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1、关于胆道疾病(2)第1页，讲稿共71张，创作于星期三学习要点：1、掌握急、慢性胆囊炎的诊断与治疗；2、掌握急性化脓性胆管炎的诊断与治疗原则；3、熟悉胆总管结石的手术方式；4、了解胆囊癌的诊断；第2页，讲稿共71张，创作于星期三一、胆道解剖第3页，讲稿共71张，创作于星期三胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学第4页，讲稿共71张，创作于星期三二、胆道特殊检查 -US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上第5页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查 -US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影第6页，讲稿共
2、71张，创作于星期三胆道特殊检查 X线检查腹部平片第7页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查 X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影第8页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术 (PTC)经皮经肝胆管造影引流术 (PTCD)第9页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度第10页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography第11页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查ERCP第12页，讲稿共71张，创作
3、于星期三胆道特殊检查-ERCP 第13页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-ERCP 第14页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-ERCP 第15页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-ERCP 第16页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查-胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜第17页，讲稿共71张，创作于星期三 胆道特殊检查-胆道镜技术直视胆管内真实面貌第18页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查 CT、MRCP第19页，讲稿共71张，创作于星期三胆道特殊检查 核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像第20页，讲稿共71张，创
4、作于星期三三、急、慢性胆囊炎症状：右上腹疼痛；可向肩甲区放射。体征：右上腹压痛；Murphy征阳性。治疗：非手术；手术；OA或LA第21页，讲稿共71张，创作于星期三急性胆囊炎 病因：女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty3F第22页，讲稿共71张，创作于星期三原因：饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理第23页，讲稿共71张，创作于星期三病理机制结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔第24页，讲稿共71张，创作于星期三临 床 表
5、现右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸第25页，讲稿共71张，创作于星期三临 床 表 现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊第26页，讲稿共71张，创作于星期三辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片 胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI第27页，讲稿共71张，创作于星期三腹部平片胆囊造影辅助诊断第28页，讲稿共71张，创作于星期三辅助诊断CT scan第29页，讲稿共71张，创作于星期三辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声超声第30页，讲稿共71张
6、，创作于星期三辅助诊断MRI第31页，讲稿共71张，创作于星期三治疗胆囊切除 剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除 LC胆囊造瘘第32页，讲稿共71张，创作于星期三腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术第33页，讲稿共71张，创作于星期三第34页，讲稿共71张，创作于星期三第35页，讲稿共71张，创作于星期三胆石症胆囊结石(Gallstone)胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone肝内胆管结石Intrahepatic Duct Stone第36页，讲稿共71张，创作于星期三胆结石分类胆固醇结石 胆色素结石 混合结石第37页，讲稿共71张，创作于星期三第38页，讲稿共71张，创作于星
7、期三傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石 胆色素 80%黑色石 复合石第39页，讲稿共71张，创作于星期三胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和成核缺陷成核缺陷胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍第40页，讲稿共71张，创作于星期三胆色素结石形成机制感染及水解作用钙离子作用第41页，讲稿共71张，创作于星期三我国胆石病发病情况五十年代以前 胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查 (19831985)胆囊结石 :胆管结石 1.5 :1 胆色素胆管结石 (36.2%)胆囊结
8、石 (52.8%)第42页，讲稿共71张，创作于星期三我国胆石病发病情况第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石 ：胆管结石 =7.36 ：1 其中：胆管结石 10.8%胆囊结石 80%第43页，讲稿共71张，创作于星期三急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC第44页，讲稿共71张，创作于星期三临床表现急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后 AOSC 死亡率(4.543.5%)第45页，讲
9、稿共71张，创作于星期三辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影 (PTC)内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)第46页，讲稿共71张，创作于星期三第47页，讲稿共71张，创作于星期三第48页，讲稿共71张，创作于星期三第49页，讲稿共71张，创作于星期三急症处理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻胆管引流、内支架引流治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。第50页，讲稿共71张，创作于星期三治疗根本治疗 清除结石解除狭窄 建立通畅引流第51页，讲稿共71张，创作于星期三胆道恶性肿瘤胆囊
10、癌 胆管癌 第52页，讲稿共71张，创作于星期三胆囊癌发病率恶性肿瘤 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌 2/3男女发病比率约为 1 :2第53页，讲稿共71张，创作于星期三病因胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变 第54页，讲稿共71张，创作于星期三临床表现无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸 B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%年内死亡第55页，讲稿共71张，创作于星期三CT scanERCPMRCP第56页，讲稿共71张，创作于星期三治疗根治手术胆囊切除胆囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫扩大？第57
11、页，讲稿共71张，创作于星期三胆管癌 范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位 上段癌:左右肝管及肝总管 中段癌:胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管 下段癌:胰腺段胆总管第58页，讲稿共71张，创作于星期三病因与胆石关系 胆管癌伴结石 2030%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者第59页，讲稿共71张，创作于星期三临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT ERCP PTC第60页，讲稿共71张，创作于星期三B超超CT第61页，讲稿共71张，创作于星期三CT第62页，讲稿共71张，创作于星期三第63页，讲稿共71张，创作于星期三第64页，讲稿共71张，创作于星期三治疗根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除 (Child)姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合第65页，讲稿共71张，创作于星期三胆管癌根治术第66页，讲稿共71张，创作于星期三第67页，讲稿共71张，创作于星期三胆管癌的内镜治疗胆道塑料内支架放置术第68页，讲稿共71张，创作于星期三胆道金属内支架放置术第69页，讲稿共71张，创作于星期三胆道金属内支架放置术第70页，讲稿共71张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第71页，讲稿共71张，创作于星期三