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1、三级综合医院评审标准实施细那么任务分解表 第一章 坚持医院公益性评审标准与要点责任部门协助部门1.人事处医务处院办1.医务处急诊人事处1人事处1.党办医务处行风办预保科1.教育处医务处护理部行风办1.药学部1.医务处门诊1.-1.人事处1.预保科医务处院感办护理部行政处1.急诊医务处护理部行政处1.党办预保科行政处团委1.医务处北院综合办1.信息办1.医务处院感办1院办应急办医务处11.4.3.2医务处1应急办各职能处室1.4.4.2行政处临床医学工程处信息办1.应急办药学部物流中心临床医学工程处1.-1.5.2.1教育处1.5.3.1医务处1.1.医务处科技处1.-1.科技处第二章 医院效劳
2、评审标准与要点责任部门协助部门2.门诊医务处2.2.医务处门诊2.门诊2.2.2.1党办行风办2.医务处2.2.医务处2.财务处2.急诊医务处护理部2.3.1.2医务处护理部教育处2急诊医务处护理部信息办2.3.2.2急诊医务处护理部2.3.3.12.行风办医务处护理部2.急诊医务处2.财务处行风办2.医务处2.医务处护理部行风办2.-2.5.3.1财务处2.6.1.1医务处护理部2.6.2.2.科技处2.医务处护理部2行风办医务处2.医务处2.-2.行风办医务处2.医务处行风办2.行风办行政处保卫处门诊、急诊2.行政处院办2.院感办门诊2.行风办医务处2.行政处2.保卫处第三章 患者平安评审
3、标准与要点责任部门协助部门3.财务处医务处护理部医务处护理部3.1.4.1护理部医务处3.医务处护理部药学部3.护理部3.3.1.1护理部3.4.1.1院感办3.医务处护理部3.5.1.1药学部3.医务处药学部护理部3.6.1.1医务处护理部医技部门3.7.1.1护理部行政处3.-3.3.9.1.1医务处护理部3护理部信息办3.预保科医务处护理部3.护理部医务处第四章 医疗质量平安管理与持续改进评审标准与要点责任部门协助部门4.1.1.1医务处院办4.1.1.2护理部4.1.2.3医务处科技处药学部院感办信息办输血科护理部放疗部4.2.1.医务处4.-4.护理部院办4.2.2.3护理部教育处4
4、.2.3.1教育处医务处护理部4.2.4.1-4.医务处护理部4.2.5.1教育处医务处护理部4.2.7.1医务处信息办4.医务处.2科技处4.3.2.1-4.3.3.2医务处4.3.4.1科技处医务处医务处4.4.1.1医务处护理部医技部门药学部信息办护理部医技部门药学部信息办护理部行风办财务处信息办4.5.1.1-4.护理部4.5.2.24.5.2.3-4.5.2.6护理部药学部4.5.3.1-4.5.3.2护理部护理部护理部信息办4.5.8.1产科医务处临床医学工程处行政处4.5.8.2人事处4.5.8.3院感办.1医务处4.6.2.1-4.护理部4.6.4.1-4.4.6.5.1医务处
5、药学部院感办4.6.6.1医务处4.6.7.1护理部4.7.1.1-4.麻醉科医务处麻醉科医务处人事处4.4.7.护理部4.7.6.1镇痛科护理部4.7.7.1输血科4.护理部急诊科人事处护理部护理部教育处药学部医学影像科医学检验科输血科临床医学工程处医务处护理部医务处急诊科院办急诊科医务处护理部急诊科医务处护理部药学部医技部门行政处4.8.4.3急诊科医务处急诊科护理部药学部临床医学工程护理部4.9.重症医学科医务处行政处4.9.人事处护理部4.9.2.14.9.3.1护理部行政处4.9.3.2护理部4.院感办护理部4.10.1.1预保科医务处感染科4.感染科医务处人事处护理部护理部院感办4
6、.10.2.2预保科教育处4.10.2.34.10.3.1物流中心医务处护理部院感办4.10.3.2医务处院感办护理部行政处预保科应急办4.10.5.1预保科医务处护理部院感办4.11.1.1中医科医务处人事处护理部4.11.2.1-4.11.2.24.11.2.3护理部4.11.3.1药学部4.11.4.1中医科医务处护理部4.12.1.1-康复科医务处护理部4.13.1.1镇痛科医务处人事处教育处4.13.5.1护理部.1-4.14.5.1医学心理科医务处4.14.6.1-4.14.6.2护理部药学部4.15.1.3人事处护理部4.15.2.74.15.2.8护理部4.15.2.9信息办医
7、务处药学部医务处药学部护理部医务处护理部护理部药学部医务处医务处药学部院感办护理部药学部医务处护理部人事处医学检验科医务处临床医学工程处药学部预保科院感办4.16.2.4行政处保卫处4.16.2.7行政处4.164.16.7.2护理部院感办4.16.7.4.17.1.1病理科医务处4.17.1.2行政处院感办临床医学工程处4.17.1.3临床医学工程处人事处人事处教育处病理科医务处院感办行政处预保科教育处4.17.6.临床医学工程处物流中心4.18.1.1医学影像科医务处院办临床医学工程处信息办4.18.1.2人事处.3临床医学工程处临床医学工程处4.18.2.34.18.2.3-4.18.3
8、.2信息办-4.18.4.3预保科临床医学工程处4.18.5.1护理部.1输血科医务处输血科输血科人事处4.19.2.2输血科人事处行政处临床医学工程处院感办信息办4.19.3.1医务处输血科护理部教育处输血科医务处信息办医务处输血科护理部输血科护理部物流中心4.19.5.2护理部输血科4.19.5.3输血科医务处临床医学工程处输血科医务处护理部医务处输血科护理部临床医学工程处物流中心输血科输血科医务处.1院感办人事处医务处护理部医务处药学部医学检验科护理部4.20.6.1医务处院感办药学部护理部院感办医务处护理部4.20.7.2医务处护理部临床医学工程处医务处护理部4.20.8.1医务处护理
9、部.1医务处放射科神经外科血管外科消化科心脏科临床医学工程处4.21.2.2护理部4.21.3.4护理部院感办物流中心护理部院感办4.21.5.1预保办4.21.6.1-4.21.6.2护理部.1血液净化室医务处4.22.1.2护理部临床医学工程处.3护理部临床医学工程处行政处-护理部临床医学工程处护理部-4.护理部院感办临床医学工程处4.22.5.1-4.护理部院感办临床医学工程处药学部4.22.6.1-4.护理部.1临床营养科行政处人事处4.23.1.2-4.2医务处4.23.4.1行风办护理部4.23.5.1医务处护理部.1-高压氧医务处护理部-4.24.4.1临床医学工程处4.24.5
