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1、关于术后疼痛治疗有关问题的探讨第一页，讲稿共二十六页哦术后疼痛治疗术后疼痛治疗 在不同阶段、不同程度在不同阶段、不同程度,介入方式或手段不同。介入方式或手段不同。不应局限于麻醉学或外科学。不应局限于麻醉学或外科学。目前目前 仍有诸多问题需要澄清和解决。仍有诸多问题需要澄清和解决。第二页，讲稿共二十六页哦 一、一、观念问题观念问题 认识 对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识 程度上的差异巨大。第三页，讲稿共二十六页哦 术后疼痛治疗的意义术后疼痛治疗的意义 1.术后痛反应术后痛反应-夸大了？忽视了？夸大了？忽视了？手术者、护士、麻醉医师手术者、护士、麻醉医师 差别甚大
2、；差别甚大；约约约约1525%1525%的术后病人并无剧烈疼痛；的术后病人并无剧烈疼痛；的术后病人并无剧烈疼痛；的术后病人并无剧烈疼痛；大小手术疼痛亦轻重各异。大小手术疼痛亦轻重各异。大小手术疼痛亦轻重各异。大小手术疼痛亦轻重各异。2.术术后后疼疼痛痛与与某某些些慢慢性性疼疼痛痛可可能能存存在在某某种种因因果果联联系系，如术后疼痛综合征。如术后疼痛综合征。观念问题观念问题第四页，讲稿共二十六页哦 镇痛与手术预后镇痛与手术预后间接促进间接促进 减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情 绪，便于睡眠和休息，促进早期下床，绪，便于睡眠和休息，促进早期下床，减少并发症。减少并发症。
3、经神经经神经-内分泌内分泌-免疫网络使病人免疫功免疫网络使病人免疫功 能增强，减少术后感染。能增强，减少术后感染。干扰干扰 增加增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠 胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合；胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合；排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性 感染感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。呼吸抑制可导致灾难性后果。观念问题观念问题第五页，讲稿共二十六页哦 经经 济济 考考 虑虑 医院提供医院提供“高附加值高附加值”技术和服务，技术和服务，病人减轻了痛苦，二者利益趋同。病人减轻了痛苦，二者利益趋同。一方创收，一方创
4、收，另一方节支？增加负担？另一方节支？增加负担？节节支支：通通过过减减少少并并发发症症、缩缩短短住住院院日日使使总总体体医医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。增增加加负负担担：PCA费费用用，处处理理PCA不不良良反反应应的的费费用用，镇镇痛痛引引起起的的住住院院延延长长（与与镇镇痛痛质质量量密密切切相相关关，也与镇痛方式有关）。也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。并非唯一。观念问题观念问题第六页，讲稿共二十六页哦 二、二、技技 术术 问问 题题 选择 从技术上 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。选择具有个
5、体化的镇痛手段。第七页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 对对 象象 如如能能控控制制好好药药物物、方方式式、时时机机，镇镇痛痛对对象象几几乎乎无无限制。限制。因人而异因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的：极端年龄病人的疼痛及对药物的 反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。因手术而异因手术而异：微创、浅表小手术不宜为：微创、浅表小手术不宜为PCA 对象；手术特殊部位如神经外科、累及对象；手术特殊部位如神经外科、累及 气道的手术应慎重。气道的手术应慎重。技技 术术 问问 题题第八页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 方方 式式 取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景取决
