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1、主要内容主要内容 病例简介病例简介臂丛相关解剖臂丛相关解剖臂丛神经损伤相关知识臂丛神经损伤相关知识康复护理康复护理第1页/共87页内容之一内容之一1病例简介病例简介第2页/共87页病例简介病例简介基本资料辅助检查专科检查康复治疗第3页/共87页基本资料基本资料u李小康 男 23 岁u诊断：左上肢绞榨伤术后：1、左臂从神经损伤；2、左尺骨近段陈旧性骨折（内固定术后）第4页/共87页基本资料基本资料u受伤：于2013-9-26日工作时被机器绞伤致左上肢疼痛、肿胀、流血、伴活动受限u入院：本次入院时间2014-3-22日（曾于2013-11月至2014-1月在我院行综合康复治疗）第5页/共87页辅助
2、检查辅助检查uX线：左尺骨近段骨折内固定术后，骨折线较模糊，对位对线好，内固定未见松动u血液检查：活化部分凝血酶原时间较正常值延长uB超、心电图：未见异常第6页/共87页辅助检查辅助检查u肌电图：左侧臂丛神经重度损伤：左侧正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经重度受损；肩胛上神经、胸前内神经部分-重度受损；左侧胸背神经轻度受损。第7页/共87页专科检查（入院时）专科检查（入院时）肢体外形 左上臂后侧、前臂掌背侧可见多处手术瘢痕；左上肢及肩胛带区肌肉萎缩明显，肩部呈“方肩”畸形，患肩比健侧高约5cm5cm；左手轻度肿胀，上肢皮屑较多。第8页/共87页专科检查（入院时）专科检查（入院时）关节活
3、关节活动度动度肩前肩前屈屈肩后伸肩后伸 肩外肩外展展肘屈肘屈肘伸肘伸前前臂臂旋旋前前主动主动2 200000505000000被动被动555550505555-2082085 5-3520352000关节活关节活动度动度前臂前臂旋后旋后腕屈腕屈腕伸腕伸各指各指MPMP各指各指IPIP主动主动0000000000被动被动909060602828不同程不同程度受限度受限正常正常第9页/共87页专科检查（入院时）专科检查（入院时）左肩耸立肌群肌力4级；前屈、外展肌力2-级；肩内收肌力3+级；余下肘、腕及手部肌力均为0级。肌力第10页/共87页专科检查（入院时）专科检查（入院时）感觉左肩峰至其下约5c
4、m之间浅感觉减退，触摸外侧皮肤时，左上肢麻木感明显肩峰下5cm至指尖感觉消失第11页/共87页专科检查（入院时）专科检查（入院时）ADLADL评分为87分，轻度依赖。其中使用刀叉、自备餐饮困难，洗脸、刷牙、洗澡等较慢第12页/共87页康复治疗康复治疗lPT：关节松动技术、SETlOT:感觉练习l理疗：中频、超声波、TENS、水疗l中医：针灸、艾条灸l临床：鼠神经生长因子肌注，促进神经功能修复第13页/共87页内容之二内容之二2臂丛相关解剖臂丛相关解剖第14页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖基本结构基本结构臂丛根臂丛根干、术干、术分支分支第15页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖臂丛基本结构第
5、16页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖神经根部分支肩胛背神经：属C5神经根分支，支配大小菱形肌及肩胛提肌胸长神经：属C57神经根分支，支配前锯肌临床意义：肩胛背神经麻痹与否是判断C5C5或上干根性损伤的重要标志。第17页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖神经干（上干）分支肩胛上神经：主要来自C5C5神经纤维，支配冈上、下肌锁骨下神经：主要来自C5C5神经纤维，支配锁骨下肌临床意义：冈上、下肌有无萎缩，是鉴别诊断臂丛上部根、干损伤的重要依据。第18页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖神经束分支外侧束：肌皮神经、正中神经外侧头、胸前外侧神经内侧束：尺神经、正中神经内侧头、胸前内侧神经、上臂、前臂
6、内侧皮神经后侧束：桡神经、腋神经、胸背神经、上、下肩胛下神经临床意义：胸大肌萎缩与否，是鉴别锁骨下臂丛神经有无损伤的重要依据。若该肌肉萎缩表示臂丛神经损伤平面在束以上，应在锁骨上方行探查手术，否则，应在臂丛下方探查。第19页/共87页臂丛相关解剖臂丛相关解剖第20页/共87页1臂丛解剖规律性臂丛解剖规律性C5C5腋神经腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6C6肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌肘屈曲肘屈曲C7C7桡神经桡神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8C8正中神经正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1T1尺神经尺神经手内肌手内肌外展、内收外展、内收伸指伸指 1第21页/共87页内容之三内容之三3臂
