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1、第三十七章第三十七章第三十七章第三十七章急性急性急性急性(jxng)(jxng)化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎第一页，共三十九页。解剖生理解剖生理解剖生理解剖生理(shngl)(shngl)概要概要概要概要v腹腹膜膜分分为为互互相相连连续续的的壁壁层层和和脏脏层层两两部部分分，壁壁层层贴贴衬衬于于腹腹壁壁的的里里面面，脏脏层层覆覆盖盖在在脏脏器器的的表表面面，并并延延伸伸成成为为韧韧带带，系系膜膜和和网网膜膜。腹腹腔腔是是人人体体最最大大的的浆浆膜膜腔腔，如如果果全全部部展展开开，其其总总面面积积与与全全身身皮皮肤肤面面积积相相等等，约约为为1.7-1.7-2m2m2 2。v
2、男男性性腹腹腔腔是是封封闭闭的的，女女性性腹腹腔腔则则经经输输卵卵管管漏漏斗斗、子子宫宫、阴阴道道而而与与外外界界相相通通。正正常常腹腹膜膜腔腔内内只只有有少少量量液液体体，约约7575100ml100ml之之草草黄黄色色清清亮亮液液体体，起起着着润润滑滑作作用用(zuyng)(zuyng)，但但在在病病理理状状态态下下却却可可容容纳纳数数千千毫毫升升以以上上、（如如腹腹水水、血血液液、脓脓液液），腹腹腔腔分分大大腹腹腔腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。小腹腔两部分，经由网膜孔相通。第二页，共三十九页。v大大网网膜膜是是腹腹膜膜的的一一部部分分。从从横横结结肠肠垂垂下下遮遮盖盖下下腹腹腔腔之之
3、脏脏器器，有有丰丰富富之之血血液液供供应应和和大大量量的的脂脂肪肪组组织织、活活动动度度大大，能能够够移移动动到到所所能能及及的的病病灶灶(bngzo)(bngzo)处处将将其其包包裹裹、填填塞塞，使使炎炎症症局局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。解剖解剖(jipu)生生理理第三页，共三十九页。v壁壁层层腹腹膜膜系系由由第第6 61212肋肋间间神神经经及及第第一一腰腰神神经经的的分分支支所所支支配配。此此属属于于周周围围神神经经，对对痛痛觉觉敏敏感感，定定位位准准确确，腹腹膜膜炎炎时时的的腹腹膜膜刺刺激激症症即即由由此此产产生生。膈膈肌肌中中心心部部分分受受到到
4、刺刺激激，通通过过膈膈神神经经的的反反射射作作用用(zuyng)(zuyng)，可可引引起起肩肩部部放放射射性性痛痛。脏脏层层腹腹膜膜系系由由交交感感神神经经及及迷迷走走神神经经分分支支支支配配，属属于于内内脏脏神神经经，痛痛觉觉定定位位差差，但但对对牵牵拉拉、压压迫迫、膨膨胀胀等等刺刺激激敏敏感感。通通常常表表现现为为腹腹部部钝钝痛痛，重重刺刺激激时时可可以以引引起起心心率率变变慢慢，血血压下降和肠麻痹。压下降和肠麻痹。解剖解剖(jipu)生生理理第四页，共三十九页。v在在腹腹膜膜炎炎时时，腹腹膜膜可可渗渗出出大大量量液液体体，蛋蛋白白质质和和电电解解质质，起起到到稀稀释释毒毒素素和和减减少
5、少对对腹腹膜膜刺刺激激的的作作用用，但但渗渗出出量量太太大大时时可可引引起起水水与与电电解解质质失失调调。在在炎炎性性渗渗出出液液中中还还含含有有异异物物和和破破碎碎组组织织等等。其其中中的的纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积可可在在病病变变(bngbin)(bngbin)周周围围产产生生粘粘连连，防防止止感感染染扩扩散散并并可可修修复复受受损损之之组组织织，但但也也是是导导致致粘粘连连性性肠肠梗阻之重要原因。梗阻之重要原因。解剖解剖(jipu)生生理理第五页，共三十九页。第一节急性第一节急性第一节急性第一节急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹
