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1、生活品质评估表：学员姓名：_ 出生日期_ _ 性别： 评估日期：（第次） 接受服务日期：_ 负责员工：_ 职位：_参与评估成员： 使用说明： 1、 各领域的品质评估级别：l 4级：能完全独立自主地达到普通人一般的品质（即在4的前面口里打个）l 3级：有一定的能力但需支持才能达到普通人一般的品质（即在3前打）l 2级：在经由机构提供服务才能保证基本品质（即在2前打个）l 1级：在经由机构提供服务下也不一定达到基本品质（在1前打）2、 把评估分数填写到表格空格内3、 把各项领域的总分数填写到（ ）4、 把所有领域的总分分数填写到最前面的（ ）里所有领域总分（ ）领域：1、健康生活 本次领域总分数（
2、 ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注11活动功能 4 具备日常生活所需的活动功能 3 在支持下具备日常生活所需的活动功能 2 有机会提升日常生活所需的活动功能 1 无或很少有机会提升日常生活所需的活动功能12疾病防治 4 能及时得到充分的疾病防治。 3 在支持下能及时得到疾病防治 2 有机会得到疾病防治。 1 无或很少有机会得到疾病防治13饮食营养卫生 4 能自主保证饮食的营养与卫生 3 在支持下能自主保证饮食的营养与卫生 2 有机会保证饮食的营养与卫生 1 无或很少有机会保证饮食的营养与卫生14性知识 4 有正确的性知识、享受正常
3、的性生活。 3 在支持下有正确的性知识，享受性生活。 2 有机会和异性做情感交流 1 无或很少有机会和异性做情感交流 15心理卫生 4 能自我调节心理，保证心理健康。 3 在支持下能自我调节心理，保证心理健康。 2有心理困扰时有机会得到帮助，保证心理健康。 1有心理困扰时没有或很少有机会得到帮助。领域2：居家生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注21个人卫生仪表 4 能够独立维持仪表体面 3 在支持下能够维持仪表体面 2 有机会维持个人清洁卫生，保持仪表体面 1 无或很少有机会维持个人清洁卫生22居家卫生美化 4 能
4、自主维持居家整洁，美观怡人 3 在支持下能够维持居家整洁，美观怡人 2 有机会维持居家整洁 1 无或很少有机会维持居家卫生23餐饮 4 能自主餐饮，并经营用餐气氛 3 在支持下能自主餐饮，并经营用餐气氛 2 有机会自主餐饮 1 无或很少有机会自主餐饮24个人隐私和私人空间 4 能维护个人隐私，并有自己的私人空间 3 在支持下能维护个人隐私，并有自己的私人空间 2 经由服务有机会维护个人隐私，私人空间 1 无或很少有机会得到维护个人隐私，私人空间25居家安全 4 能自己保证居家安全 3 在支持下能保证居家安全 2 有机会得到居家安全 1 无或很少有机会得到居家安全领域3：社区生活 本领域分数（
5、）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注31使用社区资源 4 能自主使用社区资源 3 在支持下能使用社区资源 2有机会使用社区资源 1 无或很少有机会使用社区资源32参与社区活动 4 能自主参与社区活动 3 在支持下能自主参与社区活动 2有机会参与社区活动 1 无或很少有机会参与社区活动33社区安全 4 能自己保证社区安全。 3 在支持下能保证社区安全 2 有机会得到社区安全 1 无或很少有机会得到社区安全34运用交通工具 4 能自主运用交通工具 3 在支持下能运用交通工具 2 有机会运用交通工具 1 无或很少有机会运用交通工具领域4：休
6、闲生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注41参与休闲娱乐 4 能自主参与休闲娱乐 3 在支持下能自主参与休闲娱乐 2 有机会参与休闲娱乐。 1 无或很少有机会参与休闲娱乐。42计划和安排休闲时间 4 能自主计划和安排休闲时间 3 在支持下能自主计划和安排休闲时间 2 有机会计划和安排休闲时间 1 无或很少有机会计划和安排休闲时间。43选择休闲活动 4 能自主选择休闲活动 3 在支持下能自主选择休闲活动 2 有机会选择休闲活动 1 无或很少有机会选择休闲活动领域5：工作生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学
