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1、 第三章第三章第三章第三章 商业商业商业商业(shngy)(shngy)安康保险合同安康保险合同安康保险合同安康保险合同海南海南医学医学院管理院管理(gunl)学学院院 赖志杰志杰第一页，共六十三页。【学习目的】【学习目的】1 1、熟悉商业安康保险合同的特征；、熟悉商业安康保险合同的特征；2 2、熟悉商业安康保险合同的要素；、熟悉商业安康保险合同的要素；3 3、掌握商业安康保险合同的内容；、掌握商业安康保险合同的内容；4 4、理解并掌握商业安康保险合同的常用条款、理解并掌握商业安康保险合同的常用条款5 5、熟悉商业安康保险合同形式；、熟悉商业安康保险合同形式；6 6、掌握商业安康保险合同的订立
2、、生效和履行、掌握商业安康保险合同的订立、生效和履行(lxng)(lxng)；7 7、熟悉保险合同争议的处理。、熟悉保险合同争议的处理。第二页，共六十三页。第一节第一节 商业安康商业安康(nkng)保险合同及其特征保险合同及其特征 保险合同：又称保险契约，是指保险关系双方当事人之间保险合同：又称保险契约，是指保险关系双方当事人之间订立的在法律上具有订立的在法律上具有(jyu)约束力的关于各自权利和义务的一约束力的关于各自权利和义务的一种协议。种协议。根据当事人双方的约定，一方支付保险费于对方，另一方在根据当事人双方的约定，一方支付保险费于对方，另一方在保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿责
3、任，或者当约定保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿责任，或者当约定事件发生时承担履行给付保险金义务。事件发生时承担履行给付保险金义务。保险人和投保人之间协商的对被保险人发生疾病风险而保险人和投保人之间协商的对被保险人发生疾病风险而由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业安康保险合同。由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业安康保险合同。第三页，共六十三页。u一、单务一、单务(dn w)合同合同u二、有条件合同二、有条件合同u三、射幸性合同三、射幸性合同u四、附和式合同四、附和式合同第四页，共六十三页。第二节第二节 商业商业(shngy)安康保险合同的要素安康保险合同的要素 u一、商业一、商业(
4、shngy)安康保险合同的主体安康保险合同的主体u一当事人一当事人u1、保险人、保险人u 依法定程序申请获得保险经营资格的法人。依法定程序申请获得保险经营资格的法人。u 保险人向投保人收取保险费，在保险事故发生时对被保险保险人向投保人收取保险费，在保险事故发生时对被保险人承担赔偿损失或给付责任。人承担赔偿损失或给付责任。u2、投保人要保人、投保人要保人u 对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴付保险费义务的人。并负有缴付保险费义务的人。u 投保人通常需要具备三个条件。投保人通常需要具备三个条件。u 第五页，共六十三页。1具有
5、完全的权利才能和行为才能具有完全的权利才能和行为才能 2对保险标的必须具有可保利益对保险标的必须具有可保利益 在商业安康保险中，可保利益保险利益是指投保人在商业安康保险中，可保利益保险利益是指投保人对被保险人对被保险人(bi bo xin rn)的身体具有法律上成认的利益，的身体具有法律上成认的利益，通俗地讲，就是被保险人通俗地讲，就是被保险人(bi bo xin rn)因疾病而发生医疗因疾病而发生医疗费用支出或因疾病死亡致使收入损失时，会导致投保人的费用支出或因疾病死亡致使收入损失时，会导致投保人的经济困难。经济困难。3负有缴纳保费的义务负有缴纳保费的义务 不管保险合同是为自己的利益还是为别
6、人的利益而订立，投不管保险合同是为自己的利益还是为别人的利益而订立，投保人均需承担缴纳保费义务。保人均需承担缴纳保费义务。保险合同关系人可以代投保人缴纳保费，但并不能否认投保保险合同关系人可以代投保人缴纳保费，但并不能否认投保人的保费缴纳义务。人的保费缴纳义务。第六页，共六十三页。民事行为才能民事行为才能(cinng)如何断定如何断定 根据根据?民法通那么民法通那么?的规定所谓无行为才能人，是指不满十周岁的的规定所谓无行为才能人，是指不满十周岁的未成年人和不能识别自己行为的精神病人：未成年人和不能识别自己行为的精神病人：不满十周岁的未成年人或已满十周岁但患有精神病、完不满十周岁的未成年人或已满
