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排泥场围堰验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 1 压实度 满足设计要求 2 顶高程和断面尺寸 满足设计要求 3 封闭 围堰己封闭 4 泄水口 泄水口数量、位置、底高程满足要求 泄水口泥浆浓度符合要求 5 出泥口 出泥口距离内坡脚保持安全距离 6 安全管理 在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志 排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施，严防触电事故发生 现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班 定期进行沉降观测 7 其他 取土坑距围堰坡脚距离大于 3m 不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰 在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土埂，不连续贯通 外坡脚不得有渗水 8 记录 有定期巡查维护记录及沉降观测记录 验收结论 验收日期:年 月 日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。