7、丛损伤相关知识臂丛损伤相关知识第22页/共87页臂丛神臂丛神经损伤经损伤臂丛损伤相关知识臂丛损伤相关知识分类病因临床表现概述治疗护理第23页/共87页臂丛损伤概述臂丛损伤概述 概述 是周围神经损伤的一个常见类型。受伤后患者上肢功能部分或完全丧失，易遗留终生残疾。第24页/共87页外伤特发性臂丛神经病胸廓出口综合征家族性臂丛神经病放射性臂丛损害病因其他肿瘤 臂丛损伤病因臂丛损伤病因第25页/共87页牵拉伤对撞伤切割伤或枪弹伤挤压伤产伤外伤 臂丛损伤病因臂丛损伤病因第26页/共87页ABDC臂丛损伤分类臂丛损伤分类神经根损伤神经干损伤神经束损伤主要5神经分支损伤临床表现第27页/共87页臂丛根性损
8、伤分类臂丛根性损伤分类臂丛神经损伤类型（最常用）上臂丛损伤下臂丛损伤全臂丛损伤C5-C6损伤，上干损伤C8-T1损伤，下干损伤C5-T1损伤，上、中、下干损伤第28页/共87页临床表现临床表现1、上臂丛神经损伤（1）肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。（2）上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常。第29页/共87页临床表现临床表现1、上臂丛神经损伤（3）检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。（4）另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。第30页/共87页临床表现临床表现2、下臂丛神经损伤（1
9、）检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。第31页/共87页临床表现临床表现2、下臂丛神经损伤（2）手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。（3）前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。第32页/共87页临床表现临床表现3、全臂丛神经损伤（1）全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。（2）由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。（3）上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。第33页
10、/共87页临床表现临床表现3、全臂丛神经损伤（4）上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。（5）在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。第34页/共87页Text上干损伤中干损伤下干损伤臂丛干性损伤分类臂丛干性损伤分类第35页/共87页临床表现临床表现1、臂丛上干损伤（1）腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹；（2）桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。第36页/共87页临床表现临床表现2、臂丛中干损伤 中干由C神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为周）伸肌群肌力有
11、影响外，无明显临床症状与体征。第37页/共87页临床表现临床表现3、臂丛下干损伤（1）当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。（2）其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。第38页/共87页临床表现临床表现（三）臂丛神经束损伤：臂丛神经外侧束损伤 臂丛神经内侧束损伤 臂丛神经后束损伤第39页/共87页臂丛损伤相关知识臂丛损伤相关知识臂丛主要5分支腋神经肌皮神经正中神经桡神经尺神经第40页/共87页腋神经腋神经1.肌支：支配三角肌和小圆肌2.皮支：分布于肩部和臂外侧上部皮肤3.
