诊断学第一篇常见症状-课件.ppt

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1、第一篇第一篇 常见症状常见症状1 1症状：患者主观感受到不适或痛苦的症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。异常感觉。2 2体征：医生或其他人客观检查到的改体征：医生或其他人客观检查到的改变。变。第一节第一节 发发 热热 (Fever)(Fever)发发 热热 (Fever)(Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。保持体温在相对恒定的范围内。当当机体在机体在致热源致热源作用下或各种原因引作用下或各种原因引起起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时，体时，体

2、温升高超过正常范围，称为发热。温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异n正常人一般为正常人一般为 363637 37 左右。左右。n2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1，下午，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。高温环境下体温可稍升高。n老年人稍低于年轻人。老年人稍低于年轻人。二、发 生 机 制 1、致热源性发热致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体及其产物微生物病原体及其产物l炎性渗出物及无菌坏死组织炎性渗出物及无菌坏死组

3、织l抗原抗体复合物抗原抗体复合物l类固醇物质、多糖体成分、多核类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源白细胞致热源：IL-1IL-1、肿肿瘤坏死因子、干扰素等瘤坏死因子、干扰素等 通过血脑屏障通过血脑屏障发发 热热通过激活白细胞通过激活白细胞(不能直接作用于不能直接作用于 体温调节中枢体温调节中枢)产热产热 散热散热 2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病

4、、心力衰竭等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类1.1.感染性发热感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.2.非感染性发热非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热吸收热，如大手，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等内分泌代谢障

5、碍：如甲亢、重度脱水等n皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等n体温调节中枢功能失常：体温调节中枢功能失常：中枢性发热中枢性发热，如中暑、脑出血、重，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等度安眠药中毒等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。夏季低热、生理性低热。四、临 床 表 现1.1.发热的分度发热的分度n低热低热 37.337.33838n中等度热中等度热 38.13

6、8.139 39 n高热高热 39.139.141 41 n超高热超高热 41 41 以上以上2.2.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（1 1）体温上升期：产热）体温上升期：产热散热散热 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结 核。（2 2）高热期：产热）高热期：产热 =散热散热 体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期：散热）体温下降期：散热 产热产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体

7、温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型 （fever type）。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.1.稽留热稽留热（continued fever)continued fever)n体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。n24小时内体温波动范围不超过1。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2 2、驰张热（、驰张热（remittent fever)remittent fever)n 又称败血症热n 体温常在39

8、以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数3 3、间歇热、间歇热(intermittent fever)(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

9、0 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数4 4、波状热、波状热(undulant fever)(undulant fever)n体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)(ir

10、regular fever)n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数注注注注 意意意意nn 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。nn 个体反应性强弱的不同。如老年人

11、休克型肺炎个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。时可仅有低热无发热。六、伴 随 症 状n寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。n出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。n关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。n肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。n昏迷：昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六

12、、伴 随 症 状n皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴 随 症 状七、问 诊 要 点1.1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况：精神状

13、态、食欲、体重、大患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。小便及睡眠情况等。5.诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问 诊 要 点第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽n保护性反射动作n病理现象 咳咳 嗽嗽 发发 生生 机机 制制刺 激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢 运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽咳咳 痰痰1 1病态现象2 2正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润3 3炎症时多种成份混合成痰4

14、4呼 吸道感染和肺寄生虫病时5 5肺淤血和肺水肿时病病 因因 1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼呼吸吸道道感感染染是是引引起起咳咳嗽嗽、咳痰最常见的原因。咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自 发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心 衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。临临 床床 表表 现现 1咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。临临 床床 表表 现现2咳嗽的时

15、间与节律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰、肺结核。临临 床床 表表 现现 3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。经。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。：百日咳、喉部疾患或气管受压。金属音调咳嗽金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。管。咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声：声

16、带麻痹、极度衰竭：声带麻痹、极度衰竭 者。者。临临 床床 表表 现现 4痰的性状和量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液性、浆液性、脓性、血性血性等等 急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰时痰 量较多，且排痰与体位有关量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现痰量多时静置后出现分层现象现象：上层上层为泡为泡 沫，沫，中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织为坏死组织碎屑碎屑临临 床床 表表 现现 4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感

17、染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌绿脓杆菌)感染感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包包虫病虫病)。粉红色泡沫痰：肺水肿粉红色泡沫痰：肺水肿 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌泡癌伴伴 随随 症症 状状 发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘

18、、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、性别 咳嗽程度、音色 咳嗽伴随症状第五节咯 血 (hemoptysis)咯 血 定 义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。注 意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别病 因 支气管疾病：支气管扩张症、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。慢性支气管炎；支