10、.24.24.6.1护理部.1放疗中心医务处4.25.1.2临床医学工程处.34放疗中心医务处人事处护理部4.25.5.1-4.25.6.1预保科4.25.6.2教育处护理部4.25.6.3预保科临床医学工程处4.26.1.1脑电图室肌电图室呼吸功能室心电图室内镜中心核医学科医务处人事处4.26.3.预保科临床医学工程处行政处4.护理部院感办预保科临床医学工程处4.26.5.1预保科护理部.1信息办人事处4.27.1.2医务处信息办门诊、急诊护理部门诊、急诊医务处4.27.2.3信息办4.27.2.4医务处护理部4.27.2.54.27.2.6信息办医务处保卫处医务处教育处人事处4.27.4.
11、24.27.5.1信息办医务处4.27.5.24.27.6.1医务处第五章 护理质量平安管理与持续改进评审标准与要点责任部门协助部门5.1.1.1护理部5.人事处5.护理部5.5.1.4.1院感办5.5.2.1临床医学工程处行政处院感办5.5.2.3-5.2.45.5.2.5教育处5.5.院感办第六章 医院管理评审标准与要点责任部门协助部门6.1.1.1院办6.1.2.1医务处行风办护理部6.1.2.2医务处护理部教育处6.1.3.1人事处医务处护理部6.1.4.1院办医务处6.2.1.1党办工会6.2.2.1人事处院办6.2.2.2各职能处室6.2.2.3党办人事处院办6.2.3.1院办各职
12、能部门6.2.4.1党办教育处6.2.5.1信息办医务处6.3.1.1院办党办6.3.2.16.3.3.1-6.3.3.2行政处6.4.1.1人事处6.4.1.2-6.医务处护理部6.医务处人事处行风办6.4.2.2教育处6.4.3.1人事处教育处护理部6.4.3.2-6.教育处6.-6.科技处人事处医务处6.4.5.1预保科院感办6.5.1.1信息办院办6.5.1.26.6.1.1-6.财务处6.6.2.1院办临床医学工程处6.6.2.2院办6.6.2.3-6.6.6.4.1人事处药学部6.6.4.2-6.药学部6.6.5.1药学部物流中心6.6.6.1审计办6.6.7.1-6.财务处6.6
13、.8.1人事处财务处6.7.1.1行风办6.人事处6.7.1.3医务处行风办6.7.2.1行风办党办6.行风办监察室6.7.4.1党办6.7.4.2护理部6.8.1.1行政处6.8.2.2 物流中心行政处6.8.3.1-6.临床营养科行政处行政处6.8.5.1-6.8.6.2保卫处保卫处6.行政处临床医学工程处6.保卫处行政处药学部6.8.8.1-6.行政处6.9.1.1-6.9.2.2临床医学工程处临床医学工程处医务处6.9.3.2临床医学工程处财务处6.9.4.16.9.4.2行政处预保科6.9.4.46.9.7.1物流中心6.9.8.1临床医学工程处6.10.1.1党办工会监察室党办工会
14、6.11.1.1行风办6.11.2.1医务处6.11.3.1第七章 日常统计学评价第一节 医院运行根本监测指标监测指标责任部门协助部门一资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位信息办医务处2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人数)人事处信息办3.医院医用建筑面积行政处二工作负荷信息办医务处1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。三治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。病理科信息办2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。医务处3住院患者死亡与自动
15、出院例数。信息办医务处4住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。四工作效率(工程及数据引自医院财务报表)信息办医务处1出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。3床位使用率(%)。4床位周转次数。五患者负担(工程及数据引自医院财务报表)财务处信息办1每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。2每住院人次费用(元)，其中药费(元)。 六资产运营工程及数据引自医院财务报表)财务处信息办1流动比率、速动比率。2医疗收入，百元固定资产。3业务支出百元业务收入。4资产负债率。5固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。七科研成
16、果评审前五年科技处信息办1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次以中国科技核心期刊发布信息为准、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2.承当与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节 住院患者医疗质量与平安监测指标监测指标责任部门协助部门一住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用18种重点疾病及ICD-10编码信息办医务处1急性心肌梗死 2充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死 4创伤性颅脑损伤 5消化道出血(无并发症) 6累及身体多个部位的损伤 7细菌性肺炎(成人、无并发症) 8慢性阻塞性肺疾病
17、 9糖尿病伴短期与长期并发症10结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12前列腺增生 13肾衰竭 14败血症(成人) 15高血压病(成人) 16急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗 二住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。l8类手术及ICD 9-CM-3编码信息办医务处1髋、膝关节置换术 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 3胰腺切除手术 4食管切除手术 5腹腔镜下胆囊切除术 6冠状动脉旁路移植术(CABG) 7经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 8颅、脑手术 9子宫切除术 10剖宫产 11阴道分娩 12.乳腺手术 13.
