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1、 哪些人群易患哪些人群易患RRD?格子格子(g zi)(g zi)样变性样变性 发生率发生率 67%,33%为双侧性为双侧性 31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔在变性区内有圆形萎缩性裂孔 全部全部 RRD 中，中，21%由格子样变性引由格子样变性引 起，起，41%RRD 存在格子样变性存在格子样变性 格子样变性引起的格子样变性引起的 RRD 裂孔裂孔 30%45%为圆孔，年龄多数低于为圆孔，年龄多数低于 40岁。岁。55%70%为撕裂孔，年龄多数大于为撕裂孔，年龄多数大于 50岁。岁。第一页，共三十七页。近视近视 60岁以上有高度近视：发生岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4%无高度近视：无高
2、度近视：0.06%RRD 中有高度近视占中有高度近视占 42%近视好发近视好发 RRD 原因：原因：格子样变性发生率格子样变性发生率 高高 PVD 发生率高发生率高 网膜网膜(wngm)(wngm)薄，易撕裂薄，易撕裂第二页，共三十七页。无晶体无晶体无晶体无晶体眼眼眼眼 ICCE ICCE后：发生后：发生后：发生后：发生 RRD 25 RRD 25%若伴玻璃体脱出：若伴玻璃体脱出：若伴玻璃体脱出：若伴玻璃体脱出：7 7%若有高度近视若有高度近视若有高度近视若有高度近视 ：68 68%原原原原因因因因(yunyn(yunyn)：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌：玻璃
3、体内透明质酸减少，液化，塌：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷陷陷陷 玻璃体活动度增玻璃体活动度增玻璃体活动度增玻璃体活动度增加加加加 ECCE ECCE后：后：后：后：0.8 0.8%术中切开后囊：术中切开后囊：术中切开后囊：术中切开后囊：2.3 2.3%典型的典型的典型的典型的 ECCE ECCE 后后后后 RRD RRD：小撕裂孔，有办，：小撕裂孔，有办，：小撕裂孔，有办，：小撕裂孔，有办，沿基底部后沿基底部后沿基底部后沿基底部后部部部部第三页，共三十七页。先天性白内障吸出或切除先天性白内障吸出或切除 1.5%诊断诊断(zhndun)(zhndun)困难困难,手术成功率低手术成功率低.青光
4、眼青光眼 缩瞳剂可引起缩瞳剂可引起 RRD 已有已有 120 例报告例报告 先天性青光眼眼球大先天性青光眼眼球大,网膜薄网膜薄.第四页，共三十七页。外伤外伤 钝挫伤钝挫伤 原来健康眼原来健康眼 锯齿缘离断锯齿缘离断 力前后向力前后向 赤道部扩大赤道部扩大 玻璃体有弹性玻璃体有弹性,扩张滞后扩张滞后-对基底部牵引对基底部牵引(鼻上鼻上,颞下多见颞下多见)后部裂孔后部裂孔 黄斑裂孔黄斑裂孔 原有高度近视原有高度近视,格子样变性格子样变性(binxng)(binxng):作为一种诱因作为一种诱因第五页，共三十七页。穿通伤穿通伤 后段穿通伤后段穿通伤 RRD 20%有玻璃体出血可明显增高有玻璃体出血可
5、明显增高 裂孔可在原穿孔裂孔可在原穿孔(chunkng)(chunkng)伤口或后期牵引伤口或后期牵引第六页，共三十七页。先天性疾病先天性疾病 遗传性玻璃体遗传性玻璃体-网膜网膜病变病变(bngbin)(bngbin)先天性网膜劈裂先天性网膜劈裂 Ehler-Danlos 综合症综合症 高度近视高度近视+RD (全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)Marfan 综合症综合症 第七页，共三十七页。玻璃体改变玻璃体改变 浓缩浓缩,液化，液化，后脱离后脱离(PVD)年龄增大年龄增大,HA量减少量减少,分子量变小分子量变小,液化液化,PVD 高度高度(god)(god)近
