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1、附件3全区三级综合医院医疗服务质量调查指标解释说明：本指标解释主要是用于界定调查表中提到的项目指标，便于所有调查单位填报数据口径一致。第一部分1.医院特征A1.医院成立时间：医院建成的具体日期。A2.医院等级：指由卫生行政部门确定的级别（一、二、三级）和由医疗机构评审委员会评定的等次（甲、乙、丙等），是反映医院规模和医疗水平的综合指标。A3.教学医院：是指具有教学用途，提供在读医学类院校学生实习、研究的医院。此类医院由医学院校开设、指定（需有正式文件），或由政府指派的医学院校驻守。A4.医学院校直属医院 ：直接隶属医学院校的医院A5.新一轮等级医院评审：指以中国卫生部2019版三级医院评审标准
2、进行医院评审A6.参加评审时间：指医院接受新一轮等级医院评审的时间2.质量管理体系B1.有无医院质量管理委员会：指医院是否出台文件建立的医院质量管理委B2.院长是否担任主任委员： 指医院是否出台文件建立的医院质量管理委员并规定院长为主任委员。B3.有无质量管理办公室：指医院是否出台文件成立专门的质量管理办公室。B4.有无科室质量管理小组：指医院是否出台的相关文件中明确指出各科室成立质量管理小组，负责科室质量管理工作。B5.有无定期质量管理会议：指医院是否定期召开质量管理会议并有会议记录。B6.有无质量管理计划：指医院是否制定专门的质量管理计划或医院年度计划中是否有质量管理内容B7.专职质量管理
3、人员数：期内在岗专职质量管理人员数B8.有无省级/市级质控中：指是否有市卫计委/区卫计委批准的各种质控中心3.流程优化C1.门诊预约率：期内通过各种途径预约就诊人次/期内总门诊就诊人次C2.有无门诊一卡通：指医院是否采用信息化手段,集门诊各项业务服务和流程于此卡,方便患者就医C3.有无严重创伤绿色通道：指医院是否为严重创伤患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径C4.有无胸痛病人绿色通道： 指医院是否为胸痛患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径C5.有无卒中病人绿色通道： 指医院是否为脑卒中患者设置手续简便、安全快捷的通道或途径C6.危重病人急诊滞留时间：指危重患者到达急诊科至离开急诊转入其他临
4、床科室的时间C7.门诊、住院楼电梯应急时间：指患者在门诊或住院楼出现紧急情况需要用电梯时，从紧急情况发生到电梯到达指定楼层（紧急情况发生地）的时间。4.现代化质量管理工具D1-D6（略，调查表内已说明清楚）5.监督管理E1.质量控制小组监督管理频数：指质量控制小组每隔多长时间，如每周/月/季开展一次质量监督管理E2.职能部门督查临床质量频数：指职能部门每隔多长时间，如每周/月/季开展一次质量监督管理E3.院领导医疗质量查房频数：指院级领导每隔多长时间，如每周/月/季开展一次医疗质量查房6.信息化管理F1有无OA系统：指医院是否有自动化办公信息管理系统F2.有无HIS系统：即医院信息系统(全称为
5、Hospital Information System)F3.有无PACS系统：是Picture Archiving and Communication Systems的缩写，意为影像归档和通信系统F4.有无远程医疗系： 是医院是否建立借助信息及电信技术，并通过此信息系统来交换相隔两地的患者的医疗临床资料及专家的意见。包括远程医疗会诊、远程医学教育、建立多媒体医疗保健咨询系统等。F5.有无电子病历系统：医院是否安装并运用电子病历系统。电子病历系统（electronic medical record system, EMRS）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：