18、肺切除术 14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾与前列腺相关手术 17.血管内修补术 18恶性肿瘤手术 (1)甲状腺癌联合根治术(2)喉癌联合根治术(3)肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术。(4)食管局部切除、食管胃弓上吻合术；食管局部切除、食管胃弓下吻合术。(5)胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术(6)肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规那么切除术(局部切除术) (7)左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、 腹腔镜结直肠癌根治术手术(8)惠普尔术(根治性胰十二指肠切除术)、胰体尾切除术(9)乳腺癌改进根治术、乳腺癌保存乳房术
19、(10)肾癌根治术、肾肿瘤保存肾单位手术(11)前列腺癌根治术(12)根治性膀胱切除术(13)双侧输卵管-卵癌切除术(14)全子宫切除术(15)盆腔淋巴结清扫术(三)麻醉麻醉科医务处信息办1.麻醉总例数/季/年 (1)全身麻醉例数/季/年。其中：体外循环例数季，年。 (2)脊髓麻醉例数季年。 (3)其他类麻醉例数季年。 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数季年 (1)门诊患者例数季年。 (2)住院患者例数季年。其中：手术后镇痛例数季年。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数季年复苏成功例数季年。4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数，季年(1)进入麻醉复苏室例数，季年。(2)离室时Steward
20、评分4分例数季年。5.麻醉非预期的相关事件例数，年(1)麻醉中发生未预期的意识障碍例数季年。(2)麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数季年。(3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数季年。(4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数季，年。(5)麻醉意外死亡例数季年。(6)其他非预期的相关事件例数季年。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数季年(1)ASA-I级例数季年。术后死亡例数季年。(2)ASA-级例数季年。术后死亡例数季年。(3)ASA-级例数季年。术后死亡例数季年。 (4)ASA-级例数季年。术后死亡例数季年。(5)ASA-V级例数季年。术后死亡例数季年。(四)手术并发症与患者平安指标1.住院患者
21、压疮发生率及严重程度2.医院内跌倒坠床发生率及伤害严重程度护理部信息办3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率医务处4.产伤发生率产科5.因用药错误导致患者死亡发生率药学部6.输血输液反响发生率输血科护理部7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医务处第三节单病种质量指标为问责指标监测指标责任部门协助部门 (一)急性心肌梗死AMI(ICD-10 121.0-121.3.121.4.131.9)医务处信息办AMI-l到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯
22、吡格雷)的时间 AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果AMI-2.1左心室功能评价AMI-2.2危险评分AMI-3实施再灌注治疗(仅适用于STEMI) AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证) 30分钟以内AMI-3.2到院后实施PCI治疗的时间(有适应证，无禁忌证) 90分钟以内AMI-3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间AMI-4到达医院后使用首剂-受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)的时间 AMI-5住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEIARB(有适应证，无禁忌证者) AMI-6住院期间血脂评价AMI-7出院时继续使用阿司匹林、-受体阻
23、滞剂、ACEL/ARB、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌证者)AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机AMl-9患者住院天数与住院费用AMI-l0患者对效劳满意度评价结果附件7-1(二)急性心力衰竭(1CD-10 105-109.11 1-113.120-125，伴150)医务处信息办HF-l到达医院后首次心功能评价的时间与结果HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的时间(有适应证，无禁忌证者)HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEIARBs。 HF-4住院期间为患者提