19、气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、肺梗死等。血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓 塞等。塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气 管支气管子宫内膜异位症管支气管子宫内膜异位症咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血

20、等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反反 应应 碱性碱性 酸性酸性 黑黑 便便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日 出血后痰性出血后痰性状状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 临 床 表 现 年年 龄龄 青青壮壮年年：常见于肺结核、支气管扩张

21、症、二尖瓣狭窄等 4040岁岁以以上上，长长期期吸吸烟烟史史：警惕支气管肺癌临 床 表 现 咯血量 1 1大量咯血：大量咯血：500ml/d 500ml/d 或或100-100-500ml/500ml/次，见于次，见于空洞性肺结核、空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿支气管扩张症、慢性肺脓肿2 2中等量：中等量：100-500ml/d100-500ml/d3 3小量：小量：100ml/d100ml/d临 床 表 现 颜色和性状颜色和性状 1 1咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病脓肿、出血性疾病2 2铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎铁锈色血痰：

22、肺炎球菌肺炎3 3砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎4 4暗红色：二尖瓣狭窄暗红色：二尖瓣狭窄5 5浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭6 6粘稠暗红色血痰：肺梗死粘稠暗红色血痰：肺梗死伴 随 症 状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结 核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染 病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺 癌。问 诊 要 点 明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血

23、的颜色 和性状 伴随症状 个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性 粉尘接触史、月经史等。第十二节第十二节 呕血与便血呕血与便血1呕血：呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官出是指屈氏韧带以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血血或全身性疾病所致急性出血,血液经口血液经口腔呕出。腔呕出。2 便血：便血：是指消化道出血，血液自肛门排是指消化道出血，血液自肛门排出。出。二、病因二、病因 A、呕血、呕血1、消化系统：食道、胃、肝胆、胰、消化系统：食道、胃、肝胆、胰2、全身性疾病：血液病、传染病、胶原病、肝脏病、全身性疾病：血液病、传染病、胶原病、肝脏病、B、便血、便血1、上消化道疾病、上消化道疾病2、下消化

24、道疾病：小肠、结肠、直肠肛管下消化道疾病：小肠、结肠、直肠肛管3、全身性疾病：血液病、肝脏病、维生素缺乏等、全身性疾病：血液病、肝脏病、维生素缺乏等呕血的三大原因呕血的三大原因（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血;（3）急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。n三、临床表现三、临床表现1、呕血、呕血（1）呕血与黑便与出血的速度、量、部位有关）呕血与黑便与出血的速度、量、部位有关 呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内短，则血呈

25、鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（2）失血表现）失血表现 10%-20%有头晕、无生命体征变化有头晕、无生命体征变化 20%以上有出冷汗、心慌、脉搏增快以上有出冷汗、心慌、脉搏增快 30%以上有休克以上有休克2、便血、便血柏油便柏油便：当上消化道出血，出血在5070毫升，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，

26、亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。暗红色或鲜红色血便：暗红色或鲜红色血便：多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红隐血便：隐血便：出血量每日在510毫升以内，肉眼见便色无改变，需用隐血实验 才能确定。3便血的伴随症状（1）便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便便血血伴伴里里急急后后重重 可可见见于于痢痢疾疾、直直肠肠癌等。癌等。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。（DyspneaDyspnea）第八节第

27、八节 呼呼 吸吸 困困 难难 患者主观感到空气不足、呼吸费力，患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现客观上呼吸运动用力，严重时出现 呼吸频率、深度、节律改变呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸张口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难呼吸困难 定义定义一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞肺部疾病肺部疾病胸廓疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病膈肌运动障碍膈肌运动障碍 病因病因 各种原因导致各种原因导致的心力衰竭的心力衰竭 二、循环系统疾病二、循环系统疾病 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外脑出血、脑外

28、伤、伤、脑炎、脑膜炎等。脑炎、脑膜炎等。精神因素：癔病精神因素：癔病-神经官能症神经官能症三、神经精神因素三、神经精神因素 1、代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒 2 2、各种中毒：吗啡类药物、有机磷各种中毒：吗啡类药物、有机磷 农药、氰化物、亚硝酸盐等。农药、氰化物、亚硝酸盐等。3 3、气体：急性、气体：急性COCO中毒等。中毒等。五、血液病五、血液病：重度贫血等重度贫血等四、中四、中 毒毒发生机制及临床表现发生机制及临床表现1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5.血液性

29、呼吸困难血液性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难的发生机制 吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气费力，三凹征三凹征；见于见于 喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积