6、于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。PRN 不科学。作为补救措施。不科学。作为补救措施。药物足够长效时，可能适合某些病人。药物足够长效时，可能适合某些病人。PCA 目前理想的术后镇痛模式，滥用。目前理想的术后镇痛模式，滥用。用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负，用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负，从技术上讲从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。并非适于术后急性痛。持续给药输注持续给药输注 连续鞘内、硬膜外或静脉给药，连续鞘内、硬膜外或静脉给药，便捷有效，如能递减输注，较廉价。便捷有效，如能递减输注，较廉价。技技 术术 问问 题题第九页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 方方 式式非药物疗法非药
7、物疗法 临床使用太少。临床使用太少。对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复 合镇痛，有肯定作用。合镇痛，有肯定作用。物物理理治治疗疗：TENS、HANS等等对对急急慢慢性性疼疼痛痛均均有有效效果；果；心心理理、行行为为治治疗疗：如如暗暗示示、视视觉觉转转移移、音音乐乐等等也也可可明明显减轻痛。显减轻痛。药物并非唯一镇痛方法药物并非唯一镇痛方法技技 术术 问问 题题第十页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 途途 径径 很难评价，其有效性和合理性取决于很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。镇痛人员的背景知识和观念。肌肌注注、静静脉脉、鞘鞘内内、硬硬
8、膜膜外外、神神经经丛丛、直直肠肠、口口服服、鼻鼻腔腔、粘粘膜膜、经经皮皮、切口。切口。及时、持续镇痛及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神：静脉、鞘内、硬膜外、神 经阻滞或切口浸润。经阻滞或切口浸润。仅仅持续性较好持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等，：肌注、口服、经皮、直肠等，尤其有缓释剂。尤其有缓释剂。适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。技技 术术 问问 题题第十一页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 药药 物物急性痛的三阶梯原则急性痛的三阶梯原则（世界麻醉医师联合会）（世界麻醉医师联合会）第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联
9、合应 用局麻药及外周性镇痛药；用局麻药及外周性镇痛药；第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，用外周性镇痛药及弱阿片类药；用外周性镇痛药及弱阿片类药；第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻 微疼痛。微疼痛。用药程序应视病人的疼痛状态而定。用药程序应视病人的疼痛状态而定。轻微疼痛应首选非阿片类。轻微疼痛应首选非阿片类。技技 术术 问问 题题第十二页，讲稿共二十六页哦 缺乏缺乏“理想理想”药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。药物种类选择药物种类选择 强烈偏好阿片类，冷落其它药物；强烈偏
10、好阿片类，冷落其它药物；强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经 验证药物或将药物用于特殊途径。验证药物或将药物用于特殊途径。药物组合药物组合 随意，过多注重协同、拮抗作用，随意，过多注重协同、拮抗作用，理化性质、安全性则考虑不周。理化性质、安全性则考虑不周。不良反应不良反应 认识不足，如呼吸抑制。认识不足，如呼吸抑制。要么过分恐惧，而拒绝使用。要么过分恐惧，而拒绝使用。镇 痛 药 物技技 术术 问问 题题第十三页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 时时 机机 何时开始镇痛，对效果具有重要影响。何时开始镇痛，对效果具有重要影响。痛后给药痛后给药 目前认为不合时宜，但
11、是除目前认为不合时宜，但是除APS模模 式下或某些式下或某些PCA方式，病房用药几方式，病房用药几 乎全是痛后给药。乎全是痛后给药。痛前给药痛前给药 应提倡。无痛病人？应提倡。无痛病人？超前镇痛超前镇痛 较新概念，临床实际效果有待检验。较新概念，临床实际效果有待检验。技技 术术 问问 题题第十四页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 副副 作作 用用 影影响响镇镇痛痛质质量量、病病人人早早期期活活动动，带带来来安安全全问问题题，甚甚至至变成夺命杀手。如何面对变成夺命杀手。如何面对-不易。不易。态度态度：回避，不处理；回避，不处理；漠视；漠视；惊恐，如成瘾。惊恐，如成瘾。病人知情权病人知情权：告知，可