7、十周岁但患有精神病、完全不能区分自己行为的性质和后果的未成年人是无行为才全不能区分自己行为的性质和后果的未成年人是无行为才能人。能人。无行为才能人对自己行为的性质和后果都无法判断，只能由无行为才能人对自己行为的性质和后果都无法判断，只能由其法定代理人代为进展各种民事活动。在理论中，并不是所有的其法定代理人代为进展各种民事活动。在理论中，并不是所有的民事活动都需要由其法定代理人代理。无行为才能人可以进展一民事活动都需要由其法定代理人代理。无行为才能人可以进展一些根据其年龄、智力事实上可以理解的行为或不会损害其利益些根据其年龄、智力事实上可以理解的行为或不会损害其利益(ly)(ly)的行为，比方购
8、置一块橡皮，接收奖励、赠与等等。的行为，比方购置一块橡皮，接收奖励、赠与等等。第七页，共六十三页。民法中的限制民事行为才能人：民法中的限制民事行为才能人：1 1、1010周岁以上周岁以上1818周岁以下的未成年人。但年满周岁以下的未成年人。但年满1616周岁未满周岁未满1818周周岁以自己的劳动作为主要收入来源的就是岁以自己的劳动作为主要收入来源的就是1616岁以上岁以上1818岁以下已经岁以下已经(y jing)(y jing)工作了的人是完全民事行为才能人。工作了的人是完全民事行为才能人。2 2、身体有缺陷、身体有缺陷(不含又聋又哑的人或者盲人不含又聋又哑的人或者盲人,心理有缺心理有缺陷者
9、以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为才能人。陷者以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为才能人。刑法中的限制行为才能人：年满刑法中的限制行为才能人：年满1414周岁未满周岁未满1616周岁的人、周岁的人、又聋又哑的人或者盲人、患有间歇性精神病的人又聋又哑的人或者盲人、患有间歇性精神病的人 未成年人未成年人的父母是他们的法定代理人。未成年人的父母死亡或者没的父母是他们的法定代理人。未成年人的父母死亡或者没有监护才能的，由其有监护才能的近亲属担任他们的法定有监护才能的，由其有监护才能的近亲属担任他们的法定代理人。代理人。第八页，共六十三页。商业安康保险的可保利益商业安康保险的可保利益(ly)及其意
10、义及其意义?保险法修订保险法修订?第三十一条规定，人身保险投保人对以下人员第三十一条规定，人身保险投保人对以下人员具有保险利益：具有保险利益：一本人；一本人；二配偶、子女二配偶、子女(zn)、父母；、父母；三前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其三前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；他成员、近亲属；四与投保人有劳动关系的劳动者。四与投保人有劳动关系的劳动者。除此之外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对除此之外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，
11、合同无效。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第九页，共六十三页。规定可保利益规定可保利益(ly)的重要意义在于可以减少道德风险的重要意义在于可以减少道德风险的发生，保障被保险人的人身平安。可保利益的发生，保障被保险人的人身平安。可保利益(ly)原那么原那么要求投保人对被保险人的身体具有保险利益要求投保人对被保险人的身体具有保险利益(ly)，保险金，保险金的的补偿或给付以被保险人发生疾病、身故等保险事故为的的补偿或给付以被保险人发生疾病、身故等保险事故为前提，以补偿被保险人的经济损失、帮助被保险人尽快恢前提，以补偿被保险人的经济损失、帮助被保险人尽快恢复到损失前的生活状态为
12、目的。复到损失前的生活状态为目的。这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益的人发这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益的人发生保险事故，甚至产生投保人对被保险人身体的成心伤害，以生保险事故，甚至产生投保人对被保险人身体的成心伤害，以谋取保险赔偿的行为。谋取保险赔偿的行为。第十页，共六十三页。u二关系人二关系人u1、被保险人、被保险人u 在包括安康保险在内的人身保险中，被保险人是从保险在包括安康保险在内的人身保险中，被保险人是从保险合同中获得对其生命、身体和安康保障的人，同时也是保险事合同中获得对其生命、身体和安康保障的人，同时也是保险事故发生故发生(fshng)的本体。的本体。u