6、视玻璃体改变类近视玻璃体改变类 似老年性似老年性,发生提早发生提早 20 年年.有有 关关 发发 病病 机机 理理 问问 题题第八页，共三十七页。网膜变性网膜变性(binxng)(binxng)：形成裂孔：形成裂孔 撕裂撕裂(Tear)在玻在玻-网异常粘连处（变性处），赤道网异常粘连处（变性处），赤道(chdo)(chdo)部部多多 马蹄形，孔尖端向后马蹄形，孔尖端向后第九页，共三十七页。孔孔（Hole)变性处，网膜变性处，网膜(wngm)(wngm)局灶性萎缩局灶性萎缩 全层网膜全层网膜(wngm)(wngm)破裂破裂 圆形孔圆形孔 第十页，共三十七页。相当部分相当部分(b fen)(b f
7、en)有孔但不发生有孔但不发生 RRD （多为多为 Hole）解释：解释：粘多糖酸粘多糖酸 在二层间，如同生物胶在二层间，如同生物胶 RPE细胞鞘细胞鞘 RPE 把网膜把网膜(wngm)(wngm)机械性吸住机械性吸住 静水压静水压 RPE 泵功能泵功能第十一页，共三十七页。RRD 有那些病理生理有那些病理生理(shngl)(shngl)改变改变？RRD早期早期(zoq)(zoq)蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低 网膜网膜网膜网膜(内核层内核层内核层内核层)水肿水肿水肿水肿 多多多多 层皱褶层皱褶层皱褶层皱褶 感光细胞感光细胞感光细胞感光细胞(xbo)(xbo)外节盘的水平定位
8、丧失外节盘的水平定位丧失外节盘的水平定位丧失外节盘的水平定位丧失 细胞变大细胞变大细胞变大细胞变大,游离游离游离游离 网膜后表面增殖网膜后表面增殖网膜后表面增殖网膜后表面增殖 细胞细胞细胞细胞 丛丛丛丛(白色小点白色小点白色小点白色小点)一旦全脱一旦全脱一旦全脱一旦全脱,ERG,ERG 记录不到记录不到记录不到记录不到,EOG ,EOG 明显降低明显降低明显降低明显降低第十二页，共三十七页。RRD后后期期 RPE 逐渐萎缩和无色素化逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上三个月以上,在脱离缘有变性在脱离缘有变性 RPE 细胞细胞(xbo)(xbo
9、)增增殖殖,形成形成 Demarcation 线线第十三页，共三十七页。网膜网膜(wngm)(wngm)下液下液 早期早期:蛋白含量蛋白含量(hnling)(hnling)低于血浆低于血浆,含含 HA 后期后期:成份接近血浆成份接近血浆,蛋白含量增高蛋白含量增高,粘度高粘度高 IOP 多数低多数低 非分泌减少非分泌减少 房水向后房水向后 经裂孔经裂孔 RPE 细胞和脉络膜吸收细胞和脉络膜吸收(xshu)(xshu)少数高少数高 长期病例长期病例 RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节细胞丛与脱落的光感受器外节 前房前房 阻塞小梁阻塞小梁第十四页，共三十七页。脱离网膜复位脱离网膜复位(f wi)(f
10、 wi)后的恢复过程后的恢复过程 RD RD 短于一周短于一周短于一周短于一周 复位复位复位复位(f wi)(f wi)后恢复很快后恢复很快后恢复很快后恢复很快 1 1 小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加,外节再生开始外节再生开始外节再生开始外节再生开始,杆杆杆杆 锥锥锥锥 5 5 小时内可记录到小时内可记录到小时内可记录到小时内可记录到 ERG ERG 几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退,9,9 天内完全恢复天内完全恢复天内完全恢复天内完全恢复 视力恢复需持续相当时间视力恢复需持续相当时间视力
11、恢复需持续相当时间视力恢复需持续相当时间 RD RD 超过一个月超过一个月超过一个月超过一个月,形态学恢复差形态学恢复差形态学恢复差形态学恢复差第十五页，共三十七页。PVR RPE 细胞细胞 神经胶质细胞神经胶质细胞 网膜前后表面网膜前后表面(biomin)(biomin)增殖增殖 成纤维细胞成纤维细胞第十六页，共三十七页。RRD 必须有裂孔必须有裂孔 未发现裂孔的未发现裂孔的,若有下列症状和体征若有下列症状和体征,强烈提示强烈提示 RRD 闪光和飞纹征后进行性视野丧失闪光和飞纹征后进行性视野丧失 眼压低于对侧眼眼压低于对侧眼 玻璃体或前房内有色素细胞玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰烟灰,tob
