营养--肠道营养41577.pptx

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1、初 识 营 养第一页，共四十八页。营养(yngyng)第二页，共四十八页。一 营养(yngyng)分类肠外营养人为的治疗(zhlio)性途径肠内营养正常(zhngchng)的生理性途径第三页，共四十八页。营养(yngyng)评估现状 二 营养现一普外科住院病人营养不良普遍存在吴国豪，吴肇汉等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析.中华(Zhnghu)外科杂志，2005,43:693-696.38.8%无营养评估经验(jngyn)治疗状第四页，共四十八页。混合(hnh)输注单瓶输注二 营养(yngyng)现状第五页，共四十八页。依据肠外营养：个体化配方(pi fng)肠内营养：指征制剂选择实施建

2、议(jiny)对策 医生理念更新 药剂科营养科参与管理病人、联合查房二 营养使用(shyng)现状二 营养现状第六页，共四十八页。二 营养使用(shyng)现状化疗(hu lio)患者营养状况堪忧二 营养(yngyng)现状国内外多项研究证明，肿瘤患者的营养不良问题日趋严峻带来的健康和卫生经济学问题不容无视，加强营养管理是改善肿瘤患者生存质量的关键。Gioulbasanls I，Georgoulias P,Vlachostergios PJ,et,al.Mini Nutrional Assessement(MNA)and biochemical markersof cachexia in me

3、tastatic lung cancer patients:interrelations and associations with prognosis J,LungCancer,2022,74(3):516-520.第七页，共四十八页。二 营养使用(shyng)现状诸多(zhdu)护理问题困扰着我们二 营养(yngyng)现状有无标准？有无依据？有无指南？第八页，共四十八页。肠内营养(yngyng)从认识到标准第九页，共四十八页。一 肠道生理(shngl)解剖长度(chngd)：小肠是消化道中最长的局部(b fen)，大约有56米；大肠较小肠粗大，长度约1.5米肠液量：1-3l消化液营养素的

4、吸收：空肠 回肠 结肠第十页，共四十八页。二 肠道功能(gngnng)肠屏障(pngzhng)功能消化吸收功能(gngnng)第十一页，共四十八页。二 肠道功能专家(zhunji)共识Meakins提出(t ch)肠道是MODS的始动器官的著名1986论点 肠道是隔绝外界环境的主要屏障，又是体内最大的细菌储源和内毒素库；肠道细菌或内毒素易位，炎症反响(fnyng)的启动者；在MODS的发生中，肠道损伤的激发器官。Meakins JL et al.Arch Surg.1986;121(2):196-208第十二页，共四十八页。1988Wilmore 也提出肠道是外科应激的中心器官小肠在创伤和感染

5、(gnrn)中起着重要器官的作用Wilmore DW,Smith RJ,ODwyer ST,Jacobs DO,ZieglerTR,Wang XD.Surgery.1988;104(5):917-923二 肠道功能(gngnng)专家共识第十三页，共四十八页。二 肠道功能(gngnng)临床实践烧伤(shoshng)外科创伤(chungshng)常常不能用局部损伤来解释感染血培养细菌往往与肠道常驻菌相同脓毒症/菌血症这使人疑心肠道是否扮演者感染源的角色第十四页，共四十八页。二 肠道功能(gngnng)肠屏障功能肠屏障(pngzhng)功能gut barrier fuction)粘膜(zhn m

6、)屏障(mucosal barrier)免疫屏障(immune barrier)生物屏障(biological barrier)第十五页，共四十八页。肠粘膜(zhn m)绒毛(rngmo)微绒毛两个(lin)网球场大的面积300m2供血缺乏粘膜屏障破坏通透性增加三 肠屏障功能粘膜屏障第十六页，共四十八页。“A mi菌共生(gngshng)l worl肠道细thin u菌被喻为“器官中的三 肠屏障功能生物(shngw)屏障肠道是人体内最大的储菌库正常(zhngchng)菌群400-500个菌种；含量 101410倍于人体的细胞数；总重量1-2kg。微生态系统生物屏障人与细crobiad wis器

7、官第十七页，共四十八页。三 肠屏障(pngzhng)功能生物屏障细菌(xjn)易位bacterial translocation)肠道细菌通过肠粘膜屏障(pngzhng)入血，经血液循环到达远隔器官的过程。敌人朋友第十八页，共四十八页。三 肠屏障功能生物(shngw)屏障肠道的功能将影响其他器官的功能中枢系统轴心轴肝轴肾轴肺轴肠第十九页，共四十八页。三 肠屏障功能(gngnng)生物屏障肠肺轴Ann N.Y.Acad.Sci.1207 S1(2022)E103-E111细菌肠系膜淋巴管肠系膜淋巴结乳糜(rm)池锁骨(sug)下静脉上腔静脉心内毒素胸导管肺第二十页，共四十八页。三 肠屏障(png