13、 被保险人必须在安康保险合同中做出明确规定，确被保险人必须在安康保险合同中做出明确规定，确定的方式如下：定的方式如下：u 1在保险合同中明确列出被保险人的名字在保险合同中明确列出被保险人的名字u 2以变更保险合同条款的方式确认被保险人以变更保险合同条款的方式确认被保险人u 即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款，一旦即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款，一旦该条款所约定的条件成立，补充的对象自动获得被保险人的地该条款所约定的条件成立，补充的对象自动获得被保险人的地位。位。u 3采取订立多方面适用的保险条款确认被保险人采取订立多方面适用的保险条款确认被保险人第十一页，共六十三页。u2、
14、保单所有人、保单所有人u 指拥有保单各种权利的人。指拥有保单各种权利的人。u 保单所有人所拥有的权利通常包括：保单所有人所拥有的权利通常包括：u 1变更受益人；变更受益人；u 2领取退保金；领取退保金；u 3领取保单红利；领取保单红利；u 4以保单作为抵押品进展以保单作为抵押品进展(jnzhn)借款；借款；u 5在保单现金价值的限额内申请贷款；在保单现金价值的限额内申请贷款；u 6放弃或出售保单的一项或多项权利；放弃或出售保单的一项或多项权利；u 7指定新的所有人。指定新的所有人。u 保单所有人既可以与受益人是同一人，也可以是其他任何人，保单所有人既可以与受益人是同一人，也可以是其他任何人，但
15、一般来说，被保险人与保单所有人为同一人的情况较为普遍。但一般来说，被保险人与保单所有人为同一人的情况较为普遍。第十二页，共六十三页。u3 3、受益人保险金受领、受益人保险金受领(shu ln)(shu ln)人人u 是指由被保险人指定，或者经由被保险人同意、投保人指定是指由被保险人指定，或者经由被保险人同意、投保人指定的，当被保险人死后享有保险金恳求权的人。的，当被保险人死后享有保险金恳求权的人。u 受益人的指定必须在安康保险合同中明确记载。受益人的指定必须在安康保险合同中明确记载。u 一般来说，只要被保险人未身故，受益人就是他自己；一般来说，只要被保险人未身故，受益人就是他自己；假如被保险人
16、身故，那么由其投保时指定的其别人作为受益人假如被保险人身故，那么由其投保时指定的其别人作为受益人领取保险金。领取保险金。u 受益人可以为一人，也可是多人。受益人可以为一人，也可是多人。u 受益人可以是自然人，也可以是法人。受益人可以是自然人，也可以是法人。u 受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的，受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的，假如受益人先于被保险人死亡，那么受益人也随之消失，假如受益人先于被保险人死亡，那么受益人也随之消失，被保险人可以重新制定受益人。被保险人可以重新制定受益人。第十三页，共六十三页。由于安康保险合同主要是对被保险人发生特定疾病、支出医由于安康保险合同主要是
17、对被保险人发生特定疾病、支出医疗费用以及造成收入损失进展补偿，受益人一般指被保险人本身。疗费用以及造成收入损失进展补偿，受益人一般指被保险人本身。在部分长期安康保险在部分长期安康保险(boxin)中含有身故责任，因此就存在指中含有身故责任，因此就存在指定别人为身故受益人的情形。投保安康保险定别人为身故受益人的情形。投保安康保险(boxin)指定受益人，指定受益人，也仅指身故受益人。也仅指身故受益人。第十四页，共六十三页。u二、商业安康保险合同的客体二、商业安康保险合同的客体u 商业安康保险合同的客体是可保利益。商业安康保险合同的客体是可保利益。u三、商业安康保险合同的内容三、商业安康保险合同的
18、内容u一当事人的姓名和住所一当事人的姓名和住所u二保险标的二保险标的u三保险金额保额三保险金额保额u 安康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保险标的的金安康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保险标的的金额，也可看作是保险人的责任限额额，也可看作是保险人的责任限额(xin)。u 保险金额确实定应当考虑到被保险人的利益，同时也应考虑保险金额确实定应当考虑到被保险人的利益，同时也应考虑被保险人的保障程度和合理负担。被保险人的保障程度和合理负担。第十五页，共六十三页。保险金额确实定，应当根据以下两个原那么：保险金额确实定，应当根据以下两个原那么：1、不超过保险标的、不超过保险标的(bio de)的