12、acco dust)眼球运动时脱离网膜有波动眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊网膜轻度混浊,或波浪状外观或波浪状外观 网膜下液清网膜下液清,不移动不移动 常见不规则皱折常见不规则皱折 有固定皱褶有固定皱褶,赤道赤道(chdo)(chdo)部牵引和其他部牵引和其他 PVR 征像征像如如 何何 诊诊 断断 RRD?第十七页，共三十七页。渗出性渗出性 RD 下液可移动下液可移动 脱离的网膜平滑脱离的网膜平滑,无波浪状无波浪状 极少固定皱褶极少固定皱褶(zhu zh)(zhu zh)新生物引起的新生物引起的:可见肿块可见肿块,造影造影,B超超 炎症引起炎症引起(Harada 氏病，后巩膜炎氏病，后
13、巩膜炎):前前 房和玻璃体内有炎症细胞房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变其他炎症改变 RRD 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断第十八页，共三十七页。脱离脱离(tul)(tul)网膜弧度向前，极少到锯齿缘网膜弧度向前，极少到锯齿缘 有牵引条索或膜有牵引条索或膜 牵引性牵引性 为外丛状层分离为外丛状层分离 无症状，无烟灰及出血无症状，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁 眼转动时有胶冻样抖动眼转动时有胶冻样抖动(dudng)(dudng)血管常有白鞘血管常有白鞘 视网膜劈裂视网膜劈裂(p li)(p li)（etinoschisis)第十九页，共三十七页。不
14、跨越不跨越(kuyu)(kuyu)12 点的脱离点的脱离 孔在脱离上缘孔在脱离上缘 1 1/2 1/2 点内点内如如 何何 发发 现现 网网 膜膜 裂裂 孔孔?跨越跨越 12 点的脱离点的脱离 裂孔在裂孔在 12 点两侧点两侧(lin c)(lin c)1 1/2 1/2 点点内内 常在脱离向下展较多一侧常在脱离向下展较多一侧第二十页，共三十七页。下方脱离下方脱离(tul)(tul)，二侧高度不等，二侧高度不等 ,孔常在高的一侧孔常在高的一侧 若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方脱离区的上方 下方扁平脱离，二侧范围相等下方扁平脱离，二侧范围相等 孔
15、常在孔常在6点附近点附近 二侧高度二侧高度(god)(god)不等不等第二十一页，共三十七页。线与锯齿缘之间线与锯齿缘之间 若线在下方若线在下方(xi fn)(xi fn)像限，一般亦如此，但偶尔可在上方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方 色素病灶有时即存在色素病灶有时即存在(cnzi)(cnzi)于很小马于很小马 蹄孔的办上蹄孔的办上 后极部脱离可能是黄斑孔后极部脱离可能是黄斑孔 emarcation 线位于上方像限线位于上方像限,裂孔一定在裂孔一定在第二十二页，共三十七页。合并有后葡萄肿的高度近视合并有后葡萄肿的高度近视(jnsh)(jnsh)孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹孔可在
16、后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部 无晶体眼无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶裂孔常位于子午线皱褶(zhu zh)(zhu zh)的末端的末端 （应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）术后再脱离术后再脱离 先看原孔是否开放先看原孔是否开放 积液越过巩膜积液越过巩膜(gngm)(gngm)嵴，孔常在积液区的最高点嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带后方条带后积液，孔多在条带后方第二十三页，共三十七页。电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色