30、减少，换气功能障碍。胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹凹 征征(three depression sign)(three depression sign)左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；吸中枢；3.3.肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难心源性呼吸困难(左、左、右心衰所致右心衰所致)1.1.有引起左心衰的基础病因有引起左心衰的基础病因2.2.混合性呼吸困难，

31、活动时出现或加重，休息时缓解或混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位强迫体位，端坐呼吸端坐呼吸）1.1.3.3.两肺底部或全肺湿罗音两肺底部或全肺湿罗音2.2.4.4.应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难好转。呼吸困难好转。左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘心源性哮喘）定义定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可

32、见端坐呼吸、面色发绀、缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难1.1.迷走神经迷走神经 冠状动脉收缩冠状动脉收缩2.2.回心血量回心血量肺淤血加重肺淤血加重心肌供血心肌供血心功心功机制：机制：3.小支气管收缩肺泡通气量4.呼吸中枢敏感性缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应1.1.右心房和上腔静脉压右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器刺激压力感受器2.2.反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.血氧含量血氧含量,酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、

33、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限4.4.肺交换面积减少肺交换面积减少5.5.6.6.7.7.右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血体循环淤血 )常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:（K Ku us ss sm ma au ul l呼呼 吸吸）1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，刺激颈动脉，刺激颈动脉窦、主动脉体窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢或直接兴奋呼吸中枢.2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症、糖尿病酮症等。尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸1.

34、1.颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸深慢呼吸深慢2.2.（比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）深浅节律异深浅节律异常常 3.3.常见于：重症颅脑疾患常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、如脑出血、脑外伤、脑脑 膜炎、脑肿瘤等膜炎、脑肿瘤等.2.2.精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样呼吸困难，呼吸快浅，叹息样 3.3.过度通气过度通气 呼碱，呼碱，4.4.手足搐搦手足搐搦 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。喘；大面积肺栓塞等。2.2.伴发热

35、：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大叶性肺炎、自发性气胸，大叶性肺炎、自发性气胸等。等。4.4.伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰 5.伴意识障碍：全身或代谢性疾病伴伴 随随 症症 状状第十七节第十七节 黄黄 疸疸jaundice定义定义1 1血清中血清中总总胆红素胆红素浓度浓度增高增高达达34.2 34.2 mol/Lmol/L以上以上(2.0(2.0mg/dlmg/d

36、l），），皮肤、巩皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。临床出现黄疸。2 2血清中血清中总总胆红素胆红素浓度浓度增高增高在在17.1-17.1-34.2 34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 1.0-2.0 mg/dlmg/dl）之之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。3 3黄疸是症状，也是体征。黄疸是症状，也是体征。胆红素的代谢胆红素的代谢1胆红素的来源胆红素的来源2胆红素在血循环中的运输胆红素在血循环中的运输3肝细胞对胆红素的摄取、结合和肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄排泄4胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红

37、素的来源胆红素的来源1 1衰老的红细胞衰老的红细胞主要来源（占主要来源（占80-85%80-85%），），每天生成胆红素每天生成胆红素4275 4275 mol/Lmol/L2 2旁路胆红素（旁路胆红素（15-20%15-20%）171-513 171-513 mol/L/mol/L/日日n骨髓幼稚红细胞骨髓幼稚红细胞n肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）肌红蛋白）血清胆红素正常值血清胆红素正常值总胆红素总胆红素(TB)1.7-17.11.7-17.1 mol/Lmol/L(0.1-(0.1-

38、1.0mg/dl)1.0mg/dl)结合胆红素（结合胆红素（CB）0-3.420-3.42 mol/L(0-0.2mg/dl)mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）1.7-13.681.7-13.68 mol/L(0.1-mol/L(0.1-0.8mg/dl)0.8mg/dl)黄疸分类黄疸分类1 1按病因学分类：按病因学分类：n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸n先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸2 2按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：n以非结合胆红素增高为主的黄疸以非结合胆红素增高为主的黄疸n以结合胆红素增高为主的

39、黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸n混合性黄疸混合性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸1病因病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病溶血现象的疾病n先天性溶血性贫血：海洋性贫血、先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症n后天性获得性溶血性贫血：自免溶、后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血血红蛋白尿引起的溶血溶血性黄疸l l发病机制：l l大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。l l大

40、量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。临床表现临床表现1黄疸：轻度，呈黄疸：轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色2急性溶血：发热、寒战、头痛、呕急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及吐及血红蛋白尿血红蛋白尿（尿呈酱油色），（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭严重的可有急性肾功能衰竭3慢性溶血：脾肿大慢性溶血：脾肿大4贫血：苍白、乏力、头昏贫血：苍白、乏力、头昏实验室检查实验室检查血清血清TBTB升高，升高，以以UCB为主，为主，CB基本正常；基本正常；1 1尿胆原增加，尿胆红素尿胆原增加，尿胆红素(-)(-)，尿血红蛋白尿血红蛋白(+)(+)2 2粪胆素增