19、价值的价值 包括安康保险在内的人身保险中，不存在保险价值的问包括安康保险在内的人身保险中，不存在保险价值的问题。保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协议确定题。保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协议确定的，一般只受投保人本身支付保费的才能和被保险人安康的，一般只受投保人本身支付保费的才能和被保险人安康状况的限制。状况的限制。2、严格遵循可保利益原那么、严格遵循可保利益原那么第十六页，共六十三页。u四保险费保费四保险费保费u 保额是被保险人获得保障的最高限额，也是缴纳保保额是被保险人获得保障的最高限额，也是缴纳保费的根据；保费是指是保单的价格费的根据；保费是指是保单的价格(jig)，是被保
20、险人未了，是被保险人未了获得一定保险金的保障而支付的货币本钱。获得一定保险金的保障而支付的货币本钱。u 一般来说，保费和保额成正比，即保额越高，保费越高。一般来说，保费和保额成正比，即保额越高，保费越高。u五保险期限五保险期限第十七页，共六十三页。u四、商业安康保险合同的常用条款四、商业安康保险合同的常用条款u一一般条款一一般条款u1、体检条款、体检条款u 该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被保险该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被保险人人(bi bo xin rn)进展体检，以鉴定索赔要求的有效性。进展体检，以鉴定索赔要求的有效性。u2、宽限期限条款、宽限期限条款u 该条款根本内
21、容是：在分期缴费的保险合同中，假如投保人该条款根本内容是：在分期缴费的保险合同中，假如投保人未按时缴纳第未按时缴纳第2期及以后各期的保险费，保险公司将给予一定时间期及以后各期的保险费，保险公司将给予一定时间的宽限。的宽限。u 该条款的目的在于防止保险合同非成心失效。该条款的目的在于防止保险合同非成心失效。第十八页，共六十三页。?保险法修订保险法修订(xidng)(xidng)?关于宽限期的规定关于宽限期的规定u 第三十六条第三十六条 合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十险费后，除合同另有约定外
22、，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。金额。u 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。费。u 第三十七条第三十七条 合同效力按照本法第三十六条规定中止的，合同效力按照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商
23、并达成协议，在投保人补交保险费后，合经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复同效力恢复(huf)(huf)。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。达成协议的，保险人有权解除合同。u 保险人按照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保保险人按照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。险单的现金价值。第十九页，共六十三页。u3、复效条款、复效条款u 在长期安康保险合同中，因投保人没有按期缴纳保在长期安康保险合同中，因投保人没有按期缴纳保险费，致使保险合同失效险费，致使保险合同失效(
24、sh xio)，自失效，自失效(sh xio)之日起之日起的一定时间内一般为的一定时间内一般为2年，投保人可向保险公司申请复年，投保人可向保险公司申请复效，经保险公司审核同意，投保人补交时效期间的保险费效，经保险公司审核同意，投保人补交时效期间的保险费及利息后，保险合同即可恢复效力。及利息后，保险合同即可恢复效力。u 该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的，其他该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的，其他原因引起的失效不合适本条款。原因引起的失效不合适本条款。第二十页，共六十三页。如何如何(rh)办理商业安康保险合同的复效办理商业安康保险合同的复效 在复效期内，投保人提出复效申请时，需
25、要完成以下手续：在复效期内，投保人提出复效申请时，需要完成以下手续：1 1提交复效申请书；提交复效申请书；2 2提供可保证明包括安康证明；提供可保证明包括安康证明；3 3补交欠交的保费及利息；补交欠交的保费及利息；4 4付清保单借款。付清保单借款。另外，合同复效时，投保人也应履行告知义务，对被保险人另外，合同复效时，投保人也应履行告知义务，对被保险人在合同失效期间身体安康状况、复效时的职业危险性如何、生活在合同失效期间身体安康状况、复效时的职业危险性如何、生活环境、收入状况以及环境、收入状况以及(yj)(yj)有无民事纠纷或犯罪等问题加以说明。有无民事纠纷或犯罪等问题加以说明。如有违背告知义务