6、膜炎v急急性性腹腹膜膜炎炎是是由由细细菌菌感感染染，化化学学刺刺激激或或损损伤伤所所引引起起的的外外科科常常见见的的一一种种严重疾病。严重疾病。v病因及分类根据腹膜炎的发病根据腹膜炎的发病(f bng)(f bng)机理分机理分类根据病变范围分根据病变范围分类第六页，共三十九页。根据根据根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)腹膜炎的发病机理分：腹膜炎的发病机理分：腹膜炎的发病机理分：腹膜炎的发病机理分：v、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎原原发发性性腹腹膜膜炎炎临临床床上上较较少少见见，是是指指腹腹腔腔内内无无原原发发病病灶灶，病病原原菌菌是是经经由由血血循循、淋淋巴巴途途径径或或女女性性
7、生生殖殖系系等等而而感感染染腹腹腔腔所所引引起起的的腹腹膜膜炎炎。多多见见于于体体质质衰衰弱弱，严严重重肝肝病病患患者者或或在在抗抗病病能能力力低低下下(dxi)(dxi)的的情情况况下下，或或肾肾病病、猩猩红红热热、营营养养不不良良并并发发上上呼呼吸吸道道感感染染时时均均可可致致病病，尤尤其其是是1010岁岁以以下下的女孩多见。常见的致病菌是溶血性链球菌。的女孩多见。常见的致病菌是溶血性链球菌。第七页，共三十九页。v、继发性腹膜炎、继发性腹膜炎继继发发性性腹腹膜膜炎炎是是临临床床上上最最常常见见的的急急性性腹腹膜膜炎炎，继继发发于于腹腹腔腔内内的的脏脏器器穿穿孔孔，脏脏器器的的损损伤伤破破裂
8、裂，炎炎症症和和手手术术污污染染。主主要要常常见见病病因因有有阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔，胃胃及及十十二二指指肠肠溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔，急急性性胆胆囊囊炎炎透透壁壁性性感感染染(gnrn)(gnrn)或或穿穿孔孔，伤伤寒寒肠肠穿穿孔孔，以以及及急急性性胰胰腺腺炎炎，女女性性生生殖殖器器官官化化脓脓性性炎炎症症或或产产后后感感染染(gnrn)(gnrn)等等含含有有细细菌菌之之渗渗出出液液进进入入腹腹腔腔引起腹膜炎。引起腹膜炎。分类分类(fn li)第八页，共三十九页。根据病变根据病变根据病变根据病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)范围分：范围分：范围分：范围分：v
9、1 1、局局限限性性腹腹膜膜炎炎；腹腹膜膜炎炎局局限限于于病病灶灶区区域域或或腹腹腔腔的的某某一一部部分分，如如炎炎症症由由于于大大网网膜膜和和肠肠曲曲的的包包裹裹形形成成局局部部脓脓肿肿，如如阑阑尾尾周周围围脓脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。v、弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎：炎炎症症范范围围广广泛泛而而无无明明显显界界限限(jixin)(jixin)，临临床床症症状状较较重重，若若治治疗疗不即时可造成严重后果。不即时可造成严重后果。第九页，共三十九页。病理病理病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理生理生理v腹腹膜膜受受到到刺刺激激后后发发生生充充血
10、血水水肿肿，并并失失去去固固有有光光泽泽，随随之之产产生生大大量量浆浆液液性性渗渗出出液液。一一方方面面可可以以稀稀释释腹腹腔腔内内毒毒素素及及消消化化液液，以以减减轻轻(jinqng)(jinqng)对对腹腹膜膜的的刺刺激激。另另一一方方面面也也可可以以导导致致严严重重脱脱水水，蛋蛋白白质丢失和电解质紊乱。质丢失和电解质紊乱。第十页，共三十九页。v腹腹膜膜炎炎形形成成(xngchng)(xngchng)后后之之转转归归，要要根根据据病病人人之之抗抗菌菌能能力力和和感感染染之之严严重重程程度度及及治治疗疗的的效效果果而定：而定：1.1.腹腹膜膜炎炎可可向向好好转转方方向向发发展展，炎炎症症消消