6、首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。F6.有无LIS系统：医院是否安装并运用实验室信息系。LIS系统(Laboratory Information System) 即 实验室（检验科）信息系统，它是医院信息管理的重要组成部分之一，自从人类社会进入信息时代，信息技术的迅速发展加快了各行各业现代化与信息化的进程。LIS系统逐步采用了智能辅助功能来处理大信息量的检验工作，即LIS系统不仅
7、是自动接收检验数据，打印检验报告，系统保存检验信息的工具，而且可根据实验室的需要实现智能辅助功能。F7.有无医院决策支持系统：医院是否安装并运用医院决策支持系统。决策支持系统（Decision Support System，简称DSS），是以管理科学、运筹学、控制论、和行为科学为基础，以计算机技术、仿真技术和信息技术为手段，针对半结构化的决策问题，支持决策活动的具有智能作用的人机系统。该系统能够为决策者提供所需的数据、信息和背景资料，帮助明确决策目标和进行问题的识别，建立或修改决策模型，提供各种备选方案，并且对各种方案进行评价和优选，通过人机交互功能进行分析、比较和判断，为正确的决策提供必要的
8、支持。它通过与决策者的一系列人机对话过程，为决策者提供各种可靠方案，检验决策者的要求和设想，从而达到支持决策的目的。决策支持系统一般由交互语言系统、问题系统以及数据库、模型库、方法库、知识库管理系统组成。第二部分7.医院资源G1.建筑面积:指单位购建且有产权证的房屋建筑面积，不包括租房面积。G2.业务用房面积:医院包括门急诊、住院、医技科室、保障系统、行政管理和院内生活用房面积；社区卫生服务中心和卫生院包括医疗、预防保健、行政后勤保障用房面积；妇幼保健院(所、站)包括医疗保健、医技、行政后勤保障等用房面积；专科疾病防治院(所、站)包括医疗、医技、疾控、行政后勤保障等用房面积；疾病预防控制中心(
9、防疫站)包括检验、疾病控制、行政后勤保障等用房面积。G3.平均每床建筑面积:即业务用房面积/床位数。床位数系实有床位（非编制床位）数。G4.登记床位数: 指在医疗执业许可证上登记的床位数。G5.实际开放床位数：指年底固定实有床位(非编制床位)，包括正规床、简易床、监护床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用的床位，不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。G6.职工人数：指在医院工作的职工，包括卫生技术人员、其他技术人员、管理人员和工勤人员。 G7.卫生技术人员数：包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师(士)、检验技师(士)、影像技师(士)、卫生监督员和
10、见习医(药、护、技)师(士)等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员(如院长、副院长、党委书记等)。G8.执业（助理）医师数：执业医师指医师执业证“级别”为“执业医师”或“执业助理医师”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。G9.注册护士数：指具有注册护士证书且实际从事护理工作的人员，不包括从事管理工作的护士。G10病房护士： 在病房工作的护士数 G11.-G22.各年龄段、职称、学历医生人数（略）G23.医疗设备总金额：即单位实际拥有的、可供调配的设备的总金额，包括安装的和未安装的设备，不包括已经批准报废
11、的设备和已订购尚未运抵单位的设备。G24.1099万元设备台数：即单位实际拥有的、可供调配的1099万元设备数量。G25.100万元以上设备台数：即单位实际拥有的、可供调配的100万元设备数量。G26.教学资源：实习生人数：期内接收医学（护理）学校派送学生实习数量G27.进修生人数：期内接收其他单位派送来进修的人数G28.规培基地数：省级或国家级医生规范化培训基地数G29.教学基地实际招收人数/应招人数：G30.省级重点专科数： 获自治区卫计委批准的重点专科数量G31.国家重点专科数： 获国家区卫计委批准的重点专科数量G32.ICU床位占比：ICU床位数/医院实际开放床位数8.科研新技术H1.
