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1、心律失常心律失常心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn )中山大学附属中山大学附属中山大学附属中山大学附属(fsh)(fsh)(fsh)(fsh)第一医院心内科第一医院心内科第一医院心内科第一医院心内科何建桂何建桂何建桂何建桂第一页，共八十七页。1.概述2.抗心律失常药物-分类及代表药3.窦性心律失常-病窦综合征4.房性心律失常-心房颤动5.交界性心律失常-阵发性室上速6.室性心律失常-室早及室速7.房室传导及室内(sh ni)传导阻滞房室传导阻滞授课授课(shuk)(shuk)内容内容第二页，共八十七页。传导(chundo)系统窦房结结间束房室(fnsh)结希氏束左
2、右束支浦肯野纤维第三页，共八十七页。心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)频率频率(pnl)异常异常节律节律(jil)异常异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序第四页，共八十七页。一.冲动形成异常1.窦房结心律失常2.异位心律(房性、交界(jioji)性、室性)二、冲动传导异常1.生理性(干扰及房室分离)2.病理性(传导阻滞)3.房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)的分类的分类第五页，共八十七页。触发触发(chf)(chf)机制机制 后电位后电位(din wi)(din wi)产生于动作电位
3、产生于动作电位(din(din wi)wi)的的 Phase 3(early)or 4(late)Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常可触发心律失常心律失常(xn l sh chn)的机制1.冲动形成异常 自律性增高触发活动第六页，共八十七页。心律失常的产生(chnshng)机制2.冲动传导(chundo)异常：折返第七页，共八十七页。1.病史2.体检(tjin)3.ECG4.Holter5.食管心电图6.心内电生理检查心律失常心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)的诊断的诊断第八页，共八十七页。抗心律失常(xn l sh chn)药物分类分为(f
4、n wi)(A、B、C)，类第九页，共八十七页。Phase 1Phase 1快速复极初期快速复极初期(chq)(chq)：钾离子外流：钾离子外流 Phase 0Phase 0 快速或上升快速或上升钠离子内流入进入细胞钠离子内流入进入细胞(xbo)(xbo)进进行除极行除极 Phase 2 Phase 2 平台期平台期:持续的钠离子持续的钠离子(lz)(lz)内流内流和缓慢钙离子和缓慢钙离子(lz)(lz)内流和钾离子内流和钾离子(lz)(lz)外流外流 Phase 3 Phase 3 快速复极末期快速复极末期:钾离子外钾离子外流流 Phase 4 Phase 4 静息期静息期5 5 Phase
5、sPhases心肌细胞的动作电位第十页，共八十七页。IAIA类中度(zhn d)减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢(jinmn)0相上升速率，稍减慢(jinmn)传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)药物分类药物分类第十一页，共八十七页。IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表(dibio)药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II类阻断肾上
6、腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制(yzh)4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)药物分类药物分类第十二页，共八十七页。III类延长(ynchng)动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常类：类：阻滞阻滞(z zh)(z zh)钙通道钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)药物分类药物分类第十三页，共八十七页。1.窦性心动过速2.窦性心动
7、过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态(bngti)窦房结综合征窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十四页，共八十七页。正常窦性心律：冲动(chngdng)起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十五页，共八十七页。窦性停搏：窦房结停止发放(ffng)冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的P
8、P间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十六页，共八十七页。窦房阻滞：窦房结冲动传导(chundo)至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常窦性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn)第十七页，共八十七页。心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理
9、(chl)。洋地黄中毒引起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速房性心动过速第二十六页，共八十七页。(二)折返性房性心动过速病因(bngyn)：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速房性心动过速第二十七页，共八十七页。(三)紊乱性房性心动过速：病因(bngyn)：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人
10、心电图:房性心动过速房性心动过速第二十八页，共八十七页。(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起(ynq)者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速房性心动过速第二十九页，共八十七页。病 因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病(jbng)。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心房扑动第三十页，共八十七页。心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波
11、频率一般为250350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常(zhngchng)或畸形（差传）。心房扑动心房扑动第三十一页，共八十七页。治治 疗疗：1.原发病的治疗；2.最有效、迅速终止房扑的方法(fngf)为直流电复律3.药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律心房扑动心房扑动第三十二页，共八十七页。病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充
12、血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音(xnyn)强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。心房颤动心房颤动第三十三页，共八十七页。心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常(zhngchng)或畸形（差传）。心房颤动心房颤动第三十四页，共八十七页。治 疗：一、急性房颤：处理(chl)原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。心房颤动心房颤动第三
13、十五页，共八十七页。治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞(shuns)阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动心房颤动第三十六页，共八十七页。二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有有栓栓塞塞病病史史、严严重重瓣瓣膜膜病病、高高血血压压、左左心心房房扩扩大大(kud)(kud)、冠冠心病等心病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯
