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1、中国ACEI专家共识ACEI在心血管病中应用的专家共识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望为什么制订共识？为什么制订共识？ACEI的治疗价值的治疗价值过去过去10年，大量循证医学证据奠定了年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血在心血管疾病治疗领域的重要地位管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏
2、病等领域被广泛应用在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？为什么制订共识？中国中国ACEI应用现状应用现状 ACEI使用不充分使用不充分临床实践与指南之间存在差距临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院三甲医院ACEI使用也不充分使用也不充分来自全国来自全国12家医院家医院;共共1301例例ACS患者患者 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792http:/ 启动启动2006年年4月月14日日 与欧洲共识编写组主席与欧洲共识编写组主席Sendon教教 授授 交交
3、 流流 并并 确确 立立 了了 中中国国ACEI专家共识的特点和方向专家共识的特点和方向2006年年7月月24日日 初稿的讨论初稿的讨论2006年年11月月6日日 修改稿的讨论修改稿的讨论2007年年1月月27日日 多学科扩大会议讨论共识多学科扩大会议讨论共识施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及中华心血管病杂志中华心血管病杂志制订中国制订中国ACEI专家共识专家共识2007年年2月月共识共识发表于发表于中华心血管病杂志中华心血管病杂志共识内容简介共识内容简介专家共识：推荐内容的分类专家共识：推荐内容的分类分类被推荐方法和（或）治疗
4、的有用性或效益已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 b有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用 上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟专家共识：证据水平的分级专家共识：证据水平的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C专家共识和（或）证据来自小型研究 上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟ACEI同时作用于同时作用于RAS和和K
5、KS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 IAng IIAT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACE-I抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARB
6、 是是第一类药物第一类药物证明能降低心衰的死亡率证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)是从阶段是从阶段A【前心衰前心衰(pre-HF)阶段阶段】D（难治性心衰需特殊干预者）（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物 ACEI在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用39项试验的的荟萃分析萃分析结果果显示了示了ACEI对心衰的心衰的显著益著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭 住
7、院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6 ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用
8、除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Cons
9、ensus 2004 ACEI 的不良反应的不良反应 与与A抑制有关的不良反应：抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应：激肽积聚有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿咳嗽、血管性水肿 肾功能恶化肾功能恶化 重度心衰重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需特殊处理，不需特殊处理，但应加强监测但应加强监测 如果肌酐增高如果肌酐增高 30%，ACEI应减量或停用应减量或停用 心
10、衰患者肾功能受损发生率高心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)且死亡率相应增加且死亡率相应增加1.52.3倍倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当当CrCl=1030ml/min，福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI （ESC ACEI Consensus）起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d
11、培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 ARB 亦亦=ACE-I 一线治疗亦是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)2005 ACC/AHA神经
12、内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂-最佳，应尽早联合最佳，应尽早联合 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂+ALD Ant.(I B)-警惕高钾血症警惕高钾血症 -ACE-I 应减量应减量 ARB+ACE-I 有较小效益有较小效益-II b类类 不推荐不推荐 ACE-I+ARB+ALD Ant.三者合用三者合用ACEI 专家共家共识：冠心病：冠心病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管
13、疾病高危患者ACEI 用于用于STEMI患者：适患者：适应证 类适应证：AMI最初最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危患者（的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初最初24 h内的内的所有患者（所有患者（A）ACEI 用于用于STEMI患者：患者：临床床应用用问题尽
14、早口服使用，从小剂量开始ACEI 应在发病应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）稳定即可开始使用）AMI早期早期24h内不应静脉注射内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并的患者，应带药出院并长期使用长期使用 ACEI 用于慢性冠心病和其他用于慢性冠心病和其他动脉粥脉粥样硬化硬化性血管疾病患者的建性血管疾病患者的建议 类适应证：伴有左室收缩功能异常或
15、有使用伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患
16、者冠状动脉搭桥术后7天内（天内（B）灵感来自欧洲共灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识理由单独讨论“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同增加“STEMI临床应用中的几个问题”指导各级医师如何开始、维持、调整用药大幅修改“二级预防”最新试验发表，原有认识微调：低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益；左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI。删除“预防心脏猝死”缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定科学性科学性实用性实用性先进性先进性ACEI 专家共家共识：高血：高血压治疗高血压
17、可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 降压是硬道理降压是硬道理降压是硬道理降压是硬道理 ！合理用药是硬道理合理用药是硬道理合理用药是硬道理合理用药是硬道理 ！与与与与20072007年年年年ESH/ESCESH/ESC高血压指南不谋而合！高血压指南不谋而合！高血压指南不谋而合！高血压指南不谋而合！ACE抑制抑制剂：囊括全部：囊括全部 六六项强适适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑
18、制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性肾病预防再发中风The JNC 7 Report常见ACEI分类合理用合理用药：常用：常用ACEI 的的药理学特性理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg,tid6.25 12.5 mg,tid贝那普利11885 40 mg,qd*2.5 20 mg,qd*西拉普利10801.25 5 mg,qd0.5 2.5 mg,qd依那普利11885 40 mg,qd*2.5 20 mg,qd*咪达普利82.5 10 mg,qd1.25 5 mg,qd赖诺
19、普利12705 40 mg,qd2.5 20 mg,qd培哚普利3 10754 8 mg,qd1 2 mg,qd雷米普利13 17602.5 10 mg,qd*1.25 5 mg,qd*福辛普利125010 40 mg,qd10 40 mg,qd*肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 *也可将每日剂量等分成两次服用 ACEI 用于高血用于高血压患者：适患者：适应证 类适应证：控制血压（控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（患者（A）灵感来自欧洲共灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识理由强调降压达标各类药都有人称“最好”，有效降压仍是第一目标 重申“强适应证”降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物介绍“CCB预防脑卒中”“ACEI预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预防脑卒中优于ACEI”是最近汇总分析的发现增加“ACEI与CCB合用”“联合用药、优化组合”是高血压治疗最新动态科学性科学性实用性实用性先进性先进性共识的制订仅仅是开始共识的制订仅仅是开始进行中进行中期待大家的参与！期待大家的参与！谢谢谢！谢！