12、损伤后临床表现：臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。第41页/共87页肌皮神经肌皮神经1.肌支：支配三角肌、肱二头肌和肱肌2.皮支：分布于前臂外侧皮肤3.损伤后临床表现：屈肘无力，前臂外侧皮肤感觉减弱。第42页/共87页正中神经正中神经肌支及感觉分布第43页/共87页正中神经正中神经损伤后临床表现n低位损伤（腕部）低位损伤（腕部）拇指对掌功能障碍，拇指对掌功能障碍，手掌桡侧半及桡侧手掌桡侧半及桡侧3 3个半指（特别是示指指个半指（特别是示指指腹）感觉障碍。晚期大鱼际肌萎缩，形成腹）感觉障碍。晚期大鱼际肌萎缩，形成“猿手猿手”畸形。畸形。n高位损伤（肘上）高位损伤（肘上）上述表现前臂旋上述表现前
13、臂旋前前+拇、示、中指屈曲功能障碍（指浅屈肌、拇、示、中指屈曲功能障碍（指浅屈肌、拇长屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹）。拇长屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹）。第44页/共87页正中神经正中神经“猿手”畸形第45页/共87页桡神经桡神经肌支及感觉分布第46页/共87页桡神经桡神经典型的“垂腕”畸形，伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，手背桡侧及桡侧2 2个半手指背面（手背虎口处）皮肤麻木骨间背侧神经损伤，则仅有伸拇、伸指障碍损伤后临床表现第47页/共87页尺神经尺神经尺神经肌支及感觉分布图第48页/共87页尺神经尺神经损伤后临床表现l1.1.腕部损伤手内肌瘫痪致“爪形手”畸形，手指内收、外展功能障碍（夹纸试验阳
14、性），FromentFroment征，手尺侧半及尺侧一个半手指感觉障碍。l肘上损伤上述表现环、小指末节屈曲障碍（指深屈肌）第49页/共87页臂丛损伤相关知识臂丛损伤相关知识治疗保守治疗手术治疗第50页/共87页治疗病情3个月，（神经根节后）病情在36个月（产瘫）体征、症状进行性好转 保守治疗方法第51页/共87页治疗神经营养药物：鼠神经生长因子、甲钴胺粉剂、VB6、B1、B12、地巴唑、弥可保、神经机电刺激仪肢体主动、被动功能训练 保守治疗方法第52页/共87页治疗开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效 手术治疗指征第53页/共87页治疗神经松解神经缝合修复神经移植修复神经转位修复 手术
15、治疗方法第54页/共87页康复护理 臂丛损伤康复护理臂丛损伤康复护理心理安全体位皮肤疼痛肿胀功能锻炼用药宣教第55页/共87页 心理护理心理护理l心理支持l减轻心理压力l耐心解释l缓解焦虑、增强康复信心第56页/共87页避免烫伤、冻伤；避免烫伤、冻伤；避免碰伤、锐器损伤；避免碰伤、锐器损伤；避免患肢下垂，引起肩关节脱位避免患肢下垂，引起肩关节脱位安全宣教安全宣教第57页/共87页卧位卧位站位站位 使用肩部吊带或三角巾悬吊，抬高患肢，防止肩关节脱位和畸形的发生,也为术后恢复打下良好的基础。避免患侧卧位，以免影响血运，平卧时注意抬高患肢，健侧卧位时应在患肢下垫枕，防止肩关节脱位体位护理体位护理第5
16、8页/共87页皮肤护理皮肤护理u避免皮肤长期干燥，局部可涂润肤霜避免皮肤长期干燥，局部可涂润肤霜u注意患肢保暖，常用温水擦洗患肢注意患肢保暖，常用温水擦洗患肢,恢复皮肤温度恢复皮肤温度u避免烫伤、冻伤及意外损伤避免烫伤、冻伤及意外损伤u避免日常活动过度引起区域性炎性反应避免日常活动过度引起区域性炎性反应第59页/共87页注意力转移、注意力转移、意念分离等方意念分离等方法法,药物、理疗、药物、理疗、局部冰敷局部冰敷抬高患肢、肌抬高患肢、肌肉静力收缩肉静力收缩压力用品、中压力用品、中药外敷、温水药外敷、温水侵泡、向心性侵泡、向心性按摩按摩疼痛、肿胀疼痛、肿胀护理护理疼痛、肿胀护理疼痛、肿胀护理第6
17、0页/共87页用药宣教用药宣教告知营养神经药物目的、不良反应及使用方法告知营养神经药物目的、不良反应及使用方法遵医嘱服药，向其宣教坚持服药的重要性遵医嘱服药，向其宣教坚持服药的重要性第61页/共87页功能锻炼功能锻炼首先护士要掌握患者臂丛神经损伤的部位、首先护士要掌握患者臂丛神经损伤的部位、性质及功能障碍，在治疗师及医生指导下，性质及功能障碍，在治疗师及医生指导下，正确的指导患者进行康复锻炼正确的指导患者进行康复锻炼早期锻炼、安全锻炼、先主动，后被动、逐早期锻炼、安全锻炼、先主动，后被动、逐步到抗阻锻炼、量由少到多，时间由短到长，步到抗阻锻炼、量由少到多，时间由短到长，循序渐进循序渐进原则第6
