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1、外科常见急腹症外科常见急腹症12021/7/27 星期二 今年在北京怀柔医院急诊科的真实病例：一位老年女今年在北京怀柔医院急诊科的真实病例：一位老年女性，既往多次因急性胆道炎症就诊，本次因上腹部疼痛就性，既往多次因急性胆道炎症就诊，本次因上腹部疼痛就诊于急诊外科，在行相关检查过程中突发心跳骤停，抢救诊于急诊外科，在行相关检查过程中突发心跳骤停，抢救无效死亡，事后分析为突发心梗。无效死亡，事后分析为突发心梗。医生处理有误吗？医生处理有误吗？急腹症会有生命危险？急腹症会有生命危险？22021/7/27 星期二3+23+2学员学习急腹症目的学员学习急腹症目的掌握外科急腹症的常见原因及分类掌握外科急腹
2、症的常见原因及分类熟悉诊断及鉴别诊断熟悉诊断及鉴别诊断熟悉治疗原则和社区转诊指征熟悉治疗原则和社区转诊指征32021/7/27 星期二l概述概述l分类分类l诊断方法诊断方法l常见外科急腹症常见外科急腹症l鉴别诊断鉴别诊断l转诊原则及治疗手段转诊原则及治疗手段42021/7/27 星期二概概 述述急腹症是什么？以急性腹痛为主要表现的临床综合急腹症是什么？以急性腹痛为主要表现的临床综合征，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。征，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。外科急腹症是什么？泛指可能需要手术治疗的腹腔外科急腹症是什么？泛指可能需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变。内非创伤性急性病变。52021/
3、7/27 星期二概概 述述l外科急腹症的特点：随着病情的变化呈现出完整的疾病发生发展的过程。l但不是所有的急腹症都遵循：比如肠系膜动脉栓塞。2021/7/27 星期二6分类分类l1 1、急性炎症（临床上最多见）、急性炎症（临床上最多见）l2 2、急性穿孔、急性穿孔l3 3、急性出血、急性出血l4 4、腔道急性梗阻、腔道急性梗阻l5 5、脏器急性绞窄、脏器急性绞窄l6 6、血管急性栓塞、血管急性栓塞72021/7/27 星期二诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：常规诊断方法常规诊断方法l三大常规三大常规lX X线检查线检查l腹部腹部ctctl腹部超声腹部超声l诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺l心电图心电
4、图82021/7/27 星期二诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l检查手段的多样化都无法替代快速准确的问诊及体格检查。l腹痛的起始部位、部位有无变化、诱因（饮食、运动及外伤等）、既往病史、腹痛性质及腹痛及伴随症状。l查体注意压痛位置及肌紧张程度、范围及肠鸣音情况等。l快速问诊及查体初步判断疾病种类并排除相关疾病。92021/7/27 星期二2021/7/27 星期二10急腹症的鉴别要点急腹症的鉴别要点1 1、内科急腹症：一般先有发热后有腹痛或胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻。腹痛多无固定部位，程度轻，亦无肌紧张或反跳痛。2、妇科急腹症：以下腹部或盆腔内痛为主，常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史、月经
5、不规则，或与月经周期有关。3、外科急腹症：一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。腹痛或压痛部位较固定，程度重。常可出现腹膜刺激征，甚至休克。可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。2021/7/27 星期二11外科常见急腹症的鉴别方法（出血）外科常见急腹症的鉴别方法（出血）病名病名 症状症状 查体查体急性阑尾炎急性阑尾炎开始上腹部或脐周痛，数小时开始上腹部或脐周痛，数小时后转移到右下腹痛后转移到右下腹痛(转移性右转移性右下腹痛）下腹痛）右下腹有压痛右下腹有压痛，反跳痛。，反跳痛。急性梗阻性化脓急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎有有ReynoldsReynolds五联征：五联征：Charco