7、员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注51工作乐趣 4 能自主得到工作乐趣 3 在支持下能自主得到工作乐趣 2 有机会享有工作乐趣 1 无或很少有机会享有工作乐趣 52例行工作 4 能自主完成例行工作 3 在支持下能自主完成例行工作 2 有机会得到例行工作 1 无或很少有机会得到例行工作53 工作品质和效率 4 能保证工作品质和效率 3 在支持下能保证工作品质和效率 2 有机会提升工作品质和效率 1 无或很少有机会提升工作品质和效率 54 工作人格 4 具有基本的工作人格 3 在支持下具有基本的工作人格 2 有提升工作人格的机会 1无或很少有提升工作人格的机会55工
8、作的成就感和工资报酬 4 能自主获得工作的成就感和合理的工资报酬 3 在支持下能够获得工作的成就感和合理的工资报酬 2 有机会享有工作的成就感和得到工资报酬 1 无或很少有机会享有工作的成就感和得到工资报酬56工作安全 4 能自己保证工作安全。 3 在支持下能保证工作安全 2 有机会得到工作安全的保证 1 无或很少有机会得到工作安全的保证领域6：情感/社交生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注61人与人之间的感情 4 能与人有适当的情感交流 3 在支持下能与人作情感交流 2 有机会与他人作情感交流 1无或很少有机会与
9、他人作情感交流62结交朋友 4 能自己结交朋友并从中获得快乐 3 在支持下结交朋友并维持友谊 2有机会结交朋友 1 无或很少有机会结交朋友63家庭关系 4 家庭关系和谐，享受亲情，能自主参与家庭决策 3家庭关系和谐，享受亲情，在支持下参与家庭决策 2 有机会参与家庭活动，维持亲人关系 1无或很少有机会参与家庭活动，维持亲人关系64参与群体活动 4 能自主参与群体活动 3 在支持下能自主参与群体活动 2 有机会参与群体活动 1 无或很少有机会参与群体活动65求助助人 4 能自主求助助人 3 在支持下能自主有效地求助助人 2 求助助人有机会得到回应 1 求助助人无或很少有机会得到回应66社交礼仪
10、4具有基本的社交礼仪 3 在支持下具有基本的社交礼仪 2 有提升社交礼仪的机会 1无或很少有提升社交礼仪的机会领域7：公民生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注71基本人权 4充分享有公民的基本权利和履行义务 3在支持下争取基本的权利，履行义务 2有机会由代理人代为维护应有的权益 1 无或很少有机会维护应有的权益日常生活中公民应尽的义务：发票索取72残疾人保障法 4 能了解残疾人保障法，并懂得应用残疾人保障法维护自己的权益 3在支持下能应用残疾人保障法维护自己的权益 2 有机会应用残疾人保障法 1 无或很少有机会应用
11、残疾人保障法73公约、合约 4 能自觉遵守合约规定，并享受自己的权益 3 在支持下遵守合约规定，维护自己权益 2 有机会学习遵守合约规定，并享受自己的权益 1 无或很少有机会学习遵守合约规定领域8：学习生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注81特长的培养与发挥 4 能充分发挥特长 3 在支持下能发挥特长 2 有机会培养特长 1 无或很少有机会培养特长82学习能力 4 能自主有效地学习 3 在支持下自主有效地学习 2 有提升学习能力的机会 1 无或很少有提升学习能力的机会83学习机会 4 能自主寻求学习机会 3 在支持
12、下能寻求学习机会 2 有学习机会 1 无或很少有学习机会84学习资源与辅具的使用 4 能自主获得、使用学习资源及辅具（如字典、计算器、卡片、尺等） 3 在支持下能自主获得、使用学习资源及辅具 2 有机会获得学习资源及辅具 1 无或很少有机会获得学习资源及辅具领域9：物质生活 本领域分数（ ）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的内，并把相应的分数填如前面表格内）备注91物品来源 4 能自主获得自己所需的物品 3在支持下能自主获得自己所需要的物品 2 经由供应获得自己所需的物品 1 无或很少有机会获得自己所需的物品 92 经济来源 4 能自主获得经济来源，生活无虑 3 在支持下能自己获得经济来源，生活无虑 2 经由供应有稳定的生活保障金来维持基本生活 1无或很少有生活保障金来维持基本生活93金钱和物品管理 4能自主有效管理金钱和物品 3 在支持下能自主管理金钱和物品 2有机会自己管理金钱和物品 1 无或很少有机会自己管理金钱和物品8