12、能产生心理暗示，告知，可能产生心理暗示，也可能也可能“引火烧身引火烧身”；不告知，侵权。不告知，侵权。技技 术术 问问 题题第十五页，讲稿共二十六页哦 镇镇 痛痛 副副 作作 用用 常见副作用防治常见副作用防治：总体而言，关注不够。：总体而言，关注不够。呼吸抑制呼吸抑制，尤其延迟性，与用药密切相关，尤其延迟性，与用药密切相关，备纳洛酮和呼吸设备；备纳洛酮和呼吸设备；PONV，与手术有关，可预防与治疗。与手术有关，可预防与治疗。瘙痒瘙痒，吗啡多见；吗啡多见；尿潴留尿潴留；锥体外系症状锥体外系症状，与氟哌利多有关，与氟哌利多有关。技技 术术 问问 题题第十六页，讲稿共二十六页哦 镇痛时限和合适水平
13、镇痛时限和合适水平 一一般般镇镇痛痛2448h，具具体体时时间间可可参参考考病病人人、管管床床医医生意见。生意见。镇痛水平或程度：由谁决定？镇痛水平或程度：由谁决定？疼疼痛痛及及耐耐痛痛的的高高度度个个体体化化-应应由由病病人人把把握握镇镇痛痛水水平平，否则用药过量或镇痛不足易发生。否则用药过量或镇痛不足易发生。通通常常 VAS3，即即认认为为镇镇痛痛适适当当，仅仅极极少少数数病病人人追追求求完全无痛（完全无痛（VAS=0）。）。技技 术术 问问 题题第十七页，讲稿共二十六页哦 三、管三、管 理理 问问 题题 安全与质量 在痛苦中呻吟在痛苦中呻吟 在平和中静寂在平和中静寂 第十八页，讲稿共二十
14、六页哦 管管 理理 模模 式式 取决于医院的规模、特点及经济利益。取决于医院的规模、特点及经济利益。APS 最佳，人员组成、运作制度合理最佳，人员组成、运作制度合理镇痛小组镇痛小组 麻醉人员或有病房护士协作，麻醉人员或有病房护士协作，成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。即刻处理或评估几乎不可能即刻处理或评估几乎不可能。各自为阵各自为阵 （1）麻麻醉醉医医生生独独自自完完成成麻麻醉醉病病例例镇镇痛痛，管管理理 质质 量量难以控制；难以控制；（2）病房医护负责，往往镇痛不足。）病房医护负责，往往镇痛不足。若足够关注疼痛，有足够能若足够关注疼痛，有足够
15、能 力和经验，亦可。力和经验，亦可。管管 理理 问问 题题第十九页，讲稿共二十六页哦 运作制度运作制度镇痛人员资质确定镇痛人员资质确定 对镇痛药物十分了解，具对镇痛药物十分了解，具 有处理气道和处理副作用的能力。有处理气道和处理副作用的能力。镇痛人员构成镇痛人员构成 麻醉医师和麻醉医师和/或病房医护，或病房医护，如能增加药剂师、心理医师，完美组合如能增加药剂师、心理医师，完美组合 可能帮助实现理想的镇痛。可能帮助实现理想的镇痛。场地要求场地要求 清洁无菌，足够的空间，并配以电清洁无菌，足够的空间，并配以电 话、贮药柜，器材存放。话、贮药柜，器材存放。管管 理理 问问 题题第二十页，讲稿共二十六
16、页哦 运作制度运作制度交交接接班班 值值班班周周期期尚尚难难理理想想化化，12h交交接接班班效效率率低低；24h至至72h，连连接接性性好好，易易疲疲劳劳。不不同同群群体体应应有有不不同同选选择。择。配药配药 相应固定药方；相应固定药方；配药过程的无菌原则；配药过程的无菌原则；配药的核对制度（药物组合、参数设置）。配药的核对制度（药物组合、参数设置）。监控用药合理性和科学性，由谁承担？监控用药合理性和科学性，由谁承担？管管 理理 问问 题题第二十一页，讲稿共二十六页哦 镇痛标准的确定的评估镇痛标准的确定的评估 以病人主诉及其以病人主诉及其 耐受为依据。非耐受为依据。非APS模式下的薄弱环节。模
17、式下的薄弱环节。巡视制度巡视制度 46h巡视病人一次（第一个巡视病人一次（第一个24h），），此后可延长。此后可延长。镇痛效果评估镇痛效果评估(VAS、VRS)和镇静评分；和镇静评分；药物用量及药物用量及PCA运行情况观察及调整；运行情况观察及调整；不良反应观察及处理；不良反应观察及处理；进一步指导病人和家属合理使用进一步指导病人和家属合理使用PCA仪。仪。运作制度运作制度管管 理理 问问 题题第二十二页，讲稿共二十六页哦联联 系系 病人与镇痛人员的联络通道（电话病人与镇痛人员的联络通道（电话 、手机、传呼机）。值班医师遇手机、传呼机）。值班医师遇 疑难问疑难问 题，应能及时与上级医师联系。题
18、，应能及时与上级医师联系。病人监护标准病人监护标准 内容：内容：SpO2、ECG、BP、SS；时间：时间：12h、24h、48h。运作制度运作制度管管 理理 问问 题题第二十三页，讲稿共二十六页哦副作用处理副作用处理 被有意或无意忽视或淡化，有被有意或无意忽视或淡化，有 人付出代价（人付出代价（PONV、呼吸抑制）。、呼吸抑制）。镇痛时限镇痛时限 宜作一般性规定，便于中止镇痛宜作一般性规定，便于中止镇痛 时回收装置及残药。理解有误，时回收装置及残药。理解有误，PCA的中止不应是镇痛的终结。的中止不应是镇痛的终结。病人指导病人指导 合理使用仪器、自我评估、合理使用仪器、自我评估、求助？求助？病人及家属的理解和合作，不可缺少。病人及家属的理解和合作，不可缺少。管管 理理 问问 题题运作制度运作制度第二十四页，讲稿共二十六页哦 策策 略略 术术 后后 疼疼 痛痛 危危 害害 镇镇 痛痛 药药 物物 及及 途径途径 不不 良良 反反 应应 人性化服务、促进康复人性化服务、促进康复第二十五页，讲稿共二十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第二十六页，讲稿共二十六页哦