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1、企业名称预先核准申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。企业设立名称预先核准申请企业名称备选企业字号123企业住所地注册资本（金）万元企业类型个人独资企业经营范围投资人名称或姓名证件号已核准名称项目调整已核准名称通知书文号拟调整项目原申请内容拟调整内容已核准名称延期已核准名称通知书文号原有效期有效期延至 年 月 日指定代表或者共同委托代理人 具体经办人 姓名身份证件号码联系电话 授权期限 自 年 月 日至 年 月 日 授权权限 1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改有关表格的填写错误； 3、同意不同意领取企业名称预先核准通知书。 （指定代表或委托代理
2、人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）申请人签字或盖章 年 月 日个人独资企业登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码企业住所生产经营地联系电话邮政编码设立出资额万元从业人数人出资方式1.以个人财产出资 2.以家庭共有财产作为个人出资。出资人的家庭成员签名： 经营范围变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案分支机构增设 注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期其他 联络员 财务负责人 注销注销原因投资人决定解散投资人死亡或者被宣告死亡，无继承人或者继承人决定放弃继承依法被吊销营业执照法律、
3、行政法规规定的其他情形_分支机构注销情况清税情况已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明 本企业依照相关法律法规规定申请登记、变更（备案）、注销，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 投资人签字： 投资人或清算人签字： 企业盖章 2018年 月 日附表1投资人信息姓名性别出生日期民族文化程度政治面貌移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码居所邮政编码申请前职业状况（身份证件复印件粘贴处）附表2联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与
4、企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。附表3财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）住所（经营场所）使用承诺书名 称住所（经营场所）根据广西住所和经营场所登记管理办法作出如下承诺：1、申请人承诺，所提交的证明材料和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。2、申请人对企业经营场所已依法取得使用权，该经营场所住所（经营场所）不属于非法建筑房屋、危
5、险建筑房屋、被依法征收即将实施拆除的房屋或法律法规规定不得用于住所（经营场所）的其他建筑。3、申请人承诺，在经营场所不从事危及国家安全、存在严重安全隐患、影响人民身体健康、对环境造成污染以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。 4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在经营场所从事相关经营活动的，申请人承诺，取得许可证或批准文件后再开展相关经营活动。5、登记机关认为需要说明的事项 申请人（盖章或者签字）：2018年 月 日说明：按照广西企业住所和经营场所登记管理办法第4条第四项的规定，住所和经营场所登记均须提交住所和经营场所登记的合法使用的书面承诺。住所（经营场所）登记表名 称住
6、所（经营场所）根据广西壮族自治区企业住所和经营场所登记管理办法第八条、第九条的规定，本企业（公司）、个体工商户将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、符合法律、法规的规定；三、遵守小区管理规约；四、不从事存在安全隐患和消防隐患、产生声光污染和油烟污染以及影响小区生活环境、治安管理的生产经营活动；五、已经征得有利害关系的业主同意。申请人（盖章或者签字）： 2018年 月 日 注：1.企业的住所和经营场所登记时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。2.企业（公司）设立登记时，申请人为股东（出资人）。股东是法人的，由股东盖章，股东是自然人的，由自然人签字
7、；个体工商户开业登记时。由自然人签字。3.企业（公司）变更登记时。由企业（公司）盖章；个体工商户变更登记时，由个体工商户盖章或签字指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ： 1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自2018年 月 日至 2018年 月 日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）2018年 月 日第 12 页