14、匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动第三十七页，共八十七页。1.交界(jioji)性早搏2.交界性心律3.非阵发性结性心动过速4.阵发性室上速房室交界房室交界(jioji)(jioji)性心律失常性心律失常第三十八页，共八十七页。交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提提早早出出现现(chxin)(chxin)的的QRSQRS波波，QRSQRS波波形形可可正正常常或或变变形形，逆逆行行P P波波可可位位于于QRSQRS波波之之前前（
15、PRPR0.12s0.12s）、之之中中或或之之后后(RP0,20s)RP0,20s)通常不需治疗。通常不需治疗。房室交界房室交界(jioji)(jioji)性心律失常性心律失常第三十九页，共八十七页。多为折返机制引起(ynq)分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十页，共八十七页。房室(fnsh)结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十一页，共八十七页。房室结折返(sh fn)性心动过速的心电图：1.心率140250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形3.P波
16、为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十二页，共八十七页。临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克(xik)。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十三页，共八十七页。治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者(hunz
17、h)6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十四页，共八十七页。治疗(zhlio)：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第四十五页，共八十七页。心房冲动(chngdng)提前激动心室的部分或全部，或心室冲动(chngdng)提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维预激综合征预激综合征第四十六页，共八十七页。Wolff-Parkinson-White综合征1.1.PR0.12PR0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的
18、终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端尖端(jindun)(jindun)扭转性室速扭转性室速第六十八页，共八十七页。病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关(yugun)药物。2.可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端尖端(jindun)(jindun)扭转性室速扭转性室速第六十九页，共八十七页。心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)第七十页，共八十七页。病 因：常见于缺血性心脏病，是
19、致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：立即(lj)抢救。心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)第七十一页，共八十七页。程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：窦房传导(chundo)阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏心脏(xnzng)(xnzng)传导阻滞传导阻滞第七十二页，共八十七页。房室(fnsh)传导阻滞心脏心脏(xnzng)(xnzng)传导阻滞传导阻滞第七十三页，共八十七页。定义：房室(fn sh)交界区脱离了生理不应期后
20、，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室传导房室传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第七十四页，共八十七页。体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏(tulu)；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。房室传导房室传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第七十五页，共八十七页。窦性P波规律出现(chxin)P-R间期延长0.20S 每个窦性P波
21、后均有ORS波 度房室传导度房室传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第七十六页，共八十七页。即文氏阻滞即文氏阻滞(z(z zh)zh)II度I型房室传导(chundo)阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个(y)P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。第七十七页，共八十七页。窦性P波规律出现(chxin)间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)。II II度度II II型房室传导型房室传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第七十八页，共八十七页。P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点
22、在阻滞(z zh)部位下方，QRS可正常或畸形。IIIIII度型房室传导度型房室传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第七十九页，共八十七页。1.病因治疗。2.I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效(wxio)或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导房室传导(chund(chundo)o)阻滞的治疗阻滞的治疗第八十页，共八十七页。定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞指希氏束分叉以下部位的传导阻滞(z zh)(z zh)。室内。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分
23、支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内室内(sh ni)(sh ni)传导阻滞传导阻滞第八十一页，共八十七页。正常心室激动(jdng)顺序室内室内(sh ni)(sh ni)传导阻滞传导阻滞第八十二页，共八十七页。（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（3）QRS0.12（4）STT改变(gibin)；完全性右束支传导完全性右束支传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第八十三页，共八十七页。（1）I、V6导联R波宽大(kund)，顶部有切迹或粗
24、钝；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改变 完全性左束支传导完全性左束支传导(chund(chundo)o)阻滞阻滞第八十四页，共八十七页。治疗：慢性束支传导阻滞(z zh)如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞室内室内(sh ni)(sh ni)传导阻滞传导阻滞第八十五页，共八十七页。谢谢(xi xie)!第八十六页，共八十七页。内容(nirng)总结心律失常。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等。窦性心动过缓：窦性心律，频率(pnl)0.20S。窦性P波规律出现。II度II型房室传导阻滞。I度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。谢谢第八十七页，共八十七页。