6、tCharcot三联三联+神志改变神志改变+休克休克剑突下或右上腹部可有不同剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征。程度压痛或腹膜刺激征。急性胆囊炎急性胆囊炎常在脂餐或饱餐后右上腹常在脂餐或饱餐后右上腹持续持续性疼痛性疼痛，并向右肩部背放射，并向右肩部背放射早期早期MurphyMurphy征阳性征阳性胆管结石及急性胆管结石及急性胆管炎胆管炎有典型的有典型的CharcotCharcot三联征：三联征：腹腹痛、寒战高热和黄疸痛、寒战高热和黄疸剑突下偏右有深压痛，腹膜剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。粪色变浅，刺激征不明显。粪色变浅，尿呈茶色等。尿呈茶色等。急性胰腺炎急性胰腺炎突然发病突然
7、发病，左中上腹剧烈疼痛，左中上腹剧烈疼痛，持续性加重，向左肩或腰背部持续性加重，向左肩或腰背部放射放射左上腹压痛呈带状，左上腹压痛呈带状，血及尿血及尿淀粉酶升高淀粉酶升高2021/7/27 星期二12外科常见急腹症的鉴别方法（穿孔）外科常见急腹症的鉴别方法（穿孔）胆道蛔虫病胆道蛔虫病剑突下剑突下阵发性钻顶样绞疼阵发性钻顶样绞疼。间歇期可间歇期可平息如常平息如常剑突下偏右有时有深压剑突下偏右有时有深压痛痛（体征轻微）（体征轻微）胃、十二指肠胃、十二指肠穿穿常在脂餐或饱餐后右上腹常在脂餐或饱餐后右上腹持续性疼痛持续性疼痛，并向右肩部，并向右肩部背放射背放射早期早期MurphyMurphy征阳性征阳
8、性胃、十二指肠胃、十二指肠穿穿剧烈刀割样持续痛剧烈刀割样持续痛，以上，以上腹为主，严重者呈休克状腹为主，严重者呈休克状态态全腹压痛、反跳痛，板全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界消失样腹，肝浊音界消失胃、十二指肠胃、十二指肠穿穿有典型的有典型的CharcotCharcot三联征：三联征：腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸剑突下偏右有深压痛，剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。粪腹膜刺激征不明显。粪色变浅，尿呈茶色等。色变浅，尿呈茶色等。外科常见急腹症的鉴别方法（出血）外科常见急腹症的鉴别方法（出血）肝破裂肝破裂 有外伤史，右季肋部持续疼，有外伤史，右季肋部持续疼，右肩牵扯性疼痛右肩牵扯性
9、疼痛 右上腹压痛，肌紧张，出血右上腹压痛，肌紧张，出血严重可致休克严重可致休克 脾破裂脾破裂 有外伤史，左上腹痛，出血多有外伤史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克状态致腹膜炎，可呈休克状态 有外伤史，左上腹痛，出血有外伤史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克状态多致腹膜炎，可呈休克状态 急性胆囊炎急性胆囊炎常在脂餐或饱餐后右上腹常在脂餐或饱餐后右上腹持续持续性疼痛性疼痛，并向右肩部背放射，并向右肩部背放射早期早期MurphyMurphy征阳性征阳性胆管结石及急性胆管结石及急性胆管炎胆管炎有典型的有典型的CharcotCharcot三联征：三联征：腹腹痛、寒战高热和黄疸痛、寒战高热和黄疸剑突下
10、偏右有深压痛，腹膜剑突下偏右有深压痛，腹膜刺激征不明显。粪色变浅，刺激征不明显。粪色变浅，尿呈茶色等。尿呈茶色等。急性胰腺炎急性胰腺炎突然发病突然发病，左中上腹剧烈疼痛，左中上腹剧烈疼痛，持续性加重，向左肩或腰背部持续性加重，向左肩或腰背部放射放射左上腹压痛呈带状，左上腹压痛呈带状，血及尿血及尿淀粉酶升高淀粉酶升高132021/7/27 星期二2021/7/27 星期二14外科常见急腹症的鉴别方法（梗阻及绞窄）外科常见急腹症的鉴别方法（梗阻及绞窄）胆道蛔虫病胆道蛔虫病剑突下剑突下阵发性钻顶样绞疼阵发性钻顶样绞疼。间歇期可间歇期可平息如常平息如常剑突下偏右有时有深压剑突下偏右有时有深压痛痛（体征