11、散散，腹膜病变自行修复而痊愈。腹膜病变自行修复而痊愈。2.2.感感染染局局限限为为膈膈下下脓脓肿肿，盆盆腔腔脓脓肿肿，肠肠袢袢间脓肿则需切开引流治疗。间脓肿则需切开引流治疗。3.3.感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎。感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎。v腹腹膜膜炎炎被被控控制制后后，常常遗遗留留有有相相应应的的纤纤维维粘粘连连，但但大大多多数数粘粘连连并并不不产产生生任任何何后后果果，而而部分患者可产生粘连性肠梗阻。部分患者可产生粘连性肠梗阻。病理病理(bngl)生生理理第十一页，共三十九页。临床表现临床表现临床表现临床表现v由由于于致致病病原原因因的的不不同同，腹腹膜膜炎炎可可以以突突然然发发
12、生生，也也可可以以逐逐渐渐发发生生。例例如如：胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡急急性性(jxng)(jxng)穿穿孔孔或或空空腔腔脏脏器器损损伤伤破破裂裂所所引引起起的的腹腹膜膜炎炎，常常为为突突然然发发生生，而而急急性性(jxng)(jxng)兰兰尾尾炎炎等等引引起起的的，则则多多先先有有原原发发病病的的症症状状，尔尔后后再再逐逐渐渐出出现现腹腹膜膜炎炎征象。征象。第十二页，共三十九页。（一）腹痛（一）腹痛（一）腹痛（一）腹痛(f tn)(f tn)v这这是是腹腹膜膜炎炎最最主主要要的的症症状状。疼疼痛痛的的程程度度随随炎炎症症的的程程度度而而异异。深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽，转转动动身身体体时时都
13、都可可加加剧剧疼疼痛痛。故故病病人人不不顾顾变变动动体体位位，疼疼痛痛多多自自原原发发灶灶开开始始，炎炎症症扩扩散散后后漫漫延延及及全全腹腹，但仍以原发病变部位但仍以原发病变部位(bwi)(bwi)较为显著。较为显著。第十三页，共三十九页。（二）恶心（二）恶心（二）恶心（二）恶心(xn)(xn)(xn)(xn)、呕吐：、呕吐：、呕吐：、呕吐：v开开始始时时因因腹腹膜膜受受刺刺激激引引起起反反射射性性的的恶恶心心呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物。后后期期出出现现麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻时时，呕呕吐吐物物转转为为黄黄绿绿色色之之含含胆胆汁汁液液，甚甚至至(shnzh)(shnzh)为为棕
14、褐色粪样肠内容物。棕褐色粪样肠内容物。第十四页，共三十九页。（三）体温（三）体温（三）体温（三）体温(twn)(twn)(twn)(twn)、脉搏：、脉搏：、脉搏：、脉搏：v突突然然发发病病的的腹腹膜膜炎炎，开开始始时时体体温温可可以以正正常常，之之后后(zhhu)(zhhu)逐逐渐渐升升高高。老老年年衰衰弱弱的的病病人人，体体温温不不一一定定随随病病情情加加重重而而升升高高。脉脉搏搏通通常常随随体体温温的的升升高高而而加加快快。如如果果脉脉搏搏增增快快而而体体温温反反而而下下降降，多多为为病病情情恶恶化化的的征征象象，必必须须及早采取有效措施。及早采取有效措施。第十五页，共三十九页。（四）感
15、染（四）感染（四）感染（四）感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)中毒症状：中毒症状：中毒症状：中毒症状：v当当腹腹膜膜炎炎进进入入严严重重阶阶段段时时，常常出出现现高高烧烧、大大汗汗口口干干、脉脉快快，呼呼吸吸浅浅促促等等全全身身中中毒毒表表现现。后后期期由由于于大大量量毒毒素素吸吸收收，病病人人则则处处于于表表情情淡淡漠漠，面面容容憔憔悴悴，眼眼窝窝凹凹陷陷，口口唇唇发发绀绀，肢肢体体冰冰冷冷，舌舌黄黄干干裂裂(n(n li)li)，皮皮肤肤干干燥燥、呼呼吸吸急急促促、脉脉搏搏细细弱弱，体体温温剧剧升升或或下下降降，血血压压下下降降休休克克，酸酸中中毒毒。若若病病情情继继续续
