翻 患者仰卧位，下肢伸展。操作者一手固定踝关节，另一手进行内、外翻运动第35页/共37页第36页/共37页感谢您的观看。第37页/共37页