11、轻微）（体征轻微）胃、十二指肠穿胃、十二指肠穿剧烈刀割样持续痛剧烈刀割样持续痛，以上，以上腹为主，严重者呈休克状腹为主，严重者呈休克状态态全腹压痛、反跳痛，板全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界消失样腹，肝浊音界消失肠梗阻肠梗阻阵发性腹痛阵发性腹痛，伴恶心呕吐、，伴恶心呕吐、腹胀和肛门停止排便排气腹胀和肛门停止排便排气腹部膨隆，肠鸣音改变，腹部膨隆，肠鸣音改变，全腹压痛，有时摸到肿全腹压痛，有时摸到肿块块泌尿系结石泌尿系结石阵阵发性绞痛于腹直肌外侧发性绞痛于腹直肌外侧缘向下腹部放射缘向下腹部放射患侧深压痛患侧深压痛2022/10/1615外科常见急腹症的鉴别方法（缺血）外科常见急腹症的鉴别方法（
12、缺血）胆道蛔虫病胆道蛔虫病剑突下剑突下阵发性钻顶样绞疼阵发性钻顶样绞疼。间歇期可间歇期可平息如常平息如常剑突下偏右有时有深压剑突下偏右有时有深压痛痛（体征轻微）（体征轻微）胃、十二指肠穿胃、十二指肠穿剧烈刀割样持续痛剧烈刀割样持续痛，以上，以上腹为主，严重者呈休克状腹为主，严重者呈休克状态态全腹压痛、反跳痛，板全腹压痛、反跳痛，板样腹，肝浊音界消失样腹，肝浊音界消失肠梗阻肠梗阻阵发性腹痛阵发性腹痛，伴恶心呕吐、，伴恶心呕吐、腹胀和肛门停止排便排气腹胀和肛门停止排便排气腹部膨隆，肠鸣音改变，腹部膨隆，肠鸣音改变，全腹压痛，有时摸到肿全腹压痛，有时摸到肿块块泌尿系结石泌尿系结石阵阵发性绞痛于腹直肌
13、外侧发性绞痛于腹直肌外侧缘向下腹部放射缘向下腹部放射患侧深压痛患侧深压痛152021/7/27 星期二常见外科急腹症常见外科急腹症l胆囊炎及阑尾炎（最常见同时也是急性炎症的代表）l肠梗阻（涉及腔道急性梗阻、脏器急性绞窄及缺血）l急性胰腺炎（可诱发多脏器功能衰竭）162021/7/27 星期二常见外科急腹症常见外科急腹症-阑尾炎阑尾炎l转移性右下腹部疼痛或右下腹部疼痛。转移性右下腹部疼痛或右下腹部疼痛。l注意转移注意转移,但是无论怎样转移右下腹部早期存在，但是无论怎样转移右下腹部早期存在，压痛位置固定。压痛位置固定。l注意与妇科急症相鉴别。注意与妇科急症相鉴别。l注意特殊类型阑尾炎（孕妇、儿童及
14、老人）注意特殊类型阑尾炎（孕妇、儿童及老人）l修改引出反射痛概念172021/7/27 星期二常见外科急腹症常见外科急腹症-胆囊炎胆囊炎l右上腹部或剑突下持续性疼痛，向右肩部放散l“胆绞痛”概念不确切l与饮食及劳累关系密切l既往多有病史l注意肝区叩击痛182021/7/27 星期二常见外科急腹症常见外科急腹症-肠梗阻肠梗阻l腹部阵发性绞痛伴肛门停止排气排便。l病情最为复杂（在于病因的复杂）同时对内环境影响较大。l肠梗阻的病情演进。l病史询问尤为重要。192021/7/27 星期二常见外科急腹症常见外科急腹症-急性胰腺炎急性胰腺炎l中上腹部或左中上腹部持续性疼痛l胆道疾病、髙脂饮食及饮酒最常见。
15、l不同诱因的胰腺炎处理方法不同。l早期没有感染因素。l延误治疗后果严重。l注意高危患者。2021/7/27 星期二20治疗手段治疗手段l诊断后的评估很重要，注意年龄、有无心肺疾病、有无急诊手可能。l上述疾病相当一部分患者经过保守治疗可以缓解。l结合上述情况作出判断：l 1、是否需要转诊？l 2、有无手术指证？l 3、初步处理。l 留院观察：生命体征、腹部体征、患者自我感受212021/7/27 星期二2021/7/27 星期二22 病情观察和非手术治疗期间，如发现以下病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时处理，考虑中转手术处理。情况，应及时处理，考虑中转手术处理。1 1、全身不良或发生休克；、全身不良或发生休克；2 2、腹膜刺激征明显；、腹膜刺激征明显；3 3、有明显内出血表现；、有明显内出血表现；4 4、经非手术治疗短期内（、经非手术治疗短期内（6-86-8小时）病情未见改善小时）病情未见改善或趋恶化者等。或趋恶化者等。转诊：初步处理后效果欠佳或有腹膜炎体征必须转诊 转诊注意患者的安全：生命体征血糖等；有条件需要检查电解质；转运途中行心电监护；保持静脉通路正常；一定要履行必要的签字手续；232021/7/27 星期二