16、恶恶化化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。第十六页，共三十九页。（五）腹部（五）腹部（五）腹部（五）腹部(f b)(f b)(f b)(f b)体征：体征：体征：体征：v腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱或或消消失失，并并伴伴有有明明显显腹腹胀胀。压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹肌肌紧紧张张是是腹腹膜膜炎炎的的标标志志性性体体征征。突突发发(t(t f)f)而而剧剧烈烈的的刺刺激激，胃胃酸酸和和胆胆汁汁这这种种化化学学性性的的刺刺激激，可可引引起起强强烈烈的的腹腹肌肌紧紧张张，甚甚至至呈呈“木木板板样样”强强直直，临临床床上上叫叫“板板样样腹腹”。而而老老年年人人
17、，幼幼儿儿，或或极极度度虚虚弱弱的的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。v直直肠肠指指诊诊时时，如如直直肠肠前前窝窝饱饱满满及及触触痛痛，则则表表示示有有盆腔感染存在。盆腔感染存在。第十七页，共三十九页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查v白白细细胞胞计计数数增增高高，但但病病情情严严重重或或机机体体反反应应低低下下时时，白白细细胞胞计计数数并并不不高高，仅仅有有中中性性粒粒细细胞胞比比例例升升高高(shn(shn o)o)或或毒毒性性颗颗粒粒出出现现。腹腹部部X X线线检检查查可可见见肠肠腔腔普普遍遍胀胀气气并并有有多多个
18、个小小气气液液面面等等肠肠麻麻痹痹征征象象，胃胃肠肠穿穿孔孔时时，多多数数可可见见膈膈下下游游离离气气体体存存在在（应应立立位位透透视视）。这这在在诊诊断断上上具具有有重重要要意意义义。体体质质衰衰弱弱的的病病人人，或或因因有有休休克克而而不不能能站站立立透透视视的的病病人人，即即可可以以行行侧侧卧卧拍拍片片也也能能显显示示有有无无游游离离气气体体存在。存在。第十八页，共三十九页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)v根根据据腹腹痛痛病病史史，结结合合典典型型体体征征，白白细细胞胞计计数数及及腹腹部部X X线线检检查查等等，诊诊断断急急性性腹腹膜膜炎
19、炎一一般般并并不不困困难难。原原发发性性腹腹膜膜炎炎常常发发生生于于儿儿童童呼呼吸吸道道感感染染期期间间、患患儿儿突突然然腹腹痛痛呕呕吐吐、腹腹泻泻(fxi)(fxi)并并出出现现明明显显的的腹腹部部体体征征。病病情情发发展展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多。迅速。而继发性腹膜炎的病因很多。第十九页，共三十九页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（一）非手术方法（一）非手术方法（一）非手术方法（一）非手术方法v体体位位：在在无无休休克克时时，病病人人应应取取半半卧卧位位，有有利利于于腹腹内内之之渗渗出出液液积积聚聚在在盆盆腔腔,因因为为盆盆腔腔脓脓肿肿中中毒
20、毒症症状状较较轻轻，也也便便于于引引流流处处理理。半半卧卧位位时时要要经经常常(jngchng)(jngchng)活活动动两两下下肢肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。v禁禁食食、胃胃肠肠减减压压：对对胃胃肠肠道道穿穿孔孔病病人人必必须须绝绝对对禁禁食食，以以减减少少胃胃肠肠道道内内容容物物继继续续漏漏出出。对对其其他他病病因因引引起起之之腹腹膜膜炎炎已已经经出出现现肠肠麻麻痹痹者者，进进食食能能加加重重肠肠内内积积液液积积气气使使腹腹胀胀加加重重。必必须须待待肠肠蠕蠕动动恢恢复复正正常常后后，才才可拔去胃管、开始进饮食。可拔去胃管、开始进饮