26、的事情，从复效之日如有违背告知义务的事情，从复效之日2 2年内，保险公司仍可根年内，保险公司仍可根据不可抗辩条款解除保险合同。据不可抗辩条款解除保险合同。第二十一页，共六十三页。u4、不可抗辩条款不可争条款、不可抗辩条款不可争条款u 该条款多出如今长期安康保险合同中，是指自保险合同该条款多出如今长期安康保险合同中，是指自保险合同生效时起，超过法定期限后一般为生效时起，超过法定期限后一般为2年，保险公司将不得年，保险公司将不得以投保人或被保险人在投保时因成心以投保人或被保险人在投保时因成心(chngxn)误告、漏报、误告、漏报、隐瞒被保险人的某些事实为理由，而主张合同无效或回绝给付隐瞒被保险人的
27、某些事实为理由，而主张合同无效或回绝给付保险金。保险金。u 即合同失效后即合同失效后2年内，如需要，保险公司可以对被保险人的年内，如需要，保险公司可以对被保险人的情况进展调查核实，假如发现投保人、被保险人在投保时有隐瞒、情况进展调查核实，假如发现投保人、被保险人在投保时有隐瞒、报告不实、误告、漏报等情况，有权形式解除合同的权利。在此期报告不实、误告、漏报等情况，有权形式解除合同的权利。在此期间，假如保险事故发生，保险人可回绝承担保险责任。间，假如保险事故发生，保险人可回绝承担保险责任。u 也就是说合同生效后的最初也就是说合同生效后的最初2年为可抗辩期，年为可抗辩期，2年之年之后为不可抗辩期。后
28、为不可抗辩期。第二十二页，共六十三页。u5、年龄误告条款、年龄误告条款u 该条款一般出如今该条款一般出如今(rjn)长期安康保险合同中，对投保人申长期安康保险合同中，对投保人申报的被保险人不实年龄进展调整。报的被保险人不实年龄进展调整。u 1投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。同约定退还保险单的现金价值。u 2投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的
29、保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。费的比例支付。u 3投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。还投保人。第二十三页，共六十三页。u6 6、观察期条款、观察期条款u 该条款是安康保险合同特有的条款，又称等待期条款，该条款是安康保险合同特有的条款
30、，又称等待期条款，规定安康保险合同生效日开始后一定时期内，对被保险人因疾规定安康保险合同生效日开始后一定时期内，对被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故，保险病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故，保险公司不承担责任。观察期完毕后保险公司才按照约定的内容承公司不承担责任。观察期完毕后保险公司才按照约定的内容承担保险责任。担保险责任。u 观察期条款只是观察期条款只是(zhsh)(zhsh)针对疾病事件而言，因意外事针对疾病事件而言，因意外事故所致的身故、医疗费用支出、收入损失那么不受该条款故所致的身故、医疗费用支出、收入损失那么不受该条款约束，一旦合同生效，保险公
31、司即承担保险责任。约束，一旦合同生效，保险公司即承担保险责任。第二十四页，共六十三页。u7 7、不丧失价值条款、不丧失价值条款u 该条款又称不丧失价值人选条款，是指保险公司在合理的该条款又称不丧失价值人选条款，是指保险公司在合理的范围内，允许投保人自由处理其保险单现金价值的一种合同约定。范围内，允许投保人自由处理其保险单现金价值的一种合同约定。u 一般来说，在长期安康保险中，投保人在交足两年以上保费一般来说，在长期安康保险中，投保人在交足两年以上保费后，保单会积存一定后，保单会积存一定(ydng)(ydng)的现金价值，如储蓄存款一样在不发的现金价值，如储蓄存款一样在不发生给付情况下为投保人所
32、拥有。生给付情况下为投保人所拥有。u 保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值表，保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值表，有的还说明了详细计算方法，从而使投保人能准确知道保有的还说明了详细计算方法，从而使投保人能准确知道保单的现金价值量。单的现金价值量。u 投保人假设要退保，这部分现金价值应由保险公司退还投保人假设要退保，这部分现金价值应由保险公司退还给投保人。不管保单处于中止状态，还是合同终止状态，投保给投保人。不管保单处于中止状态，还是合同终止状态，投保人对保单的这种现金价值都持有所有权，可以在任何时间要求人对保单的这种现金价值都持有所有权，可以在任何时间要求处理。处理。第二十五页