18、2页/共87页内容之四内容之四4 康复护理康复护理第63页/共87页康复护理康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估第64页/共87页康复护理评估康复护理评估一般资料 评估专科评估心理社会评估对疾病预后担忧明显。第65页/共87页康复护理康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估第66页/共87页康复目标康复目标p近期目标：（1）充分利用右上肢代偿，提高ADL能力；（2）通过训练，减少双侧肩部高度差；（3）消除左手肿胀；（4）维持原有关节活动度及残存肌力。p远期目标：（1）左上肢关节活动度扩大，残存肌力增强；（2）尽可能恢复左上肢功能，回归
19、家庭和社会。第67页/共87页康复护理康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估第68页/共87页康复护理措施康复护理措施心理护理安全、饮食宣教体位护理皮肤护理肿胀护理康复延伸指导第69页/共87页康复护理康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估第70页/共87页心理护理心理护理1.1.对患者及家属予以心理支持，耐心倾听，同情理解患者担对患者及家属予以心理支持，耐心倾听，同情理解患者担忧；忧；2.2.向患者及家属讲解疾病康复相关知识，让其对该疾病有一向患者及家属讲解疾病康复相关知识，让其对该疾病有一定的正确认识；定的正确认识；3 3、借用成
20、功的类似病例鼓励患者，增强康复信心；借用成功的类似病例鼓励患者，增强康复信心；4 4、经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励。有针对性的进行疏导、安慰、鼓励。第71页/共87页安全、饮食宣教安全、饮食宣教避免烫伤、冻伤及锐器损伤避免继发性骨折防跌倒、摔伤安全宣教饮食宣教避免辛辣刺激性食物，高热量、高蛋白、高钙饮食，如：鱼类、豆类、高钙牛奶、骨头汤等。第72页/共87页肿胀护理肿胀护理抬高患肢、肌肉静力收缩抬高患肢、肌肉静力收缩穿戴左上肢压力套及左手压力手套穿戴左上肢压力套及左手压力手套中药泡手、温水
21、泡手、向心性按摩中药泡手、温水泡手、向心性按摩病房病房TDP照射，每日一次照射，每日一次第73页/共87页皮肤护理皮肤护理p注意皮肤卫生，勤洗澡、勤换衣物注意皮肤卫生，勤洗澡、勤换衣物p使用刺激性较小的润肤霜，保持皮肤湿润使用刺激性较小的润肤霜，保持皮肤湿润p 患者左上肢血运差，注意患肢保患者左上肢血运差，注意患肢保暖第74页/共87页康复延伸指导康复延伸指导 关节活动度关节活动度 1 1、平卧位，利用健手行左肩、肘关节被动自我牵伸；坐位行左腕屈伸、桡尺偏练习，左手各指被动屈伸练习2 2、利用弹力绷带包扎，被动屈曲左手各指，每日三次，每次2323分钟第75页/共87页康复延伸指导康复延伸指导
22、感觉 左肩峰至其下约5cm5cm之间外侧皮肤：棉球棉质布类粗糙毛巾左上肢其他部位，用健手轻轻摩擦或拍打感觉减退或消失的皮肤第76页/共87页康复延伸指导康复延伸指导瘢痕按摩 指导患者或家属协助行瘢痕按摩，每日35次，每次510分钟，避免皮肤破损，减轻瘢痕与软组织粘连。第77页/共87页第78页/共87页康复延伸指导康复延伸指导ADLADL 包括单手洗脸、刷牙、洗澡、穿衣裤、如厕等刷牙第79页/共87页康复护理康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估第80页/共87页效果评价效果评价u肢体形态：左右肩部高度相差约3cmu肿胀：左手肿胀基本消退u关节活动度：左肩关节可主
23、动前屈、后伸、外展一定角度u肌力：左上臂外展、内收肌力增强 u感觉：触摸左肩部外侧皮肤，左上肢麻木感减轻第81页/共87页效果评价效果评价u皮肤干燥问题：皮屑较入院时减少uADL：可独立完成洗脸、刷牙、如厕、穿衣裤、叠被子等基本活动，评分由87分增至 90 分。u灵活性：左肩关节主动活动灵活性提高，左肘、腕及左手各指关节被动活动灵活性提高第82页/共87页康复护理康复护理下一步需继续解决的问题第83页/共87页下一步需解决的问题下一步需解决的问题1、增强右上肢功能2、矫正左肩形态3、关节活动度（维持、扩大）4、增强左上肢残存肌力5、进一步感觉练习6、皮肤护理第84页/共87页小结小结l掌握臂丛神经相关解剖掌握臂丛神经相关解剖l掌握臂丛神经损伤临床表现掌握臂丛神经损伤临床表现l掌握臂丛神经损伤患者的康复护理方法掌握臂丛神经损伤患者的康复护理方法l熟悉臂丛损伤病因、分类及治疗方法熟悉臂丛损伤病因、分类及治疗方法第85页/共87页第86页/共87页感谢您的观看！第87页/共87页