21、食。第二十页，共三十九页。v纠纠正正水水电电解解复复和和酸酸硷硷失失调调：静静脉脉输输入入晶晶胶胶体体液液：腹腹膜膜炎炎禁禁食食患患者者必必须须通通过过输输液液以以纠纠正正水水电电解解复复和和酸酸硷硷失失调。调。v补补充充热热量量与与营营养养：急急性性腹腹膜膜炎炎须须要要大大量量的的热热量量与与营营养养以以补补其其需需要要，其其代代谢谢率率为为正正常常的的140140，每每日日须须要要热热量量达达3000300040004000千千卡卡。目目前前除除输输葡葡萄萄糖糖供供给给部部分分热热量量外外，尚尚须须输输给给复复方方氨氨基基酸酸液液以以减减轻轻体体内内蛋蛋白白的的消消耗耗，对对长长期期不不能
22、能进进食食(jnsh)(jnsh)的的病病人人应应考考虑虑深深静静脉脉高高营营养养治治疗。疗。非手术非手术第二十一页，共三十九页。v抗抗菌菌素素的的应应用用：早早期期即即应应选选用用大大量量广广谱谱抗抗力力素素，之之后后再再根根据据细细菌菌培培养养结结果果加加以以调调整整，给给药药途途径径以以静静脉滴注较好。脉滴注较好。v镇镇痛痛：治治疗疗方方法法已已经经决决定定的的病病人人，用用杜杜冷冷丁丁或或吗吗啡啡来来制制止止剧剧痛痛也也是是允允许许的的，且且在在增增强强肠肠壁壁肌肌肉肉之之张张力力和和防防止止肠肠麻麻痹痹有有一一定定作作用用。但但如如果果诊诊断断(zhndun)(zhndun)尚尚未未
23、诊诊定定，病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。病人还须要观察时，不宜用止痛剂以免掩盖病情。非手术非手术第二十二页，共三十九页。（二）手术（二）手术（二）手术（二）手术(shush)(shush)(shush)(shush)治疗治疗治疗治疗v1.1.手术指征：手术指征：腹腹腔腔内内原原发发病病灶灶严严重重者者，如如腹腹内内脏脏器器损损伤伤破破裂裂、绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、炎炎症症引引起起肠肠坏坏死死、肠肠穿穿孔孔、胆胆囊囊坏坏疽疽穿穿孔孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。病病人人(bngrn
24、)(bngrn)一一般般情情况况差差，腹腹腔腔积积液液多多，肠肠麻麻痹痹重重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。或中毒症状明显，尤其是有休克者。经经保保守守治治疗疗6-86-8小小时时后后（一一般般不不超超过过1212小小时时），如如腹腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。原原发发病病必必须须手手术术解解决决的的，如如阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔、胃胃十十二指肠穿孔等。二指肠穿孔等。第二十三页，共三十九页。v2.2.病灶处理：病灶处理：清清除除腹腹膜膜炎炎之之病病因因是是手手术术治治疗疗之之主主要要目目的的。感感染染源源消消除除的的越越早早，则则预预后后愈愈好好，
25、原原则则上上手手术术切切口口应应该该愈愈靠靠近近(kojn)(kojn)病病灶灶的的部部位位愈愈好好，以以直直切切口口为为宜宜便便于于上上下下延延长长、并并适适合合于于改改变变手手术术方方式式。探探查查要要轻轻柔柔细细致致，尽尽量量避避免免不不必必要要的的解解剖剖和和分分离离，防防止止因因操操作作不不当当而而引引起起感感染染扩扩散散，对对原原发发病病灶灶要要根根据据情情况况做做出出判判断断后后再再行行处处理理、坏坏疽疽性性阑阑尾尾炎炎和和胆胆囊囊炎炎应应于于切切除除、若若局局部部炎炎症症严严重重，解解剖剖层层次次不不清清或或病病情情危危重重而而不不能能耐耐受受较较大大手手术术时时可可简简化化操
26、作，只做病灶周之引流或造瘘术。操作，只做病灶周之引流或造瘘术。手术手术(shush)第二十四页，共三十九页。v3.3.清洁腹腔：清洁腹腔：在在消消除除病病因因后后，应应尽尽可可能能的的吸吸尽尽腹腹腔腔内内脓脓汁汁、清清除除腹腹腔腔内内之之食食物物和和残残渣渣、粪粪便便、异异物物(yw)(yw)等等，清清除除最最好好的的办办法法是是负负压压吸吸引引，必必要要时时可可以以辅辅以以湿湿纱纱布布摺摺式式，应应避避免免动动作作粗粗糙糙而而伤伤及及浆浆膜膜表表面面之之内内皮皮细细胞胞。当当腹腹腔腔内内大大量量脓脓液液已已被被形形成成的的假假膜膜和和纤纤维维蛋蛋白白分分隔隔时时，为为达达到到引引流流通通畅畅
