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1、贵州省农村宅基地申请表申 请 人 姓 名： 加盖印章或手印申 请 人 住 址： 乡镇、街道 村居 组 号申请人联系 ： 申 请 时 间：20 年 月 日贵州省国土资源厅监制申请人姓名性 别出生年月申请人身份证号码申请人户籍所在地申请人住址申 请 人 家 庭 成 员 情 况姓 名性 别与申请人关系出生年月住 址现居住住房情况现使用宅基地情况申请宅基地理由申请宅基地用地面积及四至申请人承诺 签名： 年 月 日农村集体经济组织或村民委员会审核意见 盖章 年 月 日宅基地宗地草图总用地面积 m，其中耕地 m、园地 m、林地 m、其它农用地 m、建立用地 m、未利用地 m。 勘测人员签名： 年 月 日乡
2、镇、街道规划建立部门审查意见盖章 年 月 日乡镇、街道国土资源部门审查意见盖章 年 月 日乡镇、街道人民政府办事处审核意见 盖章 年 月 日县级规划建立部门审查意见盖章 年 月 日县级国土资源部门审查意见盖章 年 月 日填报说明：1.申请表中申请人填写局部内容，申请人可委托他人填写，由申请人加盖印章或手印确认；2.申请人户籍所在地：填写申请人户籍地址；3.申请人住址：填写申请人实际居住地地址；4.现居住住房情况：填写实际居住住房情况包括自有房屋或租借住房、住房面积等情况；5.现使用宅基地情况：没有宅基地的，填“无，有宅基地的，填写实际使用面积；6.申请宅基地用地面积及四至：填写申请使用宅基地面积与拟用地地类与面积；7.申请人承诺：申请人承诺填写内容与提交的相关材料属实，如不属实，将承当相应后果；申请另址新建住宅的，还还须承诺新房建成入住后，退出原宅基地；8.宅基地宗地草图：由乡镇、街道办事处国土资源部门工作人员现场勘测时，进展勘测与绘制，标注宗地界址点、边长与四至范围，并填写实际勘测面积。第 5 页