17、素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性 坏死坏死坏死坏死 粘连粘连粘连粘连 冷凝：冷凝：冷凝：冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 和网膜外层和网膜外层和网膜外层和网膜外层 粘连粘连粘连粘连 RPE RPE 层和网膜感觉层和网膜感觉层和网膜感觉层和网膜感觉(gnju)(gnju)(gnju)层均要被冷冻层均要被冷冻层均要被冷冻层均要被冷冻 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进促进促进促进
18、RPE RPE 细胞播散细胞播散细胞播散细胞播散 先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔 如如 何何 封封 闭闭 网网 膜膜 裂裂 孔孔?第二十四页，共三十七页。冷凝优于电凝冷凝优于电凝 巩膜损伤少巩膜损伤少 再次手术容易再次手术容易,安全安全 感染机会少感染机会少 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 可在葡萄肿处巩膜冷凝可在葡萄肿处巩膜冷凝 电凝优于冷凝电凝优于冷凝 电凝不需压巩膜电凝不需压巩膜,不易引起不易引起 Bruch 氏膜氏膜 破裂致网膜下出血破裂致网膜下出血
19、使使 RPE 凝固，不引起凝固，不引起 RPE 细胞细胞(xbo)(xbo)播散播散 电凝与冷凝电凝与冷凝(lngnng)(lngnng)比比较较第二十五页，共三十七页。扣带术目的扣带术目的 使色素上皮层与裂孔接触粘连使色素上皮层与裂孔接触粘连 松解玻璃体牵引松解玻璃体牵引(qinyn)(qinyn)巩膜外加压巩膜外加压 放射状：放射状：用于大的马蹄孔用于大的马蹄孔 加压块大于裂孔加压块大于裂孔 2 mm 缝线宽大于加压块缝线宽大于加压块 2 mm 后缝线离孔尖后后缝线离孔尖后 3 mm 前缝线在孔前前缝线在孔前 2 mm 巩巩 膜膜 扣扣 带带 术术 问问 题题第二十六页，共三十七页。平行平
20、行 适用于宽的孔，多孔及无孔适用于宽的孔，多孔及无孔 加压物宽取决与孔前后长度加压物宽取决与孔前后长度 要求孔位于嵴上或前坡要求孔位于嵴上或前坡 后缝线在孔后后缝线在孔后mm 前缝线在孔前前缝线在孔前 1.5 mm 无孔：扣在基底部后部无孔：扣在基底部后部 长度超过长度超过(chogu)(chogu)脱离区脱离区第二十七页，共三十七页。环扎术环扎术 目的目的 松解牵引松解牵引 无晶体无晶体(jngt)(jngt)眼眼 RD 无裂孔无裂孔 RD 要求要求 多数病例环扎带陷入多数病例环扎带陷入 1 mm 足够足够 PVR 眼陷入眼陷入 2 mm 方法方法 基底部后部基底部后部 1 mm小孔直接用小
21、孔直接用 2 mm 宽环扎带封闭宽环扎带封闭 大孔需填入硅胶或海棉大孔需填入硅胶或海棉 PVR 眼，每像限固定二针眼，每像限固定二针 无孔无孔 RD，基底部冷冻。长度超过脱离区，基底部冷冻。长度超过脱离区第二十八页，共三十七页。适应症适应症 网膜循环差的网膜循环差的 有青光眼有青光眼 长期长期 RD 下液吸收差下液吸收差 球状脱离球状脱离(tul)(tul)和下方脱离和下方脱离(tul)(tul)目前多数主张放液目前多数主张放液 部位选择部位选择 内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少 巩膜加压处巩膜加压处 最高网膜隆起点最高网膜隆起点 鼻侧即使出血不
22、影响黄斑部鼻侧即使出血不影响黄斑部 在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如如 何何 排排 出出 网网 膜膜 下下 液液?第二十九页，共三十七页。方法方法 放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜 放液点对侧轻压放液点对侧轻压 放液后缝合切口放液后缝合切口 不必把下液全放完不必把下液全放完 放液并发症放液并发症 脉络膜出血脉络膜出血(ch xi)(ch xi)网膜嵌顿网膜嵌顿 成形玻璃体脱出成形玻璃体脱出 网膜穿孔网膜穿孔第三十页，共三十七页。适应症：适应症：上方上方 240 度内裂孔度内裂孔 巨大孔巨大孔 鱼嘴状孔鱼嘴状孔 黄斑黄斑(