27、的的目目的的、必必须须将将假假膜膜和和纤纤维维蛋蛋白白等等分开，去除、虽有一定的损伤但效果较好。分开，去除、虽有一定的损伤但效果较好。手术手术(shush)第二十五页，共三十九页。v4.4.引流：引流：引引流流的的目目的的是是使使腹腹腔腔内内继继续续产产生生的的渗渗液液通通过过引引流流物物排排出出体体外外，以以便便残残存存的的炎炎症症得得到到控控制制，局局限限和和消消失失和防止腹腔脓肿的发生。放置引流管的指征：和防止腹腔脓肿的发生。放置引流管的指征：坏坏疽疽病病灶灶未未能能切切除除，或或有有大大量量坏坏死死(hui(hui s)s)组组织织未能清除时。未能清除时。坏坏疽疽病病灶灶虽虽已已切切除
28、除，但但因因缝缝合合处处组组织织水水肿肿影影响响愈合有漏的可能时。愈合有漏的可能时。腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。局限性脓肿。局限性脓肿。非手术非手术第二十六页，共三十九页。第二节腹腔第二节腹腔第二节腹腔第二节腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)脓肿脓肿脓肿脓肿v急急性性腹腹膜膜炎炎局局限限后后，脓脓液液未未被被吸吸收收(xshu)(xshu)，为为腹腹壁壁、脏脏器器、肠肠系系膜膜或或大大网网膜膜及及其其间间的的粘粘连连所所包包围围，形形成成腹腹腔腔脓脓肿肿。可可分分为膈下、盆腔和肠间脓肿。为膈下、盆腔和肠间脓肿。第二十七页，共三十九页
29、。一、膈下脓肿一、膈下脓肿一、膈下脓肿一、膈下脓肿(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)v膈膈下下区区之之解解剖剖 以以肝肝脏脏为为标标准准，因因为为横横膈膈下下大大部部分分被被肝占据肝占据(zhnj)(zhnj)。膈膈下下区区隙隙：在在横横结结肠肠及及其其系系膜膜之之上上，横横膈膈之之下下及及左左右右腹腹壁壁之之间间整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙肝上间隙和和肝下间隙肝下间隙。肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右
30、肝后上间隙。右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。左左肝肝上上间间隙隙：因因左左侧侧韧韧带带是是自自横横膈膈伸伸展展到到肝肝脏脏左左叶叶的的后后面面，故故左左肝肝上上间间隙隙只只是是一一个个间间隙隙。因因此此肝肝上上间间隙隙共共分分为为右右前上、右后上及左上三个间隙。前上、右后上及左上三个间隙。肝肝下下间间隙隙、被被镰镰状状韧韧带带分分为为左左右右两两部部分分，即即右右肝肝下下间间隙隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。第二十八页，共三十九页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与病理与病理与病理
31、与病理v据据统统计计约约3030之之膈膈下下感感染染会会发发展展成成为为脓脓肿肿，余余者者多多可可自自行行消消散散，这这是是由由于于腹腹腔腔上上部部之之腹腹膜膜具具有有强强大大的的抵抵抗抗力力。膈膈下下腹腹膜膜淋淋巴巴网网丰丰富富，故故感感染染易易于于引引向向膈膈下下，膈膈下下脓脓肿肿可可以以因因体体内内任任何何部部位位的的感感染染而而继继发发。大大部部分分为为腹腹腔腔脓脓性性感感染染的的并并发发(bngf)(bngf)症症。常常见见于于急急性性阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔、胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，以以及及肝肝胆胆等等的的急急性性炎炎症症，这这些些常常并并发发(bngf)(bngf)右右