24、供心力衰竭的健康教育的内容与时机HF-5患者住院天数与住院费用。HF-6患者对效劳满意度评价结果附件7-1(三)社区获得性肺炎CAP-住院、成人(ICD-10 J13-J15，J18.1)医务处信息办CAP-l到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果CAP-2重症患者、入住ICIJ患者实施氧合评估的时间CAP-3重症患者、入住IC到患者实施病原学检查的时间CAP-4起始抗菌药物种类(经验性用药)选择CAP-5人院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间CAP-7抗菌药物(输注、或注射)使用天数CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内
25、容与时机CAP-9患者住院天数与住院费用。CAP-l0患者对效劳满意度评价结果附件7-1(四)脑梗死STK(ICD-10 163)医务处信息办STK-l到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间STK-2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估时间(发病4.5小时6小时内患者) STK-3至到院后使用首剂阿司匹林或氯吡咯雷的时间。 STK-4至到院后实施吞咽困难评价的时间STK-5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证，无禁忌证者)的时间STK-6住院期间接受血管功能评价的时间STK-7预防深静脉血栓的时间STK-8康
26、复评价与实施的时间STK-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷STK-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗STK-1l住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机STK-12患者住院天数与住院费用STK-l3患者对效劳满意度评价结果附件7-1(五)髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)、膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54)医务处信息办HK-l术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果HK-2预防性抗菌药物选择与应用时机HK-3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间HK-4手术输血量HK-5术后康复治疗的时间HK-6手术后并发症发
27、生的时间HK-7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机HK-8切口I甲愈合HK-9患者住院天数与住院费用HK-l0患者对效劳满意度评价结果附件7-1(六)冠状动脉旁路移植术CABG(ICD 9-CM-3 36.1)医务处信息办CABG-1实施手术前的风险评估的时间与结果CABG-2符合手术适应证与急症手术指征CABG-3使用乳房内动脉CABG-4预防性抗菌药物选择与应用时机CABG-5术后活动性出血或血肿的再手术时间CABG-6手术后发生并发症的时间CABG-7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机CABG-8切口I甲愈合CABG-9患者住院天数与住院费用
28、CABG-l0患者对效劳满意度评价结果附件7-1(七)围术期预防感染(PIP)医务处信息办PIP-l手术前预防性抗菌药物选用符合标准要求。PIP-2预防性抗菌药物在手术前一小时开始使用PIP-3手术超过三小时加用抗菌药物-次或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合(八)社区获得性肺炎住院、儿童(ICD-10 J13-415.J18)医务处信息办1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.重症、入住ICU患儿病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合标准。6.住院
29、72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程(天数)。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用(元)。不含新生儿及l12个月婴儿肺炎。附件7-1 住院患者接受效劳的体验与感受调查表监测指标责任部门协助部门附件7-1住院患者接受效劳的体验与感受调查表行风办护理部医务处第四节 重症医学(ICU)质量监测指标监测指标责任部门协助部门(一) -1 非预期的24/48 小时重返重症医学科率%重症监护室医务处信息办(二) -2 呼吸机相关肺炎的预防率院感科信息办(三) -3 呼吸机相关肺炎发病率(四) -4 中心静脉置管相关血流感染发生率(五) -5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(六) -
30、6 重症患者死亡率%信息办(七) -7 重症患者压疮发生率%护理部信息办(八) -8 人工气道脱出例数 第五节 合理用药监测指标监测指标责任部门协助部门(一) 抗菌药物处方数/每百张门诊处方%医务处信息办(二) 注射剂处方数/每百张门诊处方%(三) 药费收入占医疗总收入比重%医务处财务处(四) 抗菌药物占西药出库总金额比重%(五) 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例%医务处第六节 医院感染控制质量监测指标监测指标责任部门协助部门(一) 呼吸机相关肺炎发病率院感办医务处护理部信息办(二) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(三) 血管导管相关血流感染率(四) 不同感染风险指数手术部位感染发病率内容总结1三级综合医院评审标准实施细那么任务分解表