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1、胸部损伤相胸部损伤相关知识关知识:胸部损伤分类；闭合性、开放性、锐气伤、火气伤、钝性伤、冲击伤。第1页/共30页肋骨骨 折定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人 中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤多。见于第47肋，尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜，肋间血管或肺组织，常合并血气胸。第2页/共30页连枷胸多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸菌迫综合症的重要因素。第3页/共30页胸廓碎裂伤多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸；吸气时软化区胸壁
2、外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。第4页/共30页【解剖特点】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋肋软骨软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在
3、外肋较长且固定，在外力作力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。第5页/共30页【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中集中部位骨折。骨折部位
4、多位于腋中线附近，呈斜形骨部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质骨质疏松患者。疏松患者。第6页/共30页第7页/共30页单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上
5、折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸浮动胸壁（亦称连枷胸），壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反反常呼吸常呼吸连枷胸连枷胸第8页/共30页【临床表现临床表现
6、】胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀压压痛痛、异异常常活活动动或或骨骨擦擦音音 骨骨折折部部位位有有明明显显压压痛痛点点、按压有异常活动或骨擦音。按压有异常活动或骨擦音。胸胸廓廓挤挤压压试试验验 即即胸胸腔腔前前后后或或侧侧向向挤挤压压时时骨骨折折部部位位
7、疼痛加剧。疼痛加剧。浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。常呼吸）。第9页/共30页【并发症并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为为闭合性气胸；闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放开放性气胸性气胸；如胸膜穿破口
8、形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则愈来愈大，则称为称为张力性气胸张力性气胸。第10页/共30页病理生理病理生理患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷 双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压 吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 缺氧缺氧 呼气时
9、呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍 循环功能障碍循环功能障碍第11页/共30页张力性气胸张力性气胸 常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。吸气时空气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔气从裂口进入胸腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让胸腔内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断内空气回入气道排出。胸腔内空气不断增多，压力不断升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵升高，大于大气压，压迫伤侧肺使之逐
10、渐萎陷，并将纵隔推向健侧，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引隔推向健侧，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞)，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克，直至心脏骤停而死亡。环功能障碍甚至休克，直至心脏骤停而死亡。第12页/共30页血胸血胸胸部
11、脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。血胸。1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺氧发绀第13页/共30页第14页/共30页检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片
12、，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏或大血管）心脏或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管第15页/共30页1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除
13、积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术处理原则处理原则第16页/共30页胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、引流胸腔积气、积血和积液积血和积液重建负压，保重建负压，保持纵膈的正常位置持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。或心胸外科术后引流。第17页/共30页胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封
14、瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。
15、时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。第18页/共30页预防感染预防感染引流装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。第19页/共30页胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.1.水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-100cm60-100cm处处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应位置应低于膝关节
16、低于膝关节。2.2.搬动病人时，先用两把止血钳搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管双重夹住胸腔引流管，再把引，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于于低于低于胸腔的位置，再松钳。胸腔的位置，再松钳。3.3.胸管与水封瓶之间的胸管与水封瓶之间的引流系统，均应引流系统，均应完全密封完全密封，固定牢固，切，固定牢固，切勿漏气。勿漏气。4.4.水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下1 12 2cmcm保持直立位。保持直立位。5.5.引流管周围要用引流管周围要用油纱布条严密包盖油纱布条严密包盖。6.6
17、.水封瓶被打破或更换时，水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管必须钳夹引流管，以免造成张力性气，以免造成张力性气胸胸。7.7.引流管脱落，立即用手引流管脱落，立即用手捏闭捏闭伤口处皮肤。伤口处皮肤。8.引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引垂直降到引流瓶为宜。流瓶为宜。第20页/共30页拔管指征和方法拔管指征和方法指征：指征：无气体无气体液体液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时无呼吸困难无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口
18、漏气、渗血、气肿观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿第21页/共30页处理原则处理原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防预防感染感染开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 第
19、22页/共30页护理诊断P1 舒适的改变 与多发伤致疼痛有关P2 气体交换受伤 与肺损伤、胸廓运动受限有关P3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关P4 焦虑 与担心病情及愈合后有关P5 清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关P6 有引流低效的可能 与引流管受压扭曲脱有关第23页/共30页护理诊断P7 自理能力缺陷 与损伤和置管有关P8 潜在的并发症 电解质紊乱有关 P9 营养失调 与不能正常进食有关 P10 潜在的并发症 肺部感染 肺水肿P11 特殊药物应用 硝酸甘油、氨茶店第24页/共30页护理措施护理措施:1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、监
20、测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道建立静脉通道,双侧鼻导管双侧鼻导管3L/3L/分吸氧分吸氧.安安置心电监护置心电监护.2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱由于该患年老体弱,无力咳嗽无力咳嗽,协助叩背协助叩背,震动痰液以利排出震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。根据呼吸情况做好人工通气的准备。.为湿化气管痰液为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱地塞米松帮助排出遵医嘱地塞米松5mg+5mg+糜蛋白酶糜蛋白酶5mg+N.S5mg+N.Smlml氧气雾化，氧气雾化，
21、Bid.Bid.观察胸部呼吸情况观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变纵膈气肿的演变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及及时更换被服时更换被服,按摩背部按摩背部,骶尾部避免压疮骶尾部避免压疮.第25页/共30页.做好饮食护理做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪做好心理护理解除
22、患者焦虑紧张情绪.第26页/共30页护理问题护理问题（一）疼痛（一）疼痛与胸部组织损伤有关与胸部组织损伤有关 措施：绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，措施：绝对卧床，减少活动，防止骨折断端摩擦引起疼痛，咳咳嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。嗽时，双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动。外外露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。露肿胀部位可贴水凝胶冷敷贴，祛瘀止痛。（二）病人卧位不易保持（二）病人卧位不易保持与呼吸不畅时体位有关与呼吸不畅时体位有关措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，应抬高床头背部背部及腘窝处垫软枕，加
23、床栏，防止坠床，忌用热水袋及腘窝处垫软枕，加床栏，防止坠床，忌用热水袋避免避免烫伤。烫伤。（三）呼吸形态的改变（三）呼吸形态的改变与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限有与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受限有关关措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有措施：由于呼吸时牵动肋间肌的运动，使患者负痛而只有做表做表浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通浅的呼吸，增加频率来缓解，这样就会造成过度通气，气，氧气摄入不足应给予氧气摄入不足应给予l/l/分的氧气吸入。分的氧气吸入。第27页/共30页（四）潜在的骨折移位造成内脏损伤（四）潜在的骨折移位造成内脏损伤措施：告知患者绝对卧床的重要及活动的危害
24、性，教会其措施：告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上床上用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。肋骨骨折的处理原则肋骨骨折的处理原则 少数肋骨一处骨折少数肋骨一处骨折胶布固定法胶布固定法尼龙扣带或弹力绷带固定法尼龙扣带或弹力绷带固定法 多根多段骨折多根多段骨折加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消吸消失。失。床旁重力牵引固定法床旁重力牵引固定法胸壁牵引固定板固定法胸壁牵引固定板固定法呼吸机内固定法呼吸机内固定法第28页/共30页谢谢！谢谢！第29页/共30页感谢您的观看。第30页/共30页