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1、大理市第二人民医院护理质量二级质控汇总分析二零一四年二季度护理部 制2019年2季度护理质量二级质控考核汇总(表1)日前项目内一科内二科内三科儿科急诊科外一科外二科外三科妇产科麻醉科五官科皮肤科中医科供应室四月质控考核89969499591978290五月质控考核993979195949693100六月质控考核86959592959693988997.5929791952季度质控考核对比图(图1)2019年2季度各科室满意度汇总(表2)日期内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科妇产科皮肤科五官科中医科急诊科四月96%92.2%98.28%90.3%90%89.44%97.9%97.6%89.
2、9%95%93%五月98%91.3%98.2%92.4%90%93.5%97.9%98.2%90.3%99%91%六月98%91%97.2%95.2%98%94.6%98.8%95.9%91.7%95.7%95.6%90%97.3391.597.8992.6392.6792.5198.297.2390.6395.796.5391.332019年2季度各科室满意度对比图2019年2季度各科室知晓率汇总(表3)日期内一科内二科内三科儿科外一科外二科外三科妇产科皮肤科五官科中医科四月97%92.2%80%87%93%89.44%98.8%80%89.7%90%五月98%91.3%80%92.2%93
3、%93.5%97.7%82%90.2%95%六月94%91%97%90%98%96.1%97.8%84%91.5%90%92%平均96.3391.585.6789.7394.6793.0198.18290.479092.332019年2季度各科室知晓率对比图2019年二季度护理质量二级质控分析检查时间段：2季度检查日期：4月6月检查形式：科内不定期检查检查内容：护士行为、遵守规章制度、病房服务流程、创新开展“六个一温馨服务”、环境质量、设备质量、技术质量、问卷调查一、 存在问题（一)各科室自查汇总四月份五月份六月份内一科1. 责任护士入院介绍不全。2. 个别病人不知道手腕带的作用，责任护士对病
4、人未提供健康咨询电话。3. 各别病房物品摆放杂乱。4. 个别留置导尿患者尿道护理不到位,低年资护士病情观察能力有待提高，护理记录未突出专科特点。5. 责任护士健康宣教比较单一，宣教次数少，未持续贯穿住院全过程。1. 责任护士主动服务意识差。2. 个别病人不知道手腕带的作用。3. 个别病房厕所有异味。4. 危重患者基础护理不到位，低年资护士技术操作不规范。5. 低年资护士对危重患者观察不仔细，出入液量记录不全，出量少未及时告知医生。1. 偶有护士着装不整齐，不穿工装裤上岗。2. 责任护士入院介绍不全，只简单介绍分管医生及护士。3. 责任护士对疾病的康复知识、出院指导介绍不全。4. 年轻护士专科知
5、识欠缺，观察病情不到位。5. 病人出院后，吸氧装置未及时收回。6. 病人出院后，清洁员未对床头柜及病床清洁消毒。7. 昏迷病人口腔护理不到位，偶有患者指甲过长。8. 体温超过37.1未每4小时复查及绘制。9.满意度未达标，满意度：98%，知晓率：94%。内二科1.10/04分管护士未及时做自我介绍,患者不知道责任护士。2.08/04一、二、病室卫生间有异味。1.08/05一、二、四病室卫生间有异味。2.10/5医用冰箱备用药品过期。3.15/05 16床患者口腔有异味。1. 护士对患者的询问不耐心回答。护士未及时主动巡视病房。2. 责任护士对分管病人不熟悉。3.本月调查结果：满意度91%，知晓
6、率91%。内三科1. 个别护士接诊患者有时在护士站接诊。2. 病情观察不到位，特别是低年资护士。3. 20床、29床入院评估为高危坠床/跌倒患者，床尾已悬挂警示标识，但病床单元无防护措施。4. 急救车内手电筒使用后未及时放回原处。5. 低年资护士对本科室亚低温的技术操作流程不熟练。6.6床、36床入院卫生处置未落实。1. 护士未主动巡视病房。2. 5床患者出院后床单元未及时整理。3.38床新入院病人，衣服潮湿、指甲过长，责任护士未及时给病人更换衣服、修剪指甲。1.3床，董学时，病人暂停吸氧但氧气总开关未关闭，有潜在的安全隐患。2.23床、杨长发、住院超过一周未更换床单元。3.27床，杨宝堂，患
