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1、建设项目环境影响报告表（污染影响类）项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 中华人民共和国生态环境部制一、建设项目基本情况建设项目名称项目代码建设单位联系人联系方式建设地点 省（自治区） 市 县（区） 乡（街道） （具体地址）地理坐标（ 度 分 秒， 度 分 秒）国民经济行业类别建设项目行业类别建设性质新建（迁建）改建扩建技术改造建设项目申报情形首次申报项目 不予批准后再次申报项目超五年重新审核项目 重大变动重新报批项目项目审批（核准/备案）部门（选填）项目审批（核准/备案）文号（选填）总投资（万元）环保投资（万元）环保投资占比（%）施工工期是否开工建设否是： 用地（用海）面积（m2）专项
2、评价设置情况规划情况规划环境影响评价情况规划及规划环境影响评价符合性分析其他符合性分析1二、建设项目工程分析建设内容工艺流程和产排污环节与项目有关的原有环境污染问题6三、区域环境质量现状、环境保护目标及评价标准区域环境质量现状环境保护目标污染物排放控制标准总量控制指标四、主要环境影响和保护措施施工期环境保护措施运营期环境影响和保护措施五、环境保护措施监督检查清单内容要素排放口(编号、名称)/污染源污染物项目环境保护措施执行标准大气环境地表水环境声环境电磁辐射固体废物土壤及地下水污染防治措施生态保护措施环境风险防范措施其他环境管理要求六、结论附表建设项目污染物排放量汇总表项目分类污染物名称现有工
3、程排放量（固体废物产生量）现有工程许可排放量在建工程排放量（固体废物产生量）本项目排放量（固体废物产生量）以新带老削减量（新建项目不填）本项目建成后全厂排放量（固体废物产生量）变化量废气废水一般工业固体废物危险废物注：=+-；=-7编制单位和编制人员情况表项目编号建设项目名称建设项目类别环境影响评价文件类型一、建设单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码法定代表人（签章）主要负责人（签字）直接负责的主管人员（签字）二、编制单位情况单位名称（盖章）统一社会信用代码三、编制人员情况1.编制主持人姓名职业资格证书管理号信用编号签字2.主要编制人员姓名主要编写内容信用编号签字注：该表由环境影响评价信用平台自动生成8