33、，共六十三页。u8 8、自动垫缴保费条款、自动垫缴保费条款u 在分期交费的保险合同中，投保人已按期交足一定时期在分期交费的保险合同中，投保人已按期交足一定时期一般为一般为2 2年得保险费，假设以后的分期保险费超过宽限期年得保险费，假设以后的分期保险费超过宽限期仍未交付，而保险单当时的现金价值足以垫缴应缴保费及其利仍未交付，而保险单当时的现金价值足以垫缴应缴保费及其利息时，保险公司将自动垫缴其应缴纳保险费及利息，使保险单息时，保险公司将自动垫缴其应缴纳保险费及利息，使保险单继续有效。继续有效。u 假如垫缴后，投保人仍未缴纳保费，垫缴继续进展，直到累假如垫缴后，投保人仍未缴纳保费，垫缴继续进展，直
34、到累计垫缴的本息到达保单的现金价值数额为止。实际上是投保人以保计垫缴的本息到达保单的现金价值数额为止。实际上是投保人以保单上的现金价值为抵押向保险公司贷款。单上的现金价值为抵押向保险公司贷款。u 按照惯例，保险公司进展保险费自动垫缴，应及时通知投保按照惯例，保险公司进展保险费自动垫缴，应及时通知投保人，投保人假如没有明确的反对意见，保险单中的保费垫缴条款发人，投保人假如没有明确的反对意见，保险单中的保费垫缴条款发生效力，可以生效力，可以(ky)(ky)进展保费垫缴。进展保费垫缴。u 另外，还有免赔额条款起付线条款、给付比例条款、另外，还有免赔额条款起付线条款、给付比例条款、给付限额条款、给付期
35、限条款等常见条款。给付限额条款、给付期限条款等常见条款。第二十六页，共六十三页。u二个人安康保险条款二个人安康保险条款u1 1、可续保条款、可续保条款u 该条款规定了保险人有权回绝续保和解除该条款规定了保险人有权回绝续保和解除(jich)(jich)保险合同保险合同的条件，以及保险人增加保费的权利。的条件，以及保险人增加保费的权利。u 根据可续保条款的不同可分为根据可续保条款的不同可分为u 1 1可任意解除保单；可任意解除保单；u 2 2不可解除保单；不可解除保单；u 3 3选择性续保保单；选择性续保保单；u 4 4有条件续保保单；有条件续保保单；u 5 5保证续保保单。保证续保保单。第二十七
36、页，共六十三页。常见的保证常见的保证(bozhng)续保商业安康保险产品续保商业安康保险产品 目前我国市场上的安康保险产品的保证续保大致可以分为目前我国市场上的安康保险产品的保证续保大致可以分为3 3类：类：首年保证续保首年保证续保 即只要被保险人通过保险公司首年的投保审核，便可直接享即只要被保险人通过保险公司首年的投保审核，便可直接享有续保权。续保时，保险公司不会因为被保险人的安康状况发生有续保权。续保时，保险公司不会因为被保险人的安康状况发生变化而回绝其继续投保，或者进步保险费、增加除外责任变化而回绝其继续投保，或者进步保险费、增加除外责任(zrn)(zrn)，而是一直按照第，而是一直按照
37、第1 1年约定的价格收取保险费。年约定的价格收取保险费。保证续保条款对被保险人最有利，但是，含有首年保证续保功能保证续保条款对被保险人最有利，但是，含有首年保证续保功能的产品保费会比较高。的产品保费会比较高。第二十八页，共六十三页。u准保证续保准保证续保u 即被保险人投保的前即被保险人投保的前3年，保险公司年，保险公司(bo xin n s)都都会对被保险人的身体安康状况进展评估，假如被保险人评会对被保险人的身体安康状况进展评估，假如被保险人评估结果良好，就可以在估结果良好，就可以在3年后申请每年保证续保。这样，保年后申请每年保证续保。这样，保险公司险公司(bo xin n s)可以在一定程度
38、上防止道德风险，被可以在一定程度上防止道德风险，被保险人也能获得长期、稳定的保障。保险人也能获得长期、稳定的保障。u每每5年保证续保年保证续保u 目前大部分安康保险将保证续保期设置为目前大部分安康保险将保证续保期设置为5年，即被保年，即被保险人在连续投保或续保安康保险满险人在连续投保或续保安康保险满5年，经保险公司重新年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，那么保证续保期间再延续审核并同意继续承保后，那么保证续保期间再延续5年。每年。每5年保证续保的安康保险产品较多，相比每年需要奉献评估的产年保证续保的安康保险产品较多，相比每年需要奉献评估的产品有了一定进步，价格也比较容易承受。品有了一定进步