7、者长期卧床，头发不整洁、胡须长；22床、杨化仙指甲长，新入院当天未行卫生处置。4.38床，李毓琴，患者留置尿管，无管道标识。5.患者满意度：97.2%，知晓率：97%。儿科1.分管护士未做到在20分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医生、护士长、同病室的病友。2.责任护士主动与病人交谈不到位。3.个别病房用物摆放多，杂乱。4.个别病房卫生间有异味。5.个别护士对分管病人未做到“十知道”。6.一级护理记录单有一次涂改。7.发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度未达到99%。1.个别护士在病人提出问题时，未做到耐心解释。2.个别责任护士入院告知及健康宣教未做到位。3.个别病房卫生差，有苍
8、蝇。4.病房内陪客过多。5.个别护士对分管病人未做到“十知道”。6.交班报告未执行手工签名3次。7.发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度未达到99%。1.个别护士在过道上高声呼叫。2.责任护士与病人的沟通少，健康宣教未做到位，病人不知道自己的护理级别。3.新生儿病房内用物过多。床单元清洁度差。4.个别护士对分管病人未做到“十知道”。5.护理文书书写不规范，点不圆线不直。6.发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度未达到99%，本月满意度为95.18%，知晓率89.88%。外一科1.12床，术后床单元不整齐，有污垢，未及时整理及更换。2.10床病房环境较差，个人物品过多。3.病人
9、入院后的护理评估未体现专科特点。4.20床体温单误将指脉氧结果填在身高上。5.发放调查表发现病人对更换床单不满意。1.近期由于病人数量多，病人出院随访不及时。2.15床，床单元不整齐，有污垢，未及时整理及更换。3.病人入院后的护理评估未体现专科特点。4.17床出院时间体温单记录不正确，16日出院，记录在17日。5.发放调查表发现病人对更换床单不满意。1.15床，因患者来至偏远山区，个人物品多，病房环境差，床单元不整齐，有污垢，未及时整理及更换。2.18床出院时间体温单记录不正确，11/6日出院，出院时间写在了12/6。3.29床，未正确处理医嘱，会阴护理次数不够，导致病人尿道口分泌物多。4.发
10、放调查表，病人满意度98%，知晓率：98%。主要为病人对巡视病房不是很满意。外二科1. 病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士没有主动询问。2. 患者入院后，护士入院介绍内容简单。3. 病人对病房卫生不满意。4. 病人满意度未达标，调查结果为89%。1. 工作服不统一，夏装和冬装同时穿戴。2. 责任护士对病人出院指导不到位。3. 设备质量：11床，床头摇不起。4.病人满意度达不到99%，调查结果为90%。1. 护士接诊不够热情。2. 对疾病知识介绍不够。3. 护士长有时放置私人物品。4. 个别病人基础护理不到位。5.满意度：94.6%，知晓率：96.1%外三科1. 部分不担任责任护士的护
11、士接待病人不能做到热情接待，有“生、冷、硬”现象。2.3病室存在卫生间打扫不干净。1. 下午治疗做完之后护士有扎堆谈论与工作无关之事。2.5病室存在卫生间打扫不干净。1. 护士不能按时参加晨会交班，八点还在病房做治疗。2.本月发放满意度表调查：知晓率：97.86%；满意度：98.88%妇产科1. 责任护士主动性差,对病区环境介绍不到位。2. 主动巡视病房不够，有个别护士巡视单上未签名，健康教育计划表未填写齐全，有空項。3. 病房卫生间卫生较差，床头柜上物品多杂乱。4. 执行各项操作均需告知义务，并与病人保持有效的沟通,低年资护士欠缺有效沟通。5. 有个别病人指甲长、个人清洁卫生差。1. 有个别
12、护士不穿护士鞋。2. 主动巡视病房不够。特别是夜班值班人员。接诊新入院患者时为病人讲解的内容不全面。3. 病房卫生间卫生较差，病房内物品多杂乱。4. 进行护理操作时未介绍注意事项。5.有个别病人未剪指甲、清洁差。1.收病人时向病人及家属介绍病房环境不够，卫生间、沐浴水温调节未介绍。2.疾病相关知识介绍不够，夜班没有主动巡视病房。3.下午扫床力度不够，未将出院患者床尾卡及时取下。4.给患者做治疗后未进行有效沟通，未告知注意事项。5.个别护士未帮助患者及时倾倒引流尿液。6.本月满意度：95.9%，知晓率：84%。五官科1. 责任护士主动性差,对病区环境介绍不到位。2. 有护士夜班不穿护士鞋。3.