32、膈膈下下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，第二十九页，共三十九页。临床表现临床表现临床表现临床表现v膈膈下下脓脓肿肿的的诊诊断断一一般般比比较较困困难难，因因为为本本病病是是继继发发感感染染，常常被被原原发发病病灶灶之之症症状状所所掩掩盖盖。原原发发灶灶经经过过治治疗疗病病情情好好转转，数数日日后后又又出出现现持持续续发发烧烧，乏乏力力，上上腹腹部部疼痛，应该想到疼痛，应该想到(xin do)(xin do)有无膈下感染。有无膈下感染。v毒血症：毒血症：早早期期为为细细菌菌性性毒毒血血症症的的表表现现，即即在在康康复复过过程程中中突突然然发
33、发生生间间歇歇或或弛弛张张型型高高烧烧，有有时时是是寒寒战战高高烧烧，食食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。第三十页，共三十九页。v疼疼痛痛：上上腹腹痛痛、在在深深呼呼吸吸和和转转动动体体位位时时加加重重，有有持持续续性性钝钝痛痛向向肩肩背背部部放放散散，脓脓肿肿大大时时可可有有胀胀痛痛气气急急、咳咳嗽或呃逆。嗽或呃逆。v膈膈下下和和季季助助区区有有叩叩击击痛痛、压压痛痛，若若脓脓肿肿表表浅浅时该处皮肤有可凹性水肿。时该处皮肤有可凹性水肿。v患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显(mngxin)(mngxin)。v
34、肝浊音界升高。肝浊音界升高。临床表现临床表现第三十一页，共三十九页。v约约2525的的病病例例脓脓腔腔中中含含有有气气体体，可可叩叩击击出出四四层层不不同同之之音音响响区区，最最下下层层为为肝肝浊浊音音或或脓脓腔腔的的浊浊音音，上上层层为为气气体体之之鼓鼓音音，再再上上层层为为反反应应性性胸胸腔腔积积液液或或萎萎缩缩肺肺的的浊浊音，最上层为肺之清音。音，最上层为肺之清音。v患侧肺底部呼吸音减弱或消失。患侧肺底部呼吸音减弱或消失。v白白细细胞胞计计数数(j(j sh)sh)升升高高及及中中性性粒粒细细胞胞比比例增加。例增加。临床表现临床表现第三十二页，共三十九页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fz
35、h)(fzh)(fzh)检查检查检查检查vXX线线检检查查：病病人人取取立立位位，从从前前后后和和侧侧位位拍拍片片，可可发发现现病病侧侧之之横横膈膈运运动动消消失失或或减减弱弱，示示有有膈膈下下感感染染，但但不不一一定定积积脓脓。还还可可发发现现病病侧侧横横膈膈抬抬高高，和和助助膈膈角角消消失失，肺肺野野模模糊糊，表表示示有有反反应应性性胸胸腔腔积积液液、或或肺肺突突质质变变化化，可可以以看看到到膈膈下下有有气气液液面面，约约1010的的膈膈下下脓脓肿肿有有产产气气菌菌的的感感染染，及及胃胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。vBB超超
36、检检查查：B B超超可可明明确确显显示示脓脓腔腔之之大大小小，部部位位、深深浅浅(shnqin)(shnqin)度度，又又可可在在B B超超引引导导下下做做穿穿刺刺抽抽脓脓或或将将穿穿刺点标于体表做诊断性穿刺。刺点标于体表做诊断性穿刺。第三十三页，共三十九页。v电电子子计计算算机机X X线线断断层层扫扫描描（CTCT），可可行行定定性性定定位位诊诊断。断。v诊诊断断性性穿穿刺刺：穿穿刺刺的的确确可可以以使使炎炎症症延延针针道道播播散散，如如穿穿刺刺若若经经肋肋膈膈角角可可以以致致胸胸腔腔感感染染，所所以以有有些些外外科科医医生生宁宁愿愿行行探探查查性性切切开开，我我们们认认为为(rnwi)(r