8、zhng)功能生物屏障1.毛细血管是极细微的血管；2.管径较小，平均6-9微米(wi m)；3.连于动静脉之间，并互相连接成网状；4.肺是全身(qun shn)的滤器。第二十一页，共四十八页。三 肠屏障(pngzhng)功能免疫屏障肠道是人体最大的免疫器官(qgun)，含有全身60%的淋巴细胞，肠相关淋巴细胞gut-associated lymphatic tissue)及其免疫活性产物构成重要(zhngyo)的免疫屏障。第二十二页，共四十八页。屏障维持与改善肠屏障功能(gngnng)成为治小结(xioji)：对肠功能的再认识肠屏障(pngzhng)功能粘膜屏障免疫屏障生物如何疗措施的一个重点

9、第二十三页，共四十八页。四 认识(rn shi)肠内营养EN作用：维护(wih)肠屏障功能EN有助于维护肠的结构与功能完整性，有助于防止(fngzh)肠道通透性增加和伴随的细菌易位，特别是EN能刺激上皮细胞生长与增生，维护粘膜与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液循环畅通Rice TW.Mogan S,Hays MA,et al.Randomized trial of initial trophicversus full-enteral utrition in mechanically ventilated patients with acuterespiratory failure,C

10、rit Care Med.2022;39(5):967-974.第二十四页，共四十八页。四 认识(rn shi)肠内营养肠粘膜(zhn m)营养70%来自肠腔内肠粘膜细胞具有需直接(zhji)与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性第二十五页，共四十八页。四 认识肠内营养EN作用：直接滋养肠道，增加肠道血液灌注维护肠粘膜(zhn m)细胞增殖降低(jingd)肠道细菌的过度生长激活肠道免疫系统促进肠蠕动恢复促使胃肠道激素的分泌黎介寿.肠内营养外科临床营养支持(zhch)的首选途径，肠外肠内营养J.10(3):129-130.符合生理第二十六页，共四十八页。四 认识(rn shi)肠内营养20世纪

11、(shj)90年代：“当肠道有功能(gngnng)，且能平安使用时，应用它。黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径，肠外肠内营养J,10(3):129-130.欧美外科营养指南解读 1005-22082022 02-0107-03当前：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用第二十七页，共四十八页。四 认识肠内营养(yngyng)营养支持治疗定论危重病人首选肠内营养途径Grade B)肠内营养应在24-48h内开始Grade C)并在随后的48-72h到达目标量Grade E)肠内营养48h无法到达目标量，应合并(hbng)应用 肠外营养Grade C)Scurlock.

12、C,et al:Curr Opin Clin Nutri Metab Care 2022.11:152-155Grau T,er al:Curr Opin Clin Nutr Metab Car 2022,12:175-179Intensie care.Clinical Nutrition 2022;28:1-14Martindale RG,et al:ASPEN Guidelines Crit Care Med 2022;37:1757第二十八页，共四十八页。四 认识(rn shi)肠内营养有随机试验证明：在重症患者的第一周肠内喂食滋养量与给予全量EN同样(tngyng)有效；因此(ync)

13、，危重病人首选EN的目的是维护肠功能，改善肠粘膜屏障功能，含有治疗的目的，不是单纯从营养支持目的出发。Schetz M,Casaer MP,Van den Berghe G,Dose artificial mutritionimprove outcome of critcal illness?Crit Care.2022,17(1):302第二十九页，共四十八页。五 营养(yngyng)支持指征ASPEN 2022年住院病人营养筛查、评估(pn)、干预指南推荐(tujin)意见仅三条 住院病人须行营养筛查；对营养筛查发现有营养风险的病人须行营养评估；对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良

14、风险的病人须行营养支持干预。第三十页，共四十八页。病人营养风险(fngxin)筛查的首选工具五 营养支持(zhch)指征：之营养筛查CSPEN推荐住院入院24小时内完成评估(pn)第三十一页，共四十八页。ALB半衰期正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白20d35-5528-3421-2721前白蛋白1.9d250-500150-250100-150100转铁蛋白8d2.0-4.01.5-21-1.51视黄醇结合蛋白10h40-70五 营养支持(zhch)指征：之营养评估BMI ALB 其他人体测量学指标预后营养(yngyng)指数(PNI)1991主观综合评估(SGA)1987微型营养评定MN