13、护士未做到出院病人送至电梯口或病房门口。目送其康复出院。4. 执行各项操作均需告知义务，并与病人保持有效的沟通,做得不到位,在于责任护士工作不到位。5.满意度调查未达到99%。1.护士长在半小时内至病人床前作自我介绍并了解病人需求。2.部分住院患者对手腕带的作用不知晓。3.护理文书质量较差,原因是新进护士书写知识差。1. 新进护士缺乏主动和患者沟通意识。2. 责任护士不经常主动和病人交流，夜班主动巡视病房未做到。3. 护理文书质量较差,原因是新进护士书写知识差。4. 本月发放满意度调查表30份；满意度为95.7%，知晓率为90%。皮肤科1.为病人讲解的内容病人很记不住，表示讲解不到位。2.没有
14、严格以病人的护理需求和医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、计划不到位、不细致。1.由于本月我科病人较多，有好多病人没有固定床位，不能详细介绍病房内的设施使用方法及病房环境等。2.由于本月我科病人较多，有好多病人没有固定床位，在走廊里做治疗，存在很大隐患，环境也有点乱。1.本月有一位老病人由于其本身沟通、交流比较困难，他不愿意配合做任何事情，不愿意剪指甲，所以生活护理不够到位。2.可能是沟通、交流不到位，我科病人对责任护士的满意度及对自己疾病的知晓率提升不够满意，希望加强学习。3.患者满意度：91.7%，患者知晓率：91.5%中医科1. 本科室无开水房，有时对病人提出的问题未及时回答。2
15、. 低年资护士观察病人病情不够细心，规定每星期五进行随访做不到位。3. 病房卫生间打扫不及时，有异味。4. 未做康复计划，低年资护士对皮试的时间位点的重要性认识不足。5. 个别病人对病房无传呼系统有意见。1. 护士李爱凤仪表23日不符合要求。2. 本科室无开水房，有时对病人提出的问题未及时回答。3. 低年资护士观察病人病情不够细心，规定每星期五进行随访做不到位。4. 住院病人康复计划不完整、全面。1.对病人提出的问题有时回答不够耐心。2.护士长抽查病人随访情况，仍未做到位。3.住院病人康复计划不完整、全面。患者入院评估记录有漏项。4.个别病人对病房无传呼系统有意见。5.本月满意度：95.6%，
16、知晓率92%。麻醉科1. 手术室下午消毒时间为18：00-20：00，由于手术未在18：00以前完成，手术室消毒时间不够，值班护士摆培养皿不规范。1.手术5间的输尿管镜冷光源，主灯座已坏，现使用的是备用灯座。1.巡回护士手术结束，未再次评估引流管连接、固定及引流情况。急诊科1.低年资护士对经口鼻腔吸痰操作技术不熟练。2.本月查出诊箱内盐酸肾上腺素有一盒过期，压脉带无消毒袋。1.输液大厅的消毒机上有灰尘。2.个别护士执行口头医嘱时出现药物剂量错误。核对时发现。1.新入护士无护士裤。2.新入护士不了解心三联，呼三联的组成。3.抢救仪器检查记录本有漏登情况。4.本月门诊病人满意度调查：90%供应室1
17、、设备科未及时将蒸汽发生器压力表安全阀进行检测。未存在任何问题1.各区鞋关执行不到位。（二）六月份五官科整体护理查房存在问题及整改措施：要因分析 人员 年轻护士未形成学习专业知识氛围 科室护理队伍年轻 护士汇报病例不规范 工作责任心不强 专业知识不扎实 对护理查房不重视 病人周转过快 对护士汇报病例监管不严格 对护士汇报病例规范培训不到位 培训整改措施人员规范护士汇报病例利用晨会提问加强护士专业知识学习 护士长带头纠正对护理查房态度 对年轻护士利用晨交班、下午加强培训 将常见病、多发病制做模板培训 （三）满意度调查：1、存在问题：1）15月份五官科未按照要求对在院病人进行满意度、知晓率调查。2
18、）其他科室：每个月都在做，存有原始资料。但是每月的小结之间相对独立，无对比与分析。月小结有写存在的问题但不能一目了然的看出本月、本季度科室不满意的比率集中在哪一点。月小结中有改进措施但对已采取的改进措施无效果评价。2、整改措施：1）对五官科进行未定期进行满意度调查扣5分，未作调查分析和改进扣2分。2）要求科室对问卷调查进行分析、对比、持续改进。分析什么？对比什么？分析：问题主要出现在哪一大项中，所占比例如何？满意度最低的是服务态度？病房管理？还是护理告知（用表格、图表表示，一目了然）。对比：整体满意度的对比（本月与上个月），本月大项与上个月大项的对比（如：上个月最低的满意度项与这个月同项相比）
19、。对前几个月采取的改进措施进行效果评价与分析就是持续性改进的过程。如:上个月满意度最低的是病房管理，通过采取一些改进措施后，我们来看一下本月对病房管理满意度情况，是提高了？保持不变？还是下降了？如果提高了，说明我们采取了有效的改进措施；如果保持不变，我们继续观察一个月，若连续2个月都没有一点起色，我们是不是该考虑一下，之前的改进措施是否切实可行，该不该从措施上进行调整等等。（四）满意度、知晓率与上季度对比：（五）本季度有两起患者跌倒坠床事件发生，发生原因分析如下: 患者跌倒 坠床原因 分析 病人因素陪人不了解其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实意识障碍风险意识差督导检查不到位预防措施落实不到位病床无床栏对病人病情未掌握与疾病有关的感觉、平衡障碍防范设施不完善帮其树立遵医行为跌倒、坠床整改措施环境管理护士病人躁动病人必要时用约束带地面干燥警示标识增加扶手加强培训严格督查落实奖惩机制督促家属做好陪护看护帮其树立遵医意识宣教到位树立风险意识认真评估 护 理 部 2019年7月5日第 14 页