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家长知情同意书 尊敬的家长：口腔健康是全身的基础，龋病（虫牙）是危害儿童健康的常见疾病，龋齿使得牙齿结构破坏，影响孩子的咀嚼、消化等等，从而影响儿童正常的生长发育。窝沟封闭是一种无痛、无创伤的方法，能有效预防新生恒磨牙窝沟龋坏，该技术在国际上已有 50 多年的使用历史。窝沟封闭使用的是无毒害的封闭材料，对牙齿无伤害，即使封闭材料脱落被吞咽，对人体健康也没有任何不良影响。我国政府把儿童龋齿列为重点防治的常见病，自 XXXXX 年起，XX 市政府为部分适龄儿童免费实施窝沟封闭预防龋齿，随着此项工作的逐步推广，现已覆盖大部分小学。我区今年继续开展 X年级儿童免费窝沟封闭项目，将以班级为单位统筹安排就诊时间。窝沟封闭工作将由口腔专业人员进行，如果你的孩子符合适应证，并同意接受窝沟封闭预防齲病的服务。请签署您的意见（同意或不同意）谢谢！学生个人信息 学生姓名 性别 年龄 岁 年级 班 家长签名 联系电话 是否同意您的孩子免费进行窝沟封闭？同意 不同意 XXX 防治中心 年 月 日