12、开展新业务新技术项目：临床、医技科室开展院级、市级、区级新业务新技术项目总数H2.市级科研项数：期内获得市级科研立项数量H3.省级以上科研项数：期内获得省级科研立项数量H4.核心期刊发表论文数：期内发表的核心期刊论文（以评职称认可为标准）数量H5.SCI论文数： 期内发表的SCI论文（以评职称认可为标准）数量9.工作效率I1.平均住院日：即出院者占用总床日数/出院人数。I2.病床周转次数：即出院人数/平均开放床位数。 I3.病床使用率：即实际占用总床日数/实际开放总床日数100%。I4.实际开放总床日数： 指年内医院各科每日夜晚12点开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括消
13、毒和小修理等暂停使用的病床,超过半年的加床。不包括因病房扩建或大修而停用的病床及临时增设病床。10.医疗质量J1.纳入临床路径管理患者人数：期内进入临床路径管理患者人数J2.完成路径管理患者人数：期内实际完成临床路径管理患者人数（不含中途退出路径者） J3.完成临床路径管理患者占出院人数占比：期内完成临床路径管理患者/期内出院人数J4.抗菌药物使用强度：抗菌药物消耗量（累计DDD数）100/同期收治患者人天数 J5.一类切口使用抗菌药物比率：I类切口手术预防使用抗菌药物例数/同期I类切口手术总例数100%J6.抗菌药物门诊患者使用率：门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊总处方数100%J7.抗菌药
14、物急诊患者使用率：急诊使用抗菌药物处方数/同期急诊总处方数100%J8.住院患者抗菌药物使用率：出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数100%J9.住院死亡率：即出院人数中的死亡人数/出院人数100%。其死亡人数包括：已办住院手续后死亡人数，虽未办理住院手续但实际已收容入院后的死亡者。不包括门、急诊室及观察室内的死亡人数。J10.手术死亡率：期内手术后无法活着从医院正门出院的“死亡出院”案例/期内总手术例数100。即“术后院内死亡率”J11.重症医学科(ICU)住院死亡率：指期内在ICU死亡患者数/期内ICU住院患者总数100。J12.住院重点疾病2周内再住院率：指按国家卫计委日常统计的住
15、院重点疾病标准,期内重点疾病住院患者,出院后两周以内再住院人数/期内总重点疾病住院患者X100。J13.住院重点疾病1个月再住院率：指按国家卫计委日常统计的住院重点疾病标准,期内重点疾病住院患者,出院后1个月以内再住院人数/期内总重点疾病住院患者X100。J14.术后非预期再手术率：指期内由于医务管理不当，手术技术缺陷，对病人疾病本身估计不足以及手术外因素等造成的计划外二次手术例数/期内总手术例数X100。J15.院内感染率：即期内院内感染例数期内出院人数X100。J16.压疮发生率：期内住院患者发生压疮的例数/期内出院人数X100。J17.医院内跌倒、坠床发生率：期内住院患者发生跌倒、坠床的
16、例数/期内出院人数X100。J18.可预防不良事件发生率（打针、给药、用血、手术部位差错）：J19.主要责任医疗事故数： 是指医疗事故鉴定中心鉴定的由医院承担主要责任的医疗事故数J20.3、4级手术率：指按国家卫计委手术分级标准,期内医院开展3、4级手术例数/期内总住院手术例数X100。 11.财务指标K1.总诊疗人次数：期内医院接诊的总诊疗人次数K2.出院人数：期内办理的出院总人数K3.资产负债率：(负债总额资产总额)100%K4.门诊次均费用： 期内门诊患者费用合计（）/同期内门诊人次（）K5.住院次均费用：出院患者费用合计（）/出院人数（）K6.百元收入药品占比：药品收入/医院总收入100%K7.百元收入耗材占比： 耗材收入/医院总收入100%12.满意度L1.出院患者对医疗服务满意度：医院设的满意度调查箱收集到的出院患者对医疗服务满意率:即认为”满意”以上的患者人数/参与调查人数100%L2.门诊患者满意度：医院设的满意度调查箱收集到的门诊患者对医疗服务满意率:即认为“满意”以上的患者人数/参与调查人数100%L3.第三方调查满意度：医院请第三方开展的医院服务满意度调查结果,即认为“满意”以上的患者人数/参与调查人数100%第 8 页