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XX 通用门诊病历病历记录格式 医疗机构：科别：就诊时间：年 月 日 主诉：（无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）处理：诊断：（无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（无诊断单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（主次诊断均应列出，排列恰当）（门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）医师签名（盖章）：（无签项否决为丙级病历）1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。2、依据卫生部病历书写基本规 X、XX 省门诊病历质量评分标准、XX 省综合医院评审标准（2011 年）制 定。XX 市新都区人民医院门诊部 2013.1.