37、nwi)在在病病情情重重而而诊诊断断又又不不肯肯定定时时，可可在在X X线线或或B B超超定定位位引引导导下下穿穿刺刺，若若抽抽出出脓脓汁汁则则立立即即切切开开引引流流。实实际际上上膈膈下下脓脓肿肿存存在在时时，其其肋肋膈膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。辅助辅助(fzh(fzh)检检查查第三十四页，共三十九页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)v一旦形成脓肿必须及早手术引流。一旦形成脓肿必须及早手术引流。v膈膈下下脓脓肿肿常常用用之之手手术术引引流流途途径径有有：经经前前肋缘下部肋缘下部(xi b)(xi
38、b)，后腰部、及侧胸部三种。，后腰部、及侧胸部三种。经前肋缘下部引流是最常用之途径经前肋缘下部引流是最常用之途径经后腰部引流途径经后腰部引流途径经侧胸部引流经侧胸部引流第三十五页，共三十九页。二、盆腔二、盆腔(pnqing)(pnqing)脓肿脓肿v盆盆腔腔位位于于腹腹膜膜最最低低部部位位，腹腹腔腔内内炎炎性性渗渗出出物物易易积积于于此此间间，为为腹腹腔腔内内感感染染最最常常见见的的并并发发症症。由由于于盆盆腔腔腹腹膜膜面面小小，吸吸收收的的毒毒素素也也较较小小、因因此此盆盆腔腔脓脓肿肿的的全全身身(qun(qun shn)shn)中中毒毒症症状状较较轻轻。而而局局部部症症状状相相对对显显著著
39、，一一般般表表现现体体温温驰驰张张不不退退或或下下降降后后又又回回升升，白白细细胞胞增增多多中中性性粒粒细细胞胞比比值值增增高高，由由于于脓脓液液刺刺激激直直肠肠和和膀膀胱胱，病病人人感感觉觉有有里里急急后后重重感感即即下下腹腹坠坠胀胀不不适适，大大便便次次数数增增多多，粪粪便便常常带带有有粘粘液液，尿尿频频和和排排尿尿困困难难等等症症象象。直直肠肠指指诊诊可可发发现现肛肛管管括括约约肌肌松松弛弛，直直肠肠前前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。第三十六页，共三十九页。v盆盆腔腔感感染染尚尚未未形形成成脓脓肿肿时时，可可选选用用适适当当的的抗抗菌菌素素治治疗疗，
40、热热水水(r(r shu)shu)坐坐浴浴、理理疗疗，或或用用温温水水灌灌肠肠（41414343），在在保保守守治治疗疗过过程程中中反反复复肛肛指指检检查查，一一旦旦脓脓肿肿形形成成肛肛指指即即触触到到包包块块软软有有波波动动感感。应应立立即即行行盆盆腔腔脓脓肿肿切切开开引引流流术术。对对已已婚婚妇妇女女，脓脓肿肿向向阴阴道道突突破破者者，可可经经阴阴道道后后穹穹窿窿切切开开引流。引流。第三十七页，共三十九页。三、肠间脓肿三、肠间脓肿三、肠间脓肿三、肠间脓肿(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)v脓脓液液被被包包围围在在肠肠管管，肠肠系系膜膜与与网网膜膜之之间
41、间，可可形形成成单单个个或或多多个个大大小小不不等等之之脓脓肿肿，由由于于脓脓肿肿周周围围有有较较广广泛泛之之粘粘连连，常常伴伴发发不不同同程程度度的的粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻、如如脓脓肿肿穿穿入入肠肠管管或或膀膀胱胱，则则形形成成内内瘘瘘，脓脓液液即即随随大小便排出。大小便排出。v临临床床上上可可表表现现有有驰驰张张热热，腹腹张张、或或不不完完全全性性肠肠梗梗阻阻、有有时时可可扪扪及及压压痛痛之之包包块块。B B超超可可以以测测出出脓脓腔腔之之部部位位和和大大小小。数数目目。确确诊诊而而又又保保守守治治疗疗无无效效时时，应应考考虑虑剖剖腹腹(pu f)(pu f)探查引流术。探查引流术。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结第三十七章急性化脓性腹膜炎。在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生(fshng)，也可以逐渐发生(fshng)。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒第三十九页，共三十九页。