39、，价格也比较容易承受。第二十九页，共六十三页。u2 2、既存状况条款、既存状况条款 该条款规定在保单该条款规定在保单(bodn)(bodn)生效的约定期间内，保险人对被保生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。根据该条款，被保险人因险人的既往症不负给付保险金的责任。根据该条款，被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有在保险单生效既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有在保险单生效2 2年以后保险公司才负责给付保险金。年以后保险公司才负责给付保险金。既往症既往症是在保险单签发之前就已经存在，但未在投保单中是在保险单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的
40、伤残或疾病。如实告知的伤残或疾病。u3 3、理赔条款、理赔条款 该条款规定，保险人有迅速理赔的义务，理赔申请人有该条款规定，保险人有迅速理赔的义务，理赔申请人有及时将损失告知给保险人的义务。及时将损失告知给保险人的义务。第三十页，共六十三页。u4、职业变更条款、职业变更条款u 该条款通常规定，假如被保险人该条款通常规定，假如被保险人(bi bo xin rn)转到转到一个风险更高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费一个风险更高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下降低保险金。假如被保险人率的前提下降低保险金。假如被保险人(bi bo xin rn)转到转到一个风险较低的行业，那么保
41、险公司在不改变保险金额的一个风险较低的行业，那么保险公司在不改变保险金额的情况下降低保险费率。情况下降低保险费率。u5、超额保险条款、超额保险条款u 为防止被保险人因疾病或伤残后而获利，在安康保为防止被保险人因疾病或伤残后而获利，在安康保险单中可包括超额保险条款。对于超额保险，保险公司在险单中可包括超额保险条款。对于超额保险，保险公司在减少保险金额时退还超额的保费部分。减少保险金额时退还超额的保费部分。第三十一页，共六十三页。u6、防卫原因时间限制条款、防卫原因时间限制条款u 该条款规定，保单生效经过一定时间后，保险公司不得该条款规定，保单生效经过一定时间后，保险公司不得以重大不实告知理由使保
42、单失效或回绝赔付，除非该重大不实以重大不实告知理由使保单失效或回绝赔付，除非该重大不实告知属欺诈行为。告知属欺诈行为。u 注意与不可抗辩条款的区别。注意与不可抗辩条款的区别。u7、法律行动条款、法律行动条款u 该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔给付该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔给付(i f)金额有金额有异议时，对提出控诉保险人有时间限制。异议时，对提出控诉保险人有时间限制。第三十二页，共六十三页。u三团体安康险条款三团体安康险条款u1 1、既存状况条款、既存状况条款u2 2、转换条条款、转换条条款u 该条款允许团体被保险人在脱离团体时购置该条款允许团体被保险人在脱离团体时购置(guzh
43、)(guzh)个个人医疗保险，而无须提供可保证明。但被保险人不允许重人医疗保险，而无须提供可保证明。但被保险人不允许重复投保。复投保。第三十三页，共六十三页。u3 3、协调给付条款、协调给付条款u 该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付方案规定为优先给付方案(fng n)(fng n)和第二给付方案和第二给付方案(fng n)(fng n)。u 优先给付方案必须给付它所承诺的全额保险金；假优先给付方案必须给付它所承诺的全额保险金；假
44、设其给付的保险金额缺乏被保险人所应花费的全部合理医设其给付的保险金额缺乏被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付方案履行赔付差额部疗费用，被保险人就可要求第二给付方案履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知保险人优先给付方案的给付金分保险金的责任，同时告知保险人优先给付方案的给付金额，第二给付方案根据协调给付条款支付保险金。额，第二给付方案根据协调给付条款支付保险金。第三十四页，共六十三页。关于优先给付方案确实定，协调给付条款规定：关于优先给付方案确实定，协调给付条款规定：两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付方案，两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付方案，