41、加粪胆素增加3 3骨髓红系增生活跃骨髓红系增生活跃;外周血网织红细胞增外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现多、有核红细胞出现4 4血清铁、含铁血黄素增加血清铁、含铁血黄素增加肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸1病因病因:能引起肝细胞广泛损害的疾能引起肝细胞广泛损害的疾病：病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病钩端螺旋体病肝细胞性黄疸l l发病机制:l l肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加l l未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区

42、渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加临床表现临床表现1黄疸：黄疸：浅黄至深黄浅黄至深黄，皮肤有时，皮肤有时瘙痒瘙痒2肝功能减退的症状：疲乏、食肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向欲减退、出血倾向实验室检查实验室检查1 1血清血清TBTB升高，升高，UCB与与CB均升高均升高2 2尿中结合胆红素尿中结合胆红素定性试验定性试验阳性阳性3 3尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如4 4粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少

43、或缺如定，可正常或减少或缺如5 5不同程度的肝功能损害不同程度的肝功能损害胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸1病因和分类病因和分类2肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性n肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病癌栓、华枝睾吸虫病n肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸3肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性

44、黄疸1发病机制发病机制:2机械因素：胆道阻塞，阻塞上方机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁胆汁中的胆红素反流入血中中的胆红素反流入血中3胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓胆道内胆盐沉淀与胆栓形成形成临床表现临床表现1黄疸：黄疸：暗黄色甚至黄绿色暗黄色甚至黄绿色2心动过缓心动过缓3皮肤搔痒皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤分反流入体循环内，刺激皮肤周

45、围神经末梢所致）周围神经末梢所致）4粪色浅甚至白陶土色粪色浅甚至白陶土色5尿色深尿色深实验室检查实验室检查1 1血清血清TBTB升高升高，以，以CB升高为主升高为主2 2尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性3 3尿胆原及粪胆素减少或缺如尿胆原及粪胆素减少或缺如4 4血清碱性磷酸酶及总胆固醇血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高增高三种黄疸实验室检查的区别l l 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性l lTB 增加 增加 增加l lCB -增加 明显增加 l lCB/TB 30-40%50-60%l l尿胆红素 -+l l尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失l l肝功能 正常 损伤 可损伤 先天性非溶血性黄疸先天性非溶

46、血性黄疸1肝细胞对胆红素的摄取、结合及肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷排泄有先天性缺陷Gilbert综合征综合征1肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍2葡萄糖醛酸转移酶不足葡萄糖醛酸转移酶不足n使使非结合胆红素非结合胆红素增高增高n肝功能正常肝功能正常n胆囊显影良好胆囊显影良好n肝活组织检查无异常肝活组织检查无异常Crigler-Najjar综合征l l肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶l l非结合胆红素明显增多l l由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿Roter综合征l l肝细胞摄取非结合胆红素障碍l l肝细胞排泄

47、结合胆红素障碍l l非结合、结合胆红素均增高l l肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征综合征1肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对某些阴离子排泄障碍2肝细胞对结合胆红素排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍n结合胆红素结合胆红素增高增高n口服法胆囊造影常不显影口服法胆囊造影常不显影n肝脏肝脏外观呈外观呈绿黑色绿黑色，活检见，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒颗粒伴随症状伴随症状伴随症状对诊断有重要意义伴随症状对诊断有重要意义1发热发热2上腹痛上腹痛3肝肿大肝肿大4胆囊肿大胆囊肿大5脾肿大脾肿大6腹水腹水伴随症状伴随症状1伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血伴发热：急性

48、胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病2伴上腹剧痛：胆道结石伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌3伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌染或阻塞、原发或继发性肝癌伴随症状伴随症状1伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌2伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤溶血性贫血及淋

49、巴瘤3伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌癌辅助检查辅助检查1 1B B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石有无占位，有无结石2 2X X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张收缩功能及胆道有无扩张3 3ERCPERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺

50、有无病变腺有无病变辅助检查辅助检查1PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解部位、程度及范围有所了解2 2放射性核素检查放射性核素检查:198198金，金，9999锝，锝，131131碘碘-玫瑰红玫瑰红3CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助好的帮助4 4肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助有重要帮助5MRI（磁共振成像磁共振成像):):对良性肿瘤的鉴别比