23、hungbn)(hungbn)孔孔 放液后眼压过低放液后眼压过低玻玻 璃璃 体体 腔腔 注注 气气 问问 题题 目的：从眼内对裂孔顶压目的：从眼内对裂孔顶压 气体选择气体选择(xunz)(xunz)：马蹄孔或鱼嘴孔：空气马蹄孔或鱼嘴孔：空气 黄斑孔，巨大孔：长效气体黄斑孔，巨大孔：长效气体 方法：方法：30 针头于扁平部针头于扁平部 4 mm 处处 注意注意(zh y)(zh y)注气后眼压注气后眼压第三十一页，共三十七页。青光眼青光眼 闭角青光眼闭角青光眼 机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血机理：压迫睫状体回流静脉睫状体充血 水肿虹膜根部前移房角闭塞水肿虹膜根部前移房角闭塞 原因原因(yun
24、yn)(yunyn)：环扎过紧：环扎过紧 涡静脉阻塞涡静脉阻塞 大范围巩膜切开大范围巩膜切开 过度电凝或冷凝过度电凝或冷凝 处理：不缩瞳处理：不缩瞳 Diamox手术并发症及其处理手术并发症及其处理(chl)(chl)问题问题早期早期(zoq)(zoq)第三十二页，共三十七页。眼前段缺眼前段缺血血 原因原因 后长动脉电凝后闭后长动脉电凝后闭塞塞 环扎影环扎影响响响响(yngxing(yngxing)后长动脉血后长动脉血流流 离断直肌过多，前动脉受离断直肌过多，前动脉受损损 环扎过紧，影响涡静脉回环扎过紧，影响涡静脉回流流 环形加压可影响前段血环形加压可影响前段血供供 注膨胀气体后注膨胀气体后
25、IOP 升高升高 处理：放出处理：放出(fn ch)(fn ch)部分气体部分气体第三十三页，共三十七页。表现表现 早期早期:条状角膜病变条状角膜病变 角膜实质水肿（角膜实质水肿（IOP不高不高）结膜明显水肿结膜明显水肿 前房白色颗粒，或沉于晶体前表面前房白色颗粒，或沉于晶体前表面 后期后期:低眼压低眼压 曈孔不规则散大曈孔不规则散大 节段性虹膜萎缩节段性虹膜萎缩(wi su)(wi su)，后粘连，后粘连 白内障白内障 处理处理:大剂量皮质类固醇大剂量皮质类固醇 必要时松解环扎带必要时松解环扎带第三十四页，共三十七页。虹膜虹膜(hngm)(hngm)睫状体异常睫状体异常类似于类似于 Adie
26、s 朣孔，对匹罗卡品敏感朣孔，对匹罗卡品敏感5 周左右恢复周左右恢复 脉络膜脱离脉络膜脱离 见于见于(jiny)(jiny)：老年人，高度近视，涡静脉高压：老年人，高度近视，涡静脉高压 放液后低眼压时间过长放液后低眼压时间过长 表现：脉脱，低眼压表现：脉脱，低眼压 处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收第三十五页，共三十七页。斜视斜视 原因：原因：直肌过度牵引，离断及冷冻受损直肌过度牵引，离断及冷冻受损 直肌下加压物过大直肌下加压物过大 肌膜处肌膜处 Tenon 氏囊破裂，纤维化氏囊破裂，纤维化 肌肉与巩膜肌肉与巩膜(gngm)粘连粘连后期后期(huq)(huq)屈光改变屈光改变:眼轴延长眼轴延长(ynchng)散光散光第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结哪些人群易患RRD。原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷。在玻-网异常粘连处（变性处），赤道部多。房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变。劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁。若脱离呈二半球状，孔可能(knng)在较高一侧。若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方。水肿虹膜根部前移房角闭塞。后期第三十七页，共三十七页。