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性别民族籍贯年级联系电话与本人关系单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息个人承诺注:1.此表必须由学生本人填写,不得代填。2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。家庭成员或监护人信息申请受助类型(在对应类型打“”)学校审核意见照片 (学校盖章)年 月 日农村特困救助供养学生 孤儿烈士子女 防贫对象家庭残疾学生 残疾家庭学生 其他家庭经济特别困难学生家庭人均年收入 元。家庭欠债情况:。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员患病情况:。家庭成员失业情况:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。其他情况:。承诺内容:学生本人(或监护人)签字建档立卡家庭经济困难学生 低保家庭学生 农村 城镇 家庭详细地 址 市 县(区)乡(镇、街道办)村(居委会)姓 名身份证号就读学校身份证号附件1:县补助贫困学生生活费资助申请表(2022 年秋季学期)姓 名