15、A)适用于老年(lonin)/社区。1999营养不良通用筛查工具MUST)适用于社区。2000第三十二页，共四十八页。关于(guny)外科术前禁食五 营养支持(zhch)指征：之营养实施术前彻夜禁饮食，减少误吸？缺乏证据证据说明(biomng)麻醉前2h摄入清流质有益无害ESPEN+ASPEN推荐意见：对于需要营养支持的术后病人，应尽早启用肠内营养；对于肠内营养供给达不到目标量60%者，应辅以肠外营养；对于营养良好或术后1周能经口摄入足够营养者，没有证据说明病人能从肠外营养中受益，反而增加感染并发症。第三十三页，共四十八页。肠内营养(yngyng)管饲口服(kuf)经胃经十二指肠(sh rzh

16、chng)经空肠口服营养液鼻胃管胃造口术鼻十二指肠管经胃造口置管鼻空肠管经胃空肠置管空肠造口术六 肠内营养途径选择补充食品第三十四页，共四十八页。六 肠内营养(yngyng)途径选择口服(kuf)：最平安，需要量50%，管饲。鼻胃管：胃容量大，对营养液渗透压不敏感，适合(shh)各种营养配方；返流和误吸；4周。鼻肠管：对营养液渗透压敏感，防止返流和误吸；4周第三十五页，共四十八页。六 肠内营养(yngyng)制剂要素膳非要素膳组件(z jin)膳特殊膳氨基酸为氮源短肽为氮源整蛋白为氮源匀浆膳蛋白质、脂肪、糖类维生素、矿物质组件创伤(chungshng)、肝功能障碍、糖尿病、肺部疾病、免疫增强剂

17、用膳第三十六页，共四十八页。末端(m dun)反折便于撕除将胶带(jiodi)剪成“人字型高举平台延长(ynchng)管固定七 肠内营养护理之一：导管固定第三十七页，共四十八页。将胶带(jiodi)剪成“工字型如图，一根导管(dogun)固定如图，两根导管(dogun)固定七 肠内营养护理之一：导管固定第三十八页，共四十八页。紧贴鼻腔(bqing)粘膜七 肠内营养(yngyng)护理之一：导管固定第三十九页，共四十八页。七 肠内营养护理之二：导管(dogun)畅通临床营养护理(hl)指南预防(yfng)堵管堵管处理与剂型相关连续饲食，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次(C)药物及饲管输入

18、前后10-30ml温水冲洗，减少堵管和药物腐蚀管壁的危险(C)妥善固定，定期更换饲管可有效预防堵管发生(C)一旦堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸(C)可乐5%碳酸氢钠(C)营养剂胰酶溶于碳酸氢钠后冲管(C)偏酸第四十页，共四十八页。七 肠内营养(yngyng)护理之三：序贯疗法原那么(yunz)：速度由慢到快；浓度由低到；总量由少到多第1天：5%GNS500ml或1/4营养液，营养液浓度(nngd)可稀释1倍第2天：可增至1/2需要量第3第4天：加至全量起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最快速度100-120ml/h温度：营养液保持在37度第四十一页

19、，共四十八页。七 肠内营养护理(hl)之四：体位管理角度：推荐(tujin)鼻饲时假设病情允许应抬高30度或更高，并在鼻饲后30分钟内仍保持半卧位。(A)第四十二页，共四十八页。七 肠内营养(yngyng)护理第四十三页，共四十八页。七 肠内营养(yngyng)护理之六：平安管理肠内营养管道(gundo)误接将导致严重后果用静脉输注器代替肠内营养输注管将极大(j d)增加误接的风险性！第四十四页，共四十八页。七 肠内营养护理(hl)之六：平安管理分杆输注；做好标识(biozh)；追溯(zhu s)源头后连接；颜色区分：紫色是国际公认的肠内营养的颜色-防止“误接风险第四十五页，共四十八页。由衷(yuzhng)希望我们(w men)的患者受益(shuy)于我们标准的营养管理我们的心声：第四十六页，共四十八页。感谢(gnxi)聆听第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结初 识 营 养。Cancer,2022,74(3):516-520.。屏障维持与改善肠屏障功能成为治。，肠外肠内营养J.10(3):129-130.。ASPEN 2022年住院病人营养筛查、评估、干预指南。预后营养指数(PNI)1991。主观综合评估(SGA)1987。微型营养评定MNA)适用于老年/社区。营养不良通用筛查工具(gngj)MUST)适用于社区。证据说明麻醉前2h摄入清流第四十八页，共四十八页。