45、另一份那么作为第二给付方案；另一份那么作为第二给付方案；假如两份保单都含有此条款，那么以雇员身份而非受抚养者假如两份保单都含有此条款，那么以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付方案；身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付方案；假如受抚养者持有多份团体保单时，优先给付方案可按生日假如受抚养者持有多份团体保单时，优先给付方案可按生日规那么或性别规那么确定，即以生日较早的雇员或男性规那么或性别规那么确定，即以生日较早的雇员或男性(nnxng)雇雇员所享有的方案作为受抚养者的优先给付方案。员所享有的方案作为受抚养者的优先给付方案。第三十五页，共六十三页。协调协调(xitio)
46、给付条款的可行性给付条款的可行性u 协调给付条款的难点在于协调给付条款的难点在于:确定被保险人理赔的先后顺序。确定被保险人理赔的先后顺序。假如建立协调给付条款的法规假如建立协调给付条款的法规,建议使用以下单一原那么或组合建议使用以下单一原那么或组合原那么。原那么。u 1.1.先社保后商保原那么。对同时拥有社会医疗保险先社保后商保原那么。对同时拥有社会医疗保险与商业保险的被保险人与商业保险的被保险人,按先社会保险后商业保险的理赔原按先社会保险后商业保险的理赔原那么进展。那么进展。u 2.2.对拥有多份商业保险合同的被保险人对拥有多份商业保险合同的被保险人,在商业保险公司在商业保险公司之间理赔时按
47、如下协调给付之间理赔时按如下协调给付:u 自主选择原那么。按被保险人自主选择性原那么自主选择原那么。按被保险人自主选择性原那么,被保险人自被保险人自愿选择商业保险公司及顺序进展理赔。既维护了被保险人的利益愿选择商业保险公司及顺序进展理赔。既维护了被保险人的利益,又又维护了保险公司的公平竞争。就综合考虑维护了保险公司的公平竞争。就综合考虑,对销售医疗费用对销售医疗费用(fi yong)(fi yong)保险的各家公司时机是平等的保险的各家公司时机是平等的,也是各家公司竞争力的表达也是各家公司竞争力的表达,对保险对保险业标准运作非常必要。业标准运作非常必要。u 时间先后原那么。按医疗保险合同生效的
48、时间先后顺序进时间先后原那么。按医疗保险合同生效的时间先后顺序进展理赔展理赔,但操作相对复杂。但操作相对复杂。第三十六页，共六十三页。3.3.先团险后个险原那么。对同时拥有团体医疗费用保险先团险后个险原那么。对同时拥有团体医疗费用保险与个人医疗费用保险的被保险人理赔时与个人医疗费用保险的被保险人理赔时,协调给付按先团险后协调给付按先团险后个险原那么进展个险原那么进展(jnzhn)(jnzhn)。不管采用哪一种原那么不管采用哪一种原那么,协调给付条款都是将被保险人的协调给付条款都是将被保险人的医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大限度地予以补医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大限度地予
49、以补偿偿,保障客户权益保障客户权益,维护医疗费用保险市场标准有序运作。维护医疗费用保险市场标准有序运作。协调给付原那么的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要。假协调给付原那么的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要。假如可以建立如可以建立“医疗费用保险协调给付条款的法律法规医疗费用保险协调给付条款的法律法规,医疗费用保医疗费用保险市场将有章可循险市场将有章可循,司法理论将有法可依司法理论将有法可依,医疗费用保险市场将更加医疗费用保险市场将更加安康地开展。安康地开展。(彭德坤：彭德坤：?医疗费用保险呼唤协调给付条款医疗费用保险呼唤协调给付条款?，载于，载于?中国保险报中国保险报?2004?2004
50、年月年月1 1日第日第2 2版。版。第三十七页，共六十三页。第三节第三节 商业安康商业安康(nkng)保险合同形式保险合同形式u一、投保单一、投保单u 投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，由投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，由保险人准备，投保人按照所列工程逐一填写。保险人准备，投保人按照所列工程逐一填写。u在填写投保单时应该特别注意如下细节：在填写投保单时应该特别注意如下细节：u 1 1、投保单的告知项，如安康状况、收入、职业等应、投保单的告知项，如安康状况、收入、职业等应如实填写；如实填写；u 2 2、使用黑色墨水或黑色签字笔填写，字迹